Marca da bollo DOMANDA DI RINNOVO SENZA MODIFICHE AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI, ACQUE REFLUE DI DILAVAMENTO ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E DI LAVAGGIO AREE ESTERNE, IN ACQUE SUPERFICIALI E SUL SUOLO (Decreto Legislativo 3 aprile 2006, n.152 e smi D.P.R. 19 Ottobre 2011, n.227) ALLA PROVINCIA DI RAVENNA Il sottoscritto, nato a il residente a in via n tel. fax C.F. in qualità di legale rappresentante altro (specificare ) dello stabilimento industriale denominato che svolge attività di codice ISTAT sito in via n sede legale della Ditta in via n Codice Fiscale della Ditta Partita I.V.A. della Ditta N telefono fax indirizzo di posta certificata (PEC) nella sua qualità di TITOLARE DI SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI. ACQUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE ai sensi dell art. 101 comma 7 D.Lgs. n.152/06 ACQUE DI PRIMA PIOGGIA ACQUE DI LAVAGGIO DI AREE ESTERNE ACQUE REFLUE DI DILAVAMENTO CHIEDE il rinnovo di autorizzazione in scadenza, allo scarico (art.124 comma 8) di acque reflue industriali e /o meteoriche di dilavamento provenienti dal suddetto stabilimento sul suolo
nel corpo idrico ricettore denominato,che confluisce nello scolo/fiume ( indicare il nome del primo corpo idrico a gestione consortile/regionale in cui confluisce il corpo idrico ricettore dello scarico) Si allega: 1) certificati di analisi delle acque reflue scaricate, effettuate nel periodo di validità dell'autorizzazione e come prescritto dall'autorizzazione stessa, 2) dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi degli art. 46 e 47 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari decreto del Presidente della repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, 3) Ricevuta del bollettino di versamento spese di istruttoria pari a euro 103,29 (su c/c postale n. 15520489 intestato a Amministrazione Provinciale di Ravenna Servizio Tesoreria, indicando la causale). 4) Data firma del legale rappresentante
ZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' di cui agli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a via in qualità di titolare, legale rappresentante, procuratore, altro(specificare) dell'impresa/ditta... sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche e integrazioni, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta. ai sensi dell'art. 2 commi 1, 2 e 3 del D.M. 18 aprile 2005, di appartenere alla categoria delle piccole e medie imprese(pmi), e precisamente di appartenere a: Categoria delle microimprese (ha meno di 10 occupati e ha un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro); Categoria delle piccole imprese (ha meno di 50 occupati e ha un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro); Categoria delle medie imprese (ha meno di 250 occupati e ha un fatturato annuo non superiore a 50 milioni di euro oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro). di essere a conoscenza e rispettare quanto previsto dalla legislazione vigente in materia di scarichi di acque reflue in acque superficiali. ai fini del rinnovo dell autorizzazione n. rilasciata in data che sono rimaste immutate, rispetto ai presupposti della suddetta autorizzazione:
1) le caratteristiche quali - quantitative dello scarico intese come volume annuo scaricato, massa e tipologia di sostanze di sostanze scaricate, in relazione a quanto previsto nella precedente autorizzazione o se, non esplicitato in questa ultima, nella relativa istanza; 2) le caratteristiche del ciclo produttivo compresa la capacità di produzione; 3) le sostanze impiegate nel ciclo produttivo e le relative quantità; 4) gli impianti aziendali di trattamento delle acque reflue e le relative caratteristiche tecniche; 5) la localizzazione dello scarico. altresì, che trattasi di scarico di acque reflue industriali non contenenti sostanze pericolose di cui all'art. 108 del DLgs n. 152/06 e s.m.i. Data. Il Dichiarante (ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445).. Si allega copia fotostatica di un documento d identità del sottoscrittore all ufficio competente, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/00. Dichiarazione esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella b del D.P.R. 642/72.
INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003 Codice Privacy si informa di quanto segue: Che il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali forniti ha lo scopo di consentire l attivazione del procedimento amministrativo volto al rilascio dell atto richiesto con la presente istanza; Che il trattamento dei dati, effettuato mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, potrà avvenire sia con modalità cartacee sia con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.lgs 196/2003, i seguenti trattamenti: o trattamenti inerenti la gestione del procedimento amministrativo discendente dalla presente istanza, sotto il profilo amministrativo, contabile, operativo e statistico. Per tali trattamenti non è richiesto il consenso; la mancanza del conferimento dei dati impedirà l avvio del procedimento amministrativo volto al rilascio dell atto richiesto con la presente istanza. o i dati personali possono essere comunicati, per adempimenti di legge ovvero per esigenze di carattere istruttorio ai soggetti di seguito indicati: Arpa / Comuni / Province / Regioni. o Inserimento dei dati nelle banche dati ambientali condivise ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali. i dati personali saranno conservati in archivi elettronici e/o cartacei e verranno trattati dai dipendenti della Provincia di Ravenna individuati quali incaricati dei trattamenti; titolare del Trattamento dei dati è Provincia di Ravenna, con sede in Piazza Caduti per la Libertà 2/4 e Responsabile del Trattamento è il Dirigente del Settore Ambiente e Territorio con sede in Piazza Caduti per la Libertà 2 Ravenna. Lei potrà rivolgersi direttamente al Responsabile per far valere i diritti così come previsti dall'art. 7 del D.Lgs 196/2003 il cui testo è di seguito integralmente riportato. ART. 7 DIRITTI DELL INTERESSATO: DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI. 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante se designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciali.