ALLEGATO A) Spett.le Comune di TREPPO GRANDE P.zza Marconi, n. 3 33010 Treppo Grande (UD) OGGETTO: Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata per l affidamento, procedura negoziata per l affidamento dei di Adeguamento norme di sicurezza e miglioramento funzionale Parco Festeggiamenti ed Impianti Sportivi - Lotto 2: Adeguamento Parco Festeggiamenti CUP H81E15000360002 Il sottoscritto nato il in qualità di dell impresa a con sede legale in con codice fiscale n tel e-mail PEC e con partita IVA n preso atto del contenuto dell avviso pubblico di data 20/11/2018 - prot. n. 5581 CHIEDE di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata per l affidamento in appalto dei in oggetto come (barrare la condizione in cui si trova il concorrente, pena la non ammissione dell istanza): impresa individuale, artigiano, società, società cooperative (art. 45, comma 2, lett. a), D. Lgs. 50/2016) consorzio fra società di Cooperative (art. 45, comma 2, lett. b), D. Lgs. 50/2016) consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c), D. Lgs. 50/2016) capogruppo mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese (R.T.I) (art. 45, comma 2, lett. d), D. Lgs. 163/2006) mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese (art. 45, comma 2, lett. d), D. Lgs. 50/2016) consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) D. Lgs. 50/2016) aggregazioni fra imprese (art. 45, comma 2, lett. f), D. Lgs. 50/2006) G.E.I.E. (art. 45, comma 2, lett. g), D. Lgs. 50/2006) già costituito fra le imprese: oppure da costituirsi fra le imprese:
A TAL FINE DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di seguito riportate: 1. di possedere tutti i requisiti di ordine generale e professionale di cui all art. 80 del D.lgs 50/2016; 2. che l impresa non si trova in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione e di limitazione alla partecipazione di gare d appalto di affidamento di pubblici di cui al D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; (la dichiarazione di cui ai precedenti punti 1. e 2. vale anche per tutti i soggetti elencati al comma 3, dell art. 80 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.); (in caso di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto, già costituito oppure da costituirsi, la dichiarazione di cui ai precedenti punti 1. e 2. vale anche per tutti i soggetti elencati al comma 3, dell art. 80 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii. di ogni singola impresa facente parte del candidato); 3. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di e che i dati relativi all impresa sono i seguenti: Numero di iscrizione alla C.C.I.A.A. Codice attività (prevalente) 4. di possedere tutti i requisiti di idoneità professionale previsti dagli 90 e succ. del D. Lgs 81/2008 descritti all allegato XVII del medesimo decreto; 5. di possedere i requisiti di cui all art. 90 del DPR 207/2010: a) importo dei analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso non inferiore all'importo del contratto da stipulare; b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei eseguiti nel quinquennio antecedente la data di invio della presente lettera d invito; c) adeguata attrezzatura tecnica: oppure in alternativa: di possedere l attestazione rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA) di cui al D.P.R. 207/2010 ss.mm.ii regolarmente autorizzata, in corso di validità e che, quindi, nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca della stessa da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci risultanti dal casellario informatico, per la seguente categoria e classifica: CATEGORIA CLASFICA 6. che l impresa è in possesso dei seguenti ulteriori titoli (indicare eventuali attestazioni ed allegare la documentazione comprovante i requisiti indicati) 7. di essere a conoscenza che la presente richiesta non vincola in alcun modo l Amministrazione Comunale; 8. di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova del possesso dei requisiti sopra dichiarati che verranno invece accertati dal Comune nei modi di legge nel corso del procedimento;
e, per quanto concerne specificatamente i requisiti che comportano l'attribuzione di punteggio, come indicato nell'avviso: 9. che la ditta ha la sede legale in ( ), Via n. Cap. e/o la sede operativa a ( ), Via n., a distanza dal luogo di esecuzione dei di km. (indicare la distanza calcolata mediante l applicazione informatica Google Maps (itinerario più breve) impostando per la ricerca Via dei Colli, 14, Treppo Grande, UD e l'indirizzo della sede più vicina della Ditta); Distanza chilometrica inferiore a 50 Km. = 32 punti Distanza chilometrica da 50 Km. a 65 Km = 24 punti Distanza chilometrica da 65 Km. a 80 Km = 16 punti Distanza chilometrica da 80 Km. a 95 Km = 8 punti Distanza superiore a 95 Km = 0 punti 10. che la ditta ha eseguito i seguenti della stessa natura di quelli in appalto per la categoria OG 1 (Indicare unicamente iniziati dal 20.11.2008 e con fine /CRE/collaudo entro il 20.11.2018 di categoria OG 1 Edifici civili e industriali, di importo pari o superiore, per la categoria, a 50.000,00. Altri interventi non verranno considerati. Utilizzare esclusivamente la seguente tabella compilando, per ogni lavoro elencato, tutti i campi, pena esclusione dello stesso dalla valutazione) n. Ente Appaltante Titolo Opera Importo contrattuale per la categoria OG1 Data di inizio dal 20.11.2008 /CRE/collaud o (indicare la fattispecie) entro il 20.11.2018 3 punti per ogni lavoro analogo iniziato dal 20.11.2008 e con fine, CRE, collaudo entro il 20.11.2018, fino al raggiungimento di un massimo di 24 punti 11. che la ditta ha eseguito i seguenti della stessa natura di quelli in appalto per la categoria OS 18-A (Indicare unicamente iniziati dal 20.11.2008 e con fine /CRE/collaudo entro il 20.11.2018 di categoria OS 18-A Componenti strutturali in acciaio, di importo pari o superiore, per la categoria, a 40.000,00. Altri interventi non verranno considerati. Utilizzare esclusivamente la seguente tabella compilando, per ogni lavoro elencato, tutti i campi, pena esclusione dello stesso dalla valutazione) n. Ente Appaltante Titolo Opera Importo contrattuale per la categoria OS18-A Data di inizio dal 20.11.2008 /CRE/collaud o (indicare la fattispecie) entro il 20.11.2018
Assenza di contenziosi Risoluzione anticipata contratto Applicazione penali Esecuzione a regola d arte 3 punti per ogni lavoro analogo iniziato dal 20.11.2008 e con fine, CRE, collaudo entro il 20.11.2018, fino al raggiungimento di un massimo di 24 punti 12. che la ditta ha eseguito per il Comune di Treppo Grande i seguenti contratti per esecuzione di opere (Indicare tutte le esperienze contrattuali di qualunque tipo di lavoro, di importo pari o superiore a 49.500,00, maturate con questo Ente. Utilizzare esclusivamente la seguente tabella compilando, per ogni lavoro elencato, tutti i campi, pena esclusione dello stesso dalla valutazione) Oggetto del contratto Data inizio Importo (IVA esclusa) 4 punti per ogni lavoro fino al raggiungimento dei 20 punti L eventuale applicazione di penali e risoluzioni contrattuali determinerà l attribuzione del punteggio pari a 0. Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 e Regolamento UE 2016/679), limitatamente al presente procedimento.
La domanda deve essere compilata in ogni sua parte, salvato in formato.pdf, sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante dell operatore economico (o altro soggetto in grado di impegnare validamente l operatore stesso) e caricato nella piattaforma eappaltifvg.