LA PRESENTE DOMANDA DOVRA ESSERE REDATTA SU CARTA INTESTATA ALL ASSESSORE AI GRANDI EVENTI Dario BIANCHI PROVINCIA DI COMO Via Borgovico 148 22100 COMO Oggetto: Richiesta contributo su fondi provinciali a sostegno di manifestazioni e grandi eventi. Il /la sottoscritto/a (cognome e nome) legale rappresentante dell Ente/Associazione con sede a.in via.. codice fiscale o partita Iva n.. C H I E D E La concessione di un contributo per l anno.. per la realizzazione del seguente progetto (titolo).. secondo le modalità previste dagli artt. 5-6-7-8 del Regolamento Provinciale per la concessione dei contributi approvato dal Consiglio Provinciale con provvedimento n. 90 del 6.12.2006. DICHIARA Sotto la propria responsabilità che: l Ente/Associazione non persegue scopi di lucro; l Ente/Associazione sosterrà parzialmente, con risorse proprie, con finanziamenti e/o sponsorizzazioni provenienti da terzi, il progetto per il quale viene richiesto il contributo..lì,.. In fede IL LEGALE RAPPRESENTANTE Allega: A) SCHEDA PROGETTO (all.1) B) SCHEDA SOGGETTO (all.2) C) SCHEDA BILANCIO PREVENTIVO (all.3) D) COPIA ATTO COSTITUTIVO E STATUTO Enti pubblici esclusi (se sono già stati trasmessi negli ultimi due anni e non hanno subito modifiche, è possibile dichiarare che sono stati già inoltrati e non hanno subito variazioni ) (all.4) E) copia ultimo bilancio approvato (all. 5)
SCHEDA PROGETTO A. TITOLO DEL PROGETTO/MANIFESTAZIONE B. OBIETTIVO C. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PROGETTO (minimo venti righe) (è possibile allegare anche una relazione dettagliata) ALL. 1
Convegno D. TIPOLOGIA DELL INIZIATIVA (indicare l iniziativa principale prevista nel progetto) Ricerca/Indagine conoscitiva Corso, attività di formazione/aggiornamento/seminario Mostra Manifestazione/Rassegna (specificare: cinema, teatro, musica, altro) Spettacolo (specificare: cinema, teatro, musica, altro) Altra tipologia a supporto del progetto Pubblicazione/atti/catalogo Supporti multimediali Produzione audiovisiva Altro (specificare) E. PUBBLICO/UTENZA A CUI SI RIVOLGE L INIZIATIVA Indifferenziata Operatori del settore Insegnanti Studenti Altri (specificare) Comunale Provinciale Regionale Nazionale Internazionale Provenienza presunta del pubblico Stima del numero di utenti N. Fruizione gratuita [Sì] [No] [Mista] F. SONO PREVISTE INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE [Sì] Se sì indicare quali [No] Conferenza stampa Pubblicità e promozione Realizzazione di un sito internet dedicato Utilizzo promozionale di siti internet Altro (specificare) ALL. 1
G. DATA/TEMPI DI REALIZZAZIONE Inizio (data) Termine (data) Nota: L iniziativa dovrà esser realizzata entro 18 mesi dalla data di concessione del contributo H. SEDE DELL INIZIATIVA (Denominazione) Indirizzo C.A.P. Comune Provincia (in caso di più sedi, specificare quelle coinvolte) I. IL PROGETTO HA CARATTERE RICORRENTE [Sì] [No] L. RICHIESTE DI CONTRIBUTO INOLTRATE AD ALTRI ENTI PUBBLICI O ALTRI SETTORI DI QUESTA PROVINCIA [Sì] [No] (se sì specificare quali) ALL. 1
SCHEDA SOGGETTO DATI ANAGRAFICI Denominazione del richiedente Partita I.V.A Codice fiscale Anno di fondazione Sede legale Indirizzo (via,piazza e n. civico) Comune (compreso C.A.P.) Telefono Fax E-mail Sito Internet Recapito (se diverso dalla sede legale) Indirizzo (via,piazza e n. civico) Comune (compreso C.A.P.) Presso (Nome e Cognome) Telefono Fax E-mail Legale rappresentante /Referente/Persona da contattare Nome e Cognome Telefono Fax E-mail MODALITA DI RISCOSSIONE DELL EVENTUALE CONTRIBUTO 1. Conto corrente bancario n.. 2. Intestato a. 3. Banca.... 4. Agenzia. 5. Cod. IBAN. Il conto corrente deve essere intestato al soggetto giuridico richiedente il contributo. Altro ALL. 2
BILANCIO PREVENTIVO USCITE VOCI DI SPESA Consulenti, ricercatori, eventuale personale tecnico Pubblicità e promozione Organizzazione e segreteria Affitto locali per l iniziativa Allestimento Assicurazioni/trasporti Personale di custodia Cachet, compensi Ospitalità Stampa e pubblicazioni cataloghi o ricerche Altre (specificare) IMPORTO TOTALE ENTRATE Risorse proprie Contributo Stato Contributo Regione Contributo Comune Sponsor Privati Previsione vendita biglietti Altre (specificare) IMPORTO FINANZIAMENTO TOTALE Contributo richiesto.. In fede Il legale rappresentante timbro e firma In caso di eventuale assegnazione del contributo si precisa che la liquidazione avverrà dietro presentazione di copia delle note di spesa, di cui non oltre il 30% corrispondente a spese figurative. ALL. 3