Campus estivo internazionale di Jana Simkovicova, 1^ Edizione 22 28 luglio 2013, Bratislava Modulo d iscrizione Inviare la scheda d'iscrizione compilata in modo chiaro e leggibile in ogni sua parte unitamente alla copia comprovante l'avvenuto pagamento via mail a info@danzamea.eu entro 15 luglio 2013. Nome Cognome Indirizzo Città Paese Nazionalità E-mail Contatto telefonico Sesso Data di nascita (dd/mm/yyyy) Se siete studenti di scuola di danza compilate il seguente modulo: Nome della scuola Livello principianti intermedio avvanzato/profesionista Docente OPZIONI Si prega di specificare il tipo di PASS Full Pass iscrizione valida per tutte le lezioni durante l intero periodo di progetto Danza Mea, compreso vitto e alloggio 360 / 334 se iscrizione vera fatta entro 30.5.2013 Open Pass iscrizione valida per tutte le lezioni durante il periodo di progetto Danza Mea, senza vitto e alloggio 260 / 234 se iscrizione vera fatta entro 30.5.2013 1 Day Pass iscrizione valida per tutte le lezioni per un giorno, a propria scelta. Il programma definitivo sarà esposto ad una settimana dal inizio del progetto Danza Mea 40 / 36 se iscrizione vera fatta entro 30.5.2013 Single Lesson Pass iscrizione valida per una singola lezione a propria scelta (Il programma definitivo sarà esposto ad una settimana dal inizio del progetto Danza Mea) 12 / 10,80 se iscrizione vera fatta entro 30.5.2013 počet: počet:
OPZIONI Si prega di specificare l iscrizione per i seguiti corsi. Questa selezione non sara vincolante, serve solo per predisporre il programma ideale dei corsi Danza classica Repertorio Tecnica maschille Pointes Pas de deux Danza di carattere Contemporaneo Moderno Danza spagnola / Flamenco Hip-hop Laboratorio coreografico principianti intermedio avanzato PAGAMENTO DELLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE La quota di partecipazione relativa al pass scelto dovrà essere versata sul conto corrente: IBAN: SK7784100000001112219124 Codice SWIFT: RIDBSKBX Banca di appoggio: Zuno Bank AG Causale: Iscrizione stage Danza Mea (indicare nome e cognome del partecipante e pass scelto) In caso di 1 Day pass o Single lesson pass, moltiplicare l importo dei pass e lezioni scelti. L acquisto di questi pass sarà possibile anche direttamente sul posto. Sottoscrivendo il modulo di iscrizione dichiaro di aver preso visione del regolamento sottostante e di accettarlo. In data Firma del partecipante
Dichiaro di essere consapevole della natura ludico - ricreativa e dell impegno fisico dell attività motoria che intendo praticare nell ambito della manifestazione Danza Mea che si svolgerà presso l Accademia Nazionale di Bratislava dal 22 luglio al 28 luglio 2013, e dichiaro, sotto la mia responsabilità e piena conoscenza delle conseguenze penali previste per le false dichiarazioni stabilite dalla legge in proposito, che il/la sottoscritto/a è di sana e robusta costituzione e l assenza di controindicazioni alla pratica e non è a conoscenza di disfunzioni o controindicazioni alla pratica della danza ed attività fisiche non agonistiche. Dichiaro di concedere all Organizzazione di Danza Mea la piena liberatoria per l utilizzo, senza alcun compenso, di immagini, foto e videoregistrazioni, che l organizzazione effettuerà durante la manifestazione per fini pubblicitari, promozionali e commerciali. Dichiaro inoltre di essere a conoscenze delle condizioni generali di partecipazione e di accettarle, assolvendo l organizzazione della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile o penale direttamente o indirettamente connessa a tale partecipazione, per danni arrecati a persone o cose. Compilando e sottoscrivendo la presente dichiarazione si dà il consenso all utilizzo dei dati personali ai sensi del Codice della Privacy ( D. L. n 196 del 30/06/2003 ). In fede, In data Firma del partecipante Spedire il documento via mail a info@danzamea.eu unitamente al modulo d iscrizione, copia dell avvenuto pagamento ed autorizzazione trattamento dati.
