STADIO AVANZATO DELLA MALATTIA DI PARKINSON Dott. Gennaro Barbato A Sergio, indimenticabile amico E questa una delle fasi più critiche o, forse, la più critica dell intera evoluzione della malattia. Se tutti i medici possono riuscire ad ottenere un certo miglioramento per un paziente parkinsoniano nella fase iniziale della malattia, così non è in questa fase intermedia-avanzata, in quanto richiede operatori esperti che a loro volta possono trarre beneficio da una prima fase di malattia curata con una corretta gestione dei presidi terapeutici disponibili. Più la diagnosi di malattia è corretta e più razionale è stata la scelta del percorso terapeutico nella fase iniziale meno critica sarà la gestione di questa fase. ------------------------------ Il neurologo del Territorio si trova in una posizione di privilegio per poter fare diagnosi di Parkinson e di un tal tipo di paziente poterne seguire l evoluzione. Ciò dipende in particolare da alcuni fattori favorevoli: la disposizione del Poliambulatorio che è completamente immerso nel Territorio, ne fa parte integrante, e si rende particolarmente accessibile all utente; la possibilità esclusiva per il Neurologo Territoriale di poter effettuare visite a domicilio. Ma l elemento favorevole che prevale è sicuramente il rapporto stretto di collaborazione con il MMG, se ben utilizzato è di successo per l individuazione precoce di questi pazienti, per le gestione delle complicanze, e per la fase terminale della malattia dove c è da gestire un team di medici. La fase intermedio-avanzata coincide con il tempo in cui il paziente evita o è costretto a non essere più da solo nel raggiungere l ambulatorio ed anticipa la fase in cui viene poi seguito a domicilio. ------------------------------ Quando ci capita un pz parkinsoniano in ambulatorio, questi può trovarsi in una fase qualsiasi della malattia, di esso possiamo occuparci della Terapia in toto, ma possiamo occuparci anche solo del trattamento non-farmacologico. 1) La fase Pre-Motoria, di cui tanto si parla negli ultimi anni ed è frequente tema di riunioni, in cui i parkinsoniani possono essere riconosciuti con determinati sintomi come iposmia, RBD e restless e fotografati con PET o DATSCAN. Ciò per dare un senso ad una possibile terapia in grado di modificarne l evoluzione.
2) La Fase De-Novo Pretrattati, che secondo vari studi varia da 1 a 3 anni, in cui i pazienti hanno sintomi e segni della malattia ma non sono trattati o più frequentemente non sono neanche diagnosticati. 3) La Fase stabile Sintomatica Trattata, anche detta della Luna di Miele per la buona risposta alla levodopa: se si comincia il trattamento farmacologico con la levodopa tutti possono fare bella figura, anche chi non è particolarmente esperto di Parkinson o addirittura lo è di un altra branca. Il discorso cambia ovviamente se si sottopone il paziente ad un ben preciso progetto di trattamento, farmacologico e non-farmacologico, in grado di poter essere modulato in risposta ai cambiamenti e all evoluzione della malattia. 4) E la fase di cui si sta discutendo e coincide con il tempo in cui il paziente evita o è costretto a non essere più da solo nel raggiungere l ambulatorio ed anticipa la fase in cui viene poi seguito a domicilio. L accompagnamento in ambulatorio da parte del familiare/caregiver coincide con la fine della luna di miele della levodopa e l inizio dei problemi motori, le fluttuazioni e le ipercinesie. 5) In questa fase prevalgono di gran lunga Demenza e Psicosi sui problemi motori ed il paziente richiede ormai una assistenza continua. Caregiver e familiari hanno più interesse ad avere un paziente tranquillo, che si alimenta e riposi bene la notte, gestibile durante il giorno e non importa più tanto se ha perso molto delle proprie capacità di spostamento ma importa che possa essere facilmente pulito, cambiato e messo su una poltrona. Anche perché adesso si teme tantissimo una caduta ed un trauma fratturativo che potrebbe far peggiorare ancor più lo stato clinico. Ci sono i problemi sfinterici e disfagici. Si sa che il processo patologico che soggiace al Parkinson coinvolge molte aree cerebrali oltre al sistema dopaminergico nigro-striatale, e comprende aree che non sono direttamente coinvolte nel controllo del movimento tali come il Locus Coeruleus, il Nucleo Ventro-Dorsale del Vago, i nc del raphe, l ipotalamo, il tubercolo olfattorio e larga parte della corteccia limbica e neocortex. E si estende anche al SNP coinvolgendo i gangli simpatici, le efferenze simpatiche cardiache e il sistema nervoso enterico. Vengono cosi coinvolte molteplici funzioni, come la regolazione del ciclo sonno-veglia, le funzioni cognitive, la regolazione dell umore, le funzioni del sistema nervoso autonomo, le funzioni sensoriali e la percezione del dolore. Nelle loro più diverse combinazioni, esse divengono motivo di frequenti richieste di visite da parte del paziente e dei familiari come e più dei problemi motori, e rappresentano molto spesso la causa di più difficili sfide terapeutiche.
I Sintomi Non-Motori nella MP coinvolgono una molteplicità di funzioni, compresi i disordini della regolazione del ciclo sonno-veglia, funzione cognitiva, regolazione del tono dell umore, e le funzioni del SNA, cosi come i disordini delle funzioni di senso e la percezione del dolore. Nelle loro diverse combinazioni, essi possono eventualmente divenire l impegno più importante e la sfida terapeutica negli stadi avanzati della MP. In contrasto alla grossa prevalenza dei sintomi non-motori e al loro grosso impatto sulla disabilità globale e qualità della vita, ci sono solo pochi studi che valutano l efficacia e tollerabilità dei trattamenti per questi sintomi. Fanno eccezione la rivastigmina per la Demenza e la clozapina per la Psicosi, gli unici ad aver soddisfatto i criteri di qualità degli studi. Altri farmaci per i quali si stanno avendo sempre più risultati sono quetiapina, memantina, gli AD SNRI, macrogol per la stipsi, L- treodiidrossifenilserina per l ipotensione ortostatica (ma non e in commercio in Italia; si usa il fludrocortisone). ---------------------------- Il trattamento sostenuto con LEVODOPA è associato allo sviluppo di complicazioni motorie nella maggior parte dei pazienti. Fluttuazioni nelle performance motorie riflettono i corrispondenti aumenti e cali dei livelli plasmatici di levodopa a seguito di ogni singola dose giornaliera e va sotto il nome di wearing-off. L effetto ON/OFF è tipico dei casi più avanzati e consiste nell improvviso passaggio da uno stato di eccellente risposta sintomatica ad uno in cui vi è il ritorno del parkinsonismo. POSSIBILI DEFINIZIONI Dopo un prolungato periodo di trattamento con la levodopa, i parkinsoniani spesso sviluppano complicazioni come le fluttuazioni motorie in cui i sintomi parkinsoniani riemergono prima della dose successiva, e le discinesie, e l improvviso ed imprevedibile ed erratico fase on/off. Dopo 10 anni di malattia ne sono colpiti quasi il 100% dei pazienti e le discinesie possono riguardare sia la fase di picco di dose della levodopa sia la fase di passaggio tra una dose e l altra.
Una volta che le complicazioni motorie si sviluppano, esse sono sempre più difficili da trattare man mano che la malattia progredisce. Richiede frequenti aggiustamenti della terapia e quindi sono motivo di frequenti visite.
---------------------------------------------------------------------------------- L inizio della fase moderata-avanzata corrisponde alla presenza di un grado di disabilità che determina una difficoltà di equilibrio o che richiede assistenza nelle attività giornaliere. Lo stadio HeY è 3. In questa fase il pz è in trattamento con la levodopa e non è controllato in modo ottimale con la terapia.
Per quei pazienti i cui sintomi sono controllati in modo sub-ottimale con la levodopa, una delle più comuni strategie usate è quella di aumentare la dose giornaliera di levodopa. Un altra strategia è quella di usare un inibitore delle COMT e preferibilmente l entacapone, sebbene questo sia per lo più indicato nel wearing off. Pare che diversi studi ne abbiano dimostrato un miglioramento di diversi parametri della QoL. Nausea, sonnolenza, vertigini e la comparsa di discinesie sono i più comuni eventi avversi, ma le ultime comportano il vantaggio di poter ridurre la dose giornaliera di levodopa usata. Per i Daagonisti è possibile una buona scelta tra rotigotina, ropinirolo e pramipexolo. Per quest ultimo è più frequente il Disordine di controllo degli impulsi, per il ropinirolo la sonnolenza.
QUANDO POSSIAMO DIRE OK? Nella fase iniziale quando impostiamo un trattamento che dà i suoi benefici motori ma che preservi dai rischi a breve e a lungo termine. Nella fase intermedia quando adottiamo strategie terapeutiche che portano ad un aumento giornaliero in ore delle fasi ON e tiene sotto controllo le discinesie. Nella fase avanzata, quando il paziente mantiene ancora una buona risposta alla levodopa ma presenta complicazioni motorie intrattabili, dovrebbe essere considerato un trattamento più invasivo che consiste di iniezioni di apomorfina o di infusione intraduodenale di levodopa o della stimolazione cerebrale. Come in un game del nostro Ipad le mosse a disposizione finiscono. La prima bandierina rossa ci segnala il passaggio ad una forma di terapia più invasiva mentre la seconda che questa chance non è più possibile metterla in atto.