Manuale informativo per l accesso alle Cure Domiciliari ed ai servizi integrativi (residenziali e semiresidenziali)

Ausl Roma H UO Assistenza Domiciliare, Senