DOMANDA DI ISCRIZIONE Parte riservata alla segreteria Reg. Iscriz. Domanda n. del Anno scolastico 2015/2016 Scuola dell Infanzia Richiesta Anticipo (per i nati entro il 30 aprile 2013) Al Dirigente Scolastico della Scuola dell Infanzia Paritaria Anna Maria Lapini CASSINO _I _ sottoscritto dell alunno CHIEDE per l A.S. 2015/2016 l iscrizione dell stess alla Scuola dell Infanzia sez. Si impegna ad osservare il contratto formativo della scuola per quanto di propria competenza e a comunicare tempestivamente a questa Direzione l eventuale intenzione di cambiare scuola o ritirare l iscrizione. E altresì consapevole che non è ammessa la contemporanea iscrizione a scuole statali e/o private Si ricorda che la potestà genitoriale è esercitata da entrambi i genitori come ricordato dalla seguente nota. La previsione normativa contenuta nell art. 155 c. c., novellato dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54 stabilisce che: La potestà genitoriale è esercitata da entrambi i genitori. Le decisioni di maggiore interesse per i figli relative all istruzione, all educazione e alla salute sono assunte di comune accordo tenendo conto delle capacità, dell inclinazione naturale e delle aspirazioni dei figli. In caso di disaccordo la decisione è rimessa al giudice. Limitatamente alle decisioni su questioni di ordinaria amministrazione, il giudice può stabilire che i genitori esercitino la potestà separatamente. Cfr anche la nota del Dipartimento dell istruzione prot. 1818 del 4 dicembre 2008. Qualora i genitori fossero separati occorre dichiarare l accettazione da parte di entrambi i genitori firma (madre) firma (padre) 1
A tal fine dichiara in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazione mendaci ai sensi e agli effetti dell Art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445 1. DATI RELATIVI AL DICHIARANTE di essere nato a (prov.) il e di essere residente a (prov.) in Via n CAP di essere dell alunn Recapiti telefonici: Abitazione Cell. Padre Cell. Madre Ufficio E-mail 2.DATI RELATIVI AL CONIUGE ( per la predisposizione delle liste elettorali) Cognome Nome nato a (prov.) il e residente a (prov.) in Via n CAP di essere dell alunn Recapiti telefonici: Abitazione Cell. Padre Cell. Madre Ufficio E-mail 3.DATI RELATIVI ALL ALUNNO L alunno (Cod.Fiscale) È nat a il È cittadino italiano altro (indicare nazionalità) ( Se straniero giunto in Italia nell anno ) Risiede a (prov.) Via n CAP con entrambi i genitori unico genitore affidatario tutore o altro E stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie SI NO 4.DATI RELATIVI AL NUCLEO FAMILIARE La propria famiglia oltre all alunn è composta da: 1. 2. 2
3. 4. 5. Firma di autocertificazione (Leggi: 15/98-127/97-131/98) da apporre al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola _l_ sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.lgs 30/06/03 n 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali artt.20,21,95). Firma 5.ALTRE DICHIARAZIONI _l_ sottoscritt_, genitore dell alunn nat a il iscritto alla sezione per l anno scolastico 2015/2016 dichiara di aver ricevuto in data odierna l informativa prevista dal D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali attraverso consegna del relativo documento comprensivo degli allegati (artt. 7,24,73 del D.Lgs. 196/03). - di non aver presentato domanda di iscrizione ad altra scuola statale o privata presente sul territorio nazionale Firma 3
Allegato A Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2015/2016 _l sottoscritt_ Preso atto che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2); Consapevole che la scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso nei casi in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica; CHIEDE che _l_ figli SI AVVALGA dell insegnamento della religione cattolica che _l_ figli NON SI AVVALGA dell insegnamento della religione cattolica ( la scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa ) Firma del genitore o di chi esercita la patria potestà Allegato A 1 Modulo integrativo per le scelte degli alunni che NON si avvalgono dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2015/2016 _l_ sottoscritt_ Consapevole che la scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso nei casi in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, in alternativa all insegnamento della religione cattolica, chiede per _l_ propri_ figli_ la seguente opzione: ( la scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa ) libera attività di studio e/o di ricerca con la sorveglianza o assistenza del personale docente ingresso posticipato o uscita anticipata alla/dalla scuola (qualora le condizioni lo permettono) Firma del genitore o di chi esercita la patria potestà 4
LIBERATORIA PUBBLICAZIONE IMMAGINI, VOCI, ELABORATI, NOMI DEI MINORI D.Lgs. 196/03 Allegato B I sottoscritti genitori (Cognome e nome di entrambi) nato/a a (prov. ), il DICHIARANO di essere stati informati che nel corso della documentazione di particolari attività didattiche svolte nella scuola (recite, saggi di fine anno, viaggi di istruzione, manifestazioni sportive, cartelloni ecc.) saranno realizzati filmati, fotografie, cartelloni, CD Rom per valorizzare e rendere visibile il lavoro degli alunni sul sito web della scuola, su poster all interno della scuola, su pubblicazioni a stampa curate dalla scuola. RILASCIANO IL PROPRIO CONSENSO NON RILASCIANO IL PROPRIO CONSENSO ai sensi del D.Lgs. 196/03, a divulgare nome, cognome ed eventuali immagini, voci, elaborati, del predetto minore, il tutto relativo al contesto dell attività didattica esercitata nell ambito scolastico, con rinuncia ora e in futuro, ad ogni compenso per qualsiasi titolo o ragione. La divulgazione autorizzata potrà essere sviluppata su supporto cartaceo, audiovisivo o telematico. Tale autorizzazione si intende gratuita e valida tutto il periodo di permanenza nelle scuole dell Istituto, salvo diversa disposizione. FIRME: padre I GENITORI DELL ALUNNO (o chi ne fa le veci), madre tutore 5
Allegato C DELEGHE PER PARTICOLARI ESIGENZE (TERMINE LEZIONI E/O USCITE ANTICIPATE) l_ sottoscritt_ iscritto/a alla sezione CHIEDE che _l proprio figli per l uscita da scuola al termine delle lezioni e/o per eventuali uscite anticipate venga affidato, oltre all altro genitore, esclusivamente alle seguenti persone maggiorenni: 1. Cognome e nome di nascita Tipo documento N documento Tel. 2. Cognome e nome di nascita Tipo documento N documento Tel. 3. Cognome e nome di nascita Tipo documento N documento Tel. MISURE DI PREVENZIONE Allergie alimentari SI NO Attenzioni e precauzioni richieste Altre allergie o patologie SI NO 6
AUTORIZZAZIONE AD USCITE DIDATTICHE SUL TERRITORIO A PIEDI O CON SCUOLABUS l_ sottoscritt_ iscritto/a alla sezione A U T O R I Z Z A _l_ propri figli a partecipare alle uscite fuori dell edificio, per esercitazioni didattiche o visite guidate nell ambito del Comune o zone limitrofe, a piedi o con gli scuolabus, sotto la sorveglianza del personale addetto. Il sottoscritto si impegna a responsabilizzare il/la proprio/a figlio/a ad un comportamento particolarmente attento e corretto in queste occasioni, affinché l alunno/a si attenga scrupolosamente alle istruzioni degli accompagnatori. FIRMA 7