R E V I S I O N E DOMANDA DI RIMBORSO

Data domanda CASSA PER L ASSISTENZA SANITARIA PER IL PERSONALE DEL GRUPPO INTESA Via Cechov 50/5 20151 MILANO INDIRIZZO SITO INTERNET: www.cassasanitariaintesa.it Data di pervenuto Matricola Socio R E V I S I O N E DOMANDA DI RIMBORSO COMPILARE UN MODULO PER OGNI ASSISTITO (Riservato CASSA) Nome Società Recapito Telefonico abitazione Il sottoscritto Sig. Via C.a.p. Città Prov. ( ) Dip. Uff. / Dip. Tel. Pensionato SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Per spese sanitarie di: (barrare il riquadro della spesa sostenuta e compilare l ultima pagina) Esami diagnostici Cure dentarie Terapie Visite specialistiche Ticket Altre Ricovero / Day Hospital Ricovero Assistenza Mista chiede a codesta Cassa il rimborso, nei limiti della normativa vigente, delle spese sostenute per prestazioni sanitarie occorse a: se stesso familiare Euro : come retro dettagliato. Domanda di Rimborso del di liquidata per il Si richiede la revisione della Domanda di Rimborso in oggetto per i seguenti motivi: Allegare lettera di liquidazione con gli originali e copie delle fatture

CURE DENTARIE GRAFICO RIPORTANTE LA SITUAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DA COMPILARSI, SEMPRE DA PARTE DEL DENTISTA, PRIMA DELL INIZIO DI QUALSIASI CURA / PRESTAZIONE. 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 LEGENDA PER COMPILAZIONE GRAFICO INIZIALE: E =ELEMENTO MANCANTE C =CORONE / ELEMENTO DI PONTE I =IMPIANTO Qualora la situazione dentaria non fosse interessata dalla predetta simbologia, l odontoiatra dovrà apporre sul grafico la dicitura NULLA DA SEGNALARE COD. PRESTAZIONI E LIMITI TEMPORALI n.prest. dente/quadr. IMP. UNITARIO IMP. TOTALE DIAGNOSTICA 40000 VISITA SPECIALISTICA con compilazione modulistica CASSA 1000012 VISITA DI CONTROLLO E IGIENE ORALE ED ABLAZIONE DEL TARTARO (una prestazione all anno in alternativa a Visita specialistica con compilazione modulistica Cassa ed Ablazione del Tartaro ) ESAMI RADIOLOGICI E STRUMENTALI 40010 ESAME KINESIOGRAFICO (uno all anno) 40011 RX ENDORALE (non legata a cure endodontiche 1 lastrina per 2 elementi contigui) 40012 RX ENDORALE per entrambe le arcate dentarie complete 40013 RX PANORAMICA 40014 RX TELERADIOGRAFIA STANDARD 40015 RX EMIMANDIBOLA 40016 RX OCCLUSALE DEL PALATO CHIRURGIA PARODONTOLOGIA 40020 ESTRAZIONE SEMPLICE DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) 40021 ESTRAZIONE COMPLICATA DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) ESTRAZIONE TERZO MOLARE IN DISODONTIASI O IN INCLUSIONE OSSEA PARZIALE 40022 C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) - comprovata da rx endorale di inizio cura ESTRAZIONE DENTE IN INCLUSIONE OSSEA TOTALE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento 40023 cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) - comprovata da rx endorale di inizio cura 40024 PICCOLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ORALE (incisione ascesso, piccole sequestrotomie, trattamenti di necrosi circoscritte, scappucciamento osteo-mucoso) 40025 APICECTOMIA terapia canalare a parte - comprovata da rx endorale di inizio e fine cura 40026 FRENULOTOMIA 40027 FRENULECTOMIA 40028 RIZOTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura 40029 RIZECTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura 40030 INTERVENTO ASPORTAZIONE CISTI MASCELLARE - comprovata da rx endorale di inizio e fine cura 40031 INTERVENTO CHIRURGICO PER ASPORTAZIONI VARIE (cisti mucose, piccole neoformazioni guancia / palato) 40032 INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO PER ARCATA (livellazione creste alveolari, eliminazione sinechie mucose, tori palatini/mandibolari, osteomi) - comprensivo di medicazione e rimozione punti sutura 40033 MEDICAZIONE CHIRURGICA (trattamento alveolite) - max 4 sedute 40034 ASPORTAZIONE EPULIDE CON RESEZIONE BORDO GENGIVALE 40035 ASPORTAZIONE EPULIDE SENZA RESEZIONE BORDO GENGIVALE 40036 CEMENTAZIONE PER ELEMENTO (successiva alla prima cementazione) 40037 RICOSTRUZIONE O PLASTICA FORNICE PER EMIARCATA 40038 SPLINTAGGIO DENTALE CON RESINA PER DENTE (ogni 2 anni) 40039 SPLINTAGGIO DENTALE TIPO MARYLAND PER DENTE (ogni 2 anni) 40040 CURETTAGE-GENGIVECTOMIA PER DENTE - fino a sei denti interessati per arcata (1 cura all anno in alternativa al cod. 40041) 40041 CURETTAGE-GENGIVECTOMIA - oltre sei denti interessati per arcata (1 cura all anno in alternativa al cod. 40040) 40042 INTERVENTO A LEMBO MUCO GENGIVALE (Widman) - per dente 40043 ALLUNGAMENTO CORONA - comprovata da rx endorale di inizio cura 40044 INNESTO GENGIVALE LIBERO O LEMBO DI ROTAZIONE PER CORREZIONE DIFETTI MUCO GENGIVALI comprese medicazione e rimozione punti sutura 40045 INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO UNICO - compreso intervento e comprovato da rx alla fine dell intervento 40046 INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO MULTIPLO - compreso intervento e comprovato da rx alla fine dell intervento RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE DESTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo, 40047 posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale omnicomprensivo e unico per ogni pavimento seno mascellare RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE SINISTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo, 40050 posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale omnicomprensivo e unico per ogni pavimento seno mascellare 40048 ABLAZIONE DEL TARTARO (1 prestazione all anno contestualmente alla Visita specialistica con compilazione modulistica Cassa - cod.40000 - in alternativa al cod. 1000012) CONSERVATIVA 40070 INCAPPUCCIAMENTO POLPA 40071 PULPOTOMIA OTTURAZIONE O RICOSTRUZIONE CORONALE - a prescindere dal materiale e dalla tecnica utilizzata - 40072 comprensiva di eventuali medicazioni (rimborsabile per lo stesso elemento non prima di 12 mesi dalla precedente prestazione) 40073 TERAPIA MONOCANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 40074 TERAPIA BICANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 40075 TERAPIA TRICANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 40076 RITRATTAMENTO MONOCANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 40077 RITRATTAMENTO BICANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 40078 RITRATTAMENTO TRICANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 40079 SIGILLATURA SOLCO per dente (fino a 12 anni di età e non ripetibile prima di tre anni)

CURE DENTARIE COD. PRESTAZIONI E LIMITI TEMPORALI n.prest dente/quadr. IMP. UNITARIO IMP TOTALE PROTESI MOBILE 41000 PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE (ogni 3 anni) 41001 PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE (ogni 3 anni) 41002 PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE POST CHIRURGICA (una tantum) 41003 PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE POST CHIRURGICA (una tantum) 41004 PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI OLTRE 8 ELEMENTI (ogni 3 anni) 41005 PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI FINO A 8 ELEMENTI (ogni 3 anni) 41006 AGGIUNTA GANCIO FILO SU PROTESI ESISTENTE 41007 AGGIUNTA GANCIO FUSO SU PROTESI ESISTENTE 41008 AGGIUNTA DENTE SU PROTESI 41009 SCHELETRATO CON GANCI FINO A 6 ELEMENTI (ogni 3 anni) 41010 SCHELETRATO CON GANCI OLTRE 6 ELEMENTI (ogni 3 anni) 41011 ATTACCO DI PRECISIONE (AMMORTIZZATORI BOTTONI PER PROTESI) - patrice/matrice 41012 RIPARAZIONE PROTESI MOBILE 41013 RIPARAZIONE PROTESI MOBILE SCHELETRATA 41014 RIBASATURA DIRETTA (1 all anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni) 41015 RIBASATURA INDIRETTA (1 all anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni) PROTESI FISSA 41050 CORONA ORO/LEGA RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 41051 CORONA CERAMICA O ORO/CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 41052 MARYLAND BRIDGE STRUTTURA (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di elemento di sostegno potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 41053 MARYLAND BRIDGE SPLINT PER ELEMENTO SOSTITUITO (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di elemento di sostegno potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 41054 CORONA STAMPATA O FUSA IN LEGA PALLADIO/ORO (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 41055 RICHMOND ORO RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 41056 RICHMOND ORO CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 41057 PERNO MONCONE LEGA AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della stessa cura l importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell importo dell otturazione 41058 PERNO MONCONE LEGA NON AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della stessa cura l importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell importo dell otturazione 41059 INTARSIO IN LEGA AUREA INLAY (ogni 5 anni) 41060 INTARSIO IN LEGA AUREA O CERAMICA VETROSA ONLAY (ogni 5 anni) 41061 CORONA PROVVISORIA IN RESINA 41062 FACCETTA IN RESINA - RIPARAZIONE PROTESI IMPLANTOLOGIA 41100 IMPIANTO ENDOSSEO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo interventoposizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica) - devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento per l erogazione di un nuovo impianto sullo stesso dente comprovato da rx panoramica di fine cura 41101 IMPIANTO ENDOSSEO COMPLETO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo intervento-posizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica e di corona provvisoria e definitiva) - devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento per l erogazione di un nuovo impianto sullo stesso dente comprovato da rx panoramica di fine cura 41102 MEMBRANA G.B.R. SITO SINGOLO - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato comprensiva di interventi e comprovata da rx 41103 MEMBRANA G.B.R. SITI MULTIPLI - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato - comprensiva di interventi e comprovata da rx ORTOGNATODONZIA 2180 STUDIO CASO ORTODONTICO allegare tracciato cefalometrico o dichiarazione sostitutiva del dentista 2181-2200 APPARECCHIO ORTODONTICO FISSO O MOBILE allegare tracciato cefalometrico o dichiarazione sostitutiva del dentista Una volta nella vita 40049 BYTE (placca di svincolo) allegare relazione del medico dentista o esame kinesiografico Una volta nella vita TOTALE PRESTAZIONI GRAFICO DA COMPILARSI, DA PARTE DEL DENTISTA, ALLA FINE DELLE CURE 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 LA CASSA SI RISERVA DI EFFETTUARE CONTROLLI QUANTITATIVI SULLE CURE PRESTATE, AVVALENDOSI ANCHE DI SANITARI DI PROPRIA FIDUCIA. QUALORA EMERGANO IRREGOLARITA, LA CASSA SI RISERVA DI AGIRE A NORMA DI LEGGE, STATUTO E REGOLAMENTO PRESSO LE SEDI COMPETENTI. Data inizio cure.. Data fine cure. Il sottoscritto dichiara che le prestazioni esposte corrispondono effettivamente a quelle eseguite. DATA, TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO DATA E FIRMA DELL ASSISTITO da apporre tassativamente a fine cura

DETTAGLIO SPESE SANITARIE MODALITA DI PRESENTAZIONE Evento con Ricovero / Day Hospital sia in strutture pubbliche che non (incluse le spese pre e post evento di cui ai punti A, B e C del Regolamento): originale delle fatture e copia cartella clinica rilasciata dall'ospedale e/o Casa di cura. Nei casi previsti al punto F del Regolamento delle Prestazioni Ricovero in Istituto di cura a totale carico dell Assistenza Sanitaria Nazionale:allegare copia della cartella clinica o, in alternativa, l originale della scheda di dimissione recante oltre alla diagnosi di ricovero anche il timbro dell ente pubblico. In assenza della documentazione richiesta non sarà possibile procedere alla liquidazione della domanda di rimborso. Per i medicinali pre e post ricovero allegare fotocopia prescrizione medica, fustelle in originale e scontrino fiscale. EURO Interventi ambulatoriali: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione dell intervento. Cure dentarie (inclusa visita di controllo e igiene orale): originale delle fatture o ricevuta fiscale emessa per le prestazioni riportate sul Prospetto Cure Dentarie, debitamente compilato e firmato. Apparecchi ortodontici: il rimborso è effettuato anche con originali di fatture di acconto. I rimborsi inferiori ad 50 non saranno liquidati. Visite specialistiche: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione della specializzazione del medico e del tipo di visita effettuata. Sedute psicoterapiche: originale della fattura o ricevuta fiscale rilasciata da psichiatra, neuropsichiatra, medico psicoterapeuta o psicologo iscritto all albo, con indicazione del numero delle sedute effettuate. Accertamenti diagnostici: originale della fattura e copia prescrizione medica con indicazione della patologia presunta e/o diagnosticata. Analisi di laboratorio: originale della fattura con relativa prescrizione medica. Terapie e Cure Omeopatiche (considerando come tali le visite mediche e gli accertamenti ambulatoriali esclusi i medicinali): copia prescrizione medica ed originale fattura indicante: - tipo delle prestazioni effettuate; - qualifica di chi esegue le prestazioni Per i vaccini allegare, oltre alla prescrizione del medico e alla fattura, le fustelle in originale e lo scontrino fiscale. Protesi - Presidi ortopedici - Protesi acustiche - Protesi oculari: originale della fattura di acquisto o scontrino fiscale parlante e prescrizione del medico. Occhiali - Lenti a Contatto: originale della fattura o ricevuta fiscale o scontrino fiscale parlante ed attestazione delle diottrie. Ticket: originale del documento di spesa. Medicinali: esclusivamente quelli reperibili all estero con fustelli in originale completi di codice a barre, nonché prescrizione medica. Parto a domicilio: originale della fattura o ricevuta inerente l evento. Garanzie aggiuntive (in caso di prestazioni previste ai punti A, B, C, D ed F del Regolamento): originale della documentazione di spesa. Totale. (da riportare sulla prima pagina) - L'assistito è tenuto ad osservare scrupolosamente le norme in vigore previste dallo Statuto e dal Regolamento. - Per poter chiedere il rimborso è necessario che la documentazione di spesa singola o raggruppata raggiunga l importo minimo di 100. In caso contrario le richieste di rimborso devono essere presentate dall 1.1 al 31.3 dell anno successivo alla data di emissione della fattura. - La documentazione a corredo della domanda di rimborso (da produrre in originale con relativa copia cfr. Art. 17 Norme Operative) deve pervenire alla Cassa, a pena di decadenza, entro 3 mesi dalla fine dell anno solare di emissione della fattura (termine quindi 31/3 dell anno solare successivo alla data della fattura). All. n..i documenti devono essere allegati all'interno con punti metallici. Con riferimento al D. Lgs. 196 del 30/6/2003 confermo con la presente autorizzazione al trattamento dei dati sensibili di cui alla presente domanda di rimborso, giusto come previsto dalla Vostra informativa e relativa nostra clausola di consenso. Data e firma del Socio Mod. RDDR 07/2007

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI RIMBORSO FRONTESPIZIO Data Domanda: data in cui il socio inoltra il modulo Numero e data di pervenuto : riservate alla Cassa Per spese sanitarie di: barrare la casella corrispondente alla tipologia di prestazioni per cui si chiede il rimborso Matricola socio: numero della propria matricola Nome società: nome della propria società Nella casella a fianco inserire il nominativo del socio richiedente: se pensionato necessita indirizzo e numero telefonico, se dipendente il riferimento dell ufficio dove lavora e il relativo numero telefonico. La casella se stesso deve essere barrata se le fatture allegate riguardano il socio. La casella familiare deve essere barrata e compilato il campo relativo al nome se le fatture allegate riguardano uno dei familiari ai quali è stata estesa la copertura sanitaria. PARTE INTERNA La parte interna della domanda deve essere compilata solo nel caso in cui il rimborso sia relativo a cure dentarie. In particolare: il grafico iniziale rappresenta la situazione del paziente anteriormente all avvio delle cure di cui alla presente domanda e deve essere sempre compilato dal dentista, anche per le successive domande di rimborso, esclusivamente per gli elementi mancanti, le corone e gli impianti endossei, utilizzando i seguenti simboli: E elemento mancante C corona o elemento di ponte I impianto Qualora la situazione dentaria non fosse interessata alla predetta simbologia, l odontoiatra dovrà apporre sul grafico la dicitura nulla da segnalare. Analogamente il grafico finale, da compilarsi sempre dal dentista alla fine delle cure, rappresenterà la situazione del paziente dopo l effettuazione dei lavori di cui alla presente domanda, comprendendo quindi le prestazioni effettuate durante la cura in questione di cui alla predetta simbologia. Le colonne numero prestazioni, dente quadrante, importo unitario ed importo totale devono essere sempre compilate. In caso contrario si procederà alla restituzione della domanda di rimborso per la compilazione del caso. Per quanto concerne le cure di implantologia, le relative spese possono essere presentate quando l impianto endosseo risulta completato o con la protesi mobile o con la corona definitiva, oppure anche se le corone definitive sono posizionate successivamente, allegando la radiografia panoramica di fine cure. In difetto, non si potrà procedere alla liquidazione delle spese sostenute. Devono inoltre essere compilati i campi: data inizio e fine cure timbro e firma del medico data e firma dell assistito In caso di discordanza tra le prestazioni eventualmente descritte sulla fattura e quelle evidenziate nella compilazione dell interno della domanda di rimborso, verrà tenuto valido quanto indicato sul documento fiscale, senza possibilità di rettifiche o integrazioni. ULTIMA PARTE DETTAGLIO SPESE SANITARIE Modalità di presentazione: in queste caselle devono essere riportati gli importi per i quali viene chiesto il rimborso in base alla tipologia delle prestazioni effettuate (visite, cure dentarie, accertamenti diagnostici, ecc). In calce alla domanda il socio deve apporre la propria firma. DOCUMENTI DA ALLEGARE Devono essere allegati l originale ed una fotocopia di tutta la documentazione di spesa. Si rammenta l opportunità di tenere per sé una copia della domanda e dei relativi allegati. INOLTRO DELLA DOCUMENTAZIONE Le domande di rimborso, corredate dell opportuna documentazione, devono essere inviate a: Ufficio Rimborsi Cassa per l Assistenza Sanitaria per il Personale del Gruppo Intesa Via Cechov 50/5 20151 Milano (MI) Anche a mezzo del Corriere interno.