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RICHIESTA DI INFORMAZIONI IN RELAZIONE ALLA VISITA ISPETTIVA PER L OTTEMPERANZA ALLE DISPOSIZIONI DEL REGOLAMENTO (CE) 1907/2006 CONCERNENTE LA REGISTRAZIONE, VALUTAZIONE, AUTORIZZAZIONE E RESTRIZIONE DELLE SOSTANZA CHIMICHE (REACH), DEL DECRETO LEGISLATIVO DEL 3 FEBBRAIO 1997, n 52 E DEL DECRETO LEGISLATIVO 16 MARZO 2003, n 65. 1

PREMESSA Il presente documento, elaborato dal Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali settore salute in quanto Autorità compente per il regolamento REACH, con il supporto del Gruppo di Lavoro VIGILANZA del Comitato Tecnico di Coordinamento, di cui all articolo 7 del Decreto ministeriale 22/11/2007, ha lo scopo di consentire alla ditta, selezionata per la visita ispettiva, la predisposizione sotto forma di scheda riassuntiva della documentazione sulle caratteristiche strutturali, organizzative. I dati che ciascuna ditta fornisce attraverso la scheda riassuntiva costituiscono un supporto informativo per l attività ispettiva. Poiché l attività ispettiva riguarda le ditte rientranti nel campo di applicazione del Regolamento REACH del decreto legislativo del 3 febbraio 1997 n 52 e del decreto legislativo 16 marzo 2003 n 65, è cura della ditta fornire esaurienti e dettagliate informazioni alle sezioni della scheda riassuntiva. Le sezioni della scheda riassuntiva che non interesseranno devono riportare la scritta: non pertinente. Si raccomanda un attenta e puntuale compilazione della scheda riassuntiva in lingua italiana o in alternativa in lingua inglese. In particolare si fa presente che: - tutti gli elementi aggiuntivi a supporto della scheda riassuntiva devono essere forniti in forma di allegato alla medesima; - gli eventuali allegati devono avere l esatto riferimento all ordine della scheda riassuntiva (sezione e numero). Le singole pagine dell allegato, in lingua italiana o in alternativa in lingua inglese, devono essere numerate e rilegate. 2

SCHEDA RIASSUNTIVA 1. DATI IDENTIFICATIVI DELLA DITTA 1.1 Denominazione e Ragione sociale dell Entità Legale (Indicare anche codice NACE). 1.2 Indirizzo della sede legale. 1.2.1 Indicazione di tutti i siti produttivi (stabilimenti). 1.3 Generalità del legale rappresentante della ditta. 1.4 Nome della persona che ha compilato la scheda riassuntiva con numero di telefono, numero di cellulare ed indirizzo di posta elettronica. 1.5 Mercato di riferimento della ditta: Nazionale Comunitario Internazionale x x x 1.6 La ditta ha una certificazione del sistema di gestione per la qualità? Se Si, quale ISO 9001:2008 2 ORGANIZZAZIONE DELLA DITTA E PERSONALE si x no 2.1 Tipologia della ditta (Piccola, Media, Grande, Micro) (Raccomandazione della Commissione 2003/361/CE). MEDIA IMPRESA 2.2 Numero di dipendenti del Gruppo. 90 2.3 Responsabile delle attività connesse al Regolamento REACH (con numero di telefono, numero di cellulare ed indirizzo di posta elettronica). Mario Rossi telefono aziendale-cellulare-mail. 3. DESCRIZIONE DELL ATTIVITA 3

3.1 Tipologia dei processi (Produzione, Importazione, formulazione, distribuzione ed altro.) Inserire la descrizione dell attività dell azienda, es: produzione di pelli (bovine, ovine ecc) per (calzatura, pelletteria, abbigliamento ecc), attraverso le fasi di (riviera, concia, riconcia-tintura-ingrasso e rifinizione) 4.1 Sistema di archiviazione di: 4. ARCHIVI dati cartacei; X dati su supporto magnetico. X 5. REACH si no 5. Ruolo della ditta rispetto al REACH (sono possibili risposte multiple): si no 5.1 Fabbricante di sostanze X 5.2 Importatore di sostanze in quanto tali X 5.3 Produttore di miscele (Utilizzatore a valle di sostanze) X 5.4 Importatore di miscele X 5.5 Produttore di articoli (Utilizzatore a valle) X 5.6 Importatore di articoli X 5.7 Distributore X 5.8 Rappresentante esclusivo X (Se Si allegare documento attestante la nomina a rappresentante esclusivo) 5.9 Altro (Specificare). 6. ELENCO DELLE SOSTANZE E MISCELE 6.1 fornire elenco delle sostanze fabbricate e relativa classificazione di pericolosità (Indicare: Nome IUPAC. Numero CAS, Numero EINECS, Numero ELINCS) NESSUNA SOSTANZA FABBRICATA 4