CONDIZIONI - Ogni partecipante sarà informato della ricezione del pagamento dell iscrizione via e- mail; - L eta minima per la partecipazione e di 12 anni. I partecipanti minorenni si possono iscrivere solamente con l autorizzazione dei genitori o del tutore. (Si prega di utilizzare il modulo allegato). - 10+1= In caso di iscrizione di gruppo, di almeno 10 partecipanti, sarà riconosciuta una ulteriore quota gratuita. (Per maggiori informazioni su agevolazioni e sconti contattare l organizzazione.) - Il programma delle lezione sarà pubblicato il giorno 22.luglio.2013, sul sito web www.danzamea.eu e sarà disponibile anche in loco al momento della registrazione. - Ogni partecipante sarà tenuto a portarsi il proprio abbigliamento di danza. - L organizzazione si riserva il diritto di modificare orari e docenti delle lezioni nel caso di malattia o altri imprevisti. RESPONSABILITÀ E ASSICURAZIONE - Ogni partecipante e obbligato ad assicurarsi, a proprie spese, per ogni eventuale infortunio accidentali ed è tenuto a fornire copia della polizza al momento della registrazione. - L organizzazione non assume responsabilità in caso di infortuni e di furti durante lo stage Danza Mea. - L organizzazione non assume responsabilità in caso di smarrimento degli oggetti personali dei partecipanti. - L organizzazione deve essere preventivamente informata, in caso di allergie, intolleranze o altri problemi di salute del partecipante. DISDETTA - E possibile effettuare la disdetta solo ed esclusivamente in forma scritta da inviare via e-mail info@danzamea.eu la disdetta effettuata entro la data del 30.giunio da diritto al rimborso del 50% della quota di partecipazione, le disdette successive a tale data non daranno diritto al alcun rimborso della quota prevista. L organizzazione e a diposizione per qualsiasi chiarimento o maggiori informazioni ai seguenti contatti. info@danzamea.eu, o il numero di tel. 328 0336798 - fax.089 8424327. www.danzamea.eu Internazionale campus estivo di danza 2013, iscrizione, pagina 2 / 5
AUTODICHIARAZIONE - LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINE (da compilare e firmare dal genitore / tutore per il minorenne) I sottoscritti (padre e madre o genitore affidatario unico), Cognome e Nome Cognome e Nome residenti in via n cap città provincia telefono e-mail genitore/ tutore del minore, nome cognome data di nascita residente in via n cap città provincia Autorizzo/ano mio figlio/a a partecipare alla manifestazione Danza Mea che si svolgerà presso l Accademia Nazionale di Bratislava dal 22 luglio al 28 luglio 2013, sollevando l organizzazione dell evento, da ogni responsabilità in ordine alla partecipazione, al soggiorno e alla custodia del minore e dichiaro di concedere all Organizzazione dell evento Danza Mea la piena liberatoria per l utilizzo, senza alcun compenso, di immagini, foto e videoregistrazioni del proprio/a figlio/a, che l organizzazione effettuerà durante la manifestazione per fini pubblicitari, promozionali e commerciali. Dichiaro/ano di essere consapevole della natura ludico - ricreativa e dell impegno fisico dell attività motoria che saranno praticate dal minore nell ambito della manifestazione Danza Mea, dichiarando, sotto la propria responsabilità e piena conoscenza delle conseguenze penali previste per le false dichiarazioni stabilite dalla legge in proposito, che il/la minore è di sana e robusta costituzione e dichiarando l assenza di controindicazioni alla pratica sportiva di non essere a conoscenza di disfunzioni o controindicazioni alla pratica della danza ed attività fisiche non agonistiche. Dichiaro/ano inoltre di essere a conoscenze delle condizioni generali di partecipazione e di accettarle, assolvendo l organizzazione della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile o penale direttamente o indirettamente connessa alla partecipazione del minore, per danni arrecati a persone o cose. Compilando e sottoscrivendo la presente dichiarazione si dà il consenso all utilizzo dei dati personali ai sensi del Codice della Privacy ( D. L. n 196 del 30/06/2003 ). In fede, In data Firma del/ i genitore/i / tutore Spedire il documento via mail a info@danzamea.eu unitamente al modulo d iscrizione, copia dell avvenuto pagamento. Internazionale campus estivo di danza 2013, iscrizione, pagina 3 / 5