Indicare se è fabbricata almeno una sostanza per un quantitativo pari o superiore a 1 ton/anno. si no Se Si, indicare sostanza e quantità (anche gli eventuali intermedi isolati e/o trasportati) : Per ogni sostanza fabbricata indicare la destinazione d uso (Utilizzo professionale e/o Industriale e/o consumatori). X 6.2 Elenco delle sostanze importate dalla ditta stessa e relativa classificazione di pericolosità. Indicare se è importata almeno una sostanza per un quantitativo pari o superiore a 1 ton/anno. si no Se Si, indicare sostanza e quantità: Per ogni sostanza importata indicare la destinazione d uso (Utilizzo professionale e/o Industriale e/o consumatori). 6.3 Elenco delle miscele prodotte: Nome commerciale della miscela e relativa classificazione di pericolosità. NESSUNA MISCELA PRODOTTA Per ogni miscela prodotta indicare la destinazione d uso (Utilizzo professionale e/o Industriale e/o consumatori). 6.4 Elenco delle miscele importate, quantitativo annuo importato e della miscela e relativa classificazione di pericolosità. Indicare se è importata almeno una sostanza componente della miscela per un quantitativo pari o superiore a 1 ton/anno. si no Se Si, indicare sostanza e quantità: Per ogni miscela importata,immessa sul mercato senza modifica della confezione, indicare la destinazione d uso (Utilizzo professionale e/o Industriale e/o consumatori) 7.1 Elenco degli articoli prodotti. 7. ELENCO DEGLI ARTICOLI NELL ELENCO ALLEGATO SONO INDICATI GLI ARTICOLI/FAMIGLIE DI RIFERIMENTO CON ESPLICITATI I SINGOLI ARTICOLI RITENUTI SIGNIFICATIFI, OVVERO CON PRODUZIONI SUPERIORI A MQ, SUDDIVISI PER TIPOLOGIA DI PELLAME (OVINE, BOVINE, VITELLI ECC) E PER TIPOLOGIA DI RIFINIZIONE (RIFINITE, NUBUCK, ACCOPPIATE, LAMINATE ECC) X X 5

SIAMO DISPONIBILi A FORNIRE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE ULTERIORE CHE SI RITIENE OPPORTUNA 7.2 Elenco degli articoli importati. NELL ELENCO ALLEGATO SONO INDICATI GLI ARTICOLI/FAMIGLIE DI RIFERIMENTO CON ESPLICITATI I SINGOLI ARTICOLI, SUDDIVISI PER TIPOLOGIA DI PELLE (VITELLO, OVINO ECC) E STATO DI LAVORAZIONE (GREZZO, PICLATO, WET BLUE, CRUST ECC). SIAMO DISPONIBILI A FORNIRE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE ULTERIORE CHE SI RITIENE OPPORTUNA 8. ELENCO FORNITORI 8.1 Rendere disponibile, in fase di ispezione, l elenco fornitori nazionali o europei di sostanze in quanto tali (indicare chiaramente il binomio sostanza - fornitore ). 8.2 Rendere disponibile, in fase di ispezione l elenco fornitori nazionali o europei di miscele (indicare chiaramente il binomio miscela - fornitore ). 9. ALTRE INFORMAZIONI 9.1 Eventuali altre informazioni di interesse. L AZIENDA IMPORTA, QUALE MATERIA PRIMA UTILE ALLE PROPRIE LAVORAZIONI, IL PELLAME (in wet blue, wet white, crust ecc) DA PAESI EXTRA-EUROPEI. LE PELLI A BASE (VITELLO, BOVINO, MONTONE ECC) SONO PRODOTTE DA PELLAME DI RIFERIMENTO FORNITO DA FORNITORI PRESENTI IN ITALIA. NON VI SONO IMPORTAZIONI DI PRODOTTI CHIMICI O MISCELE. I PRODOTTI CHIMICI O MISCELE, UTILIZZATI NELLE LAVORAZIONI QUALI MATERIE PRIME, SONO FORNITI DA PRODUTTORI E/O INTERMEDIARI PRESENTI IN ITALIA. IN MERITO AI PRODOTTI CHIMICI SONO PRESENTI TUTTE LE SCHEDE DI SICUREZZA AGGIORNATE Nome e firma del Responsabile delle attività connesse al Regolamento REACH (di cui al punto 2.3 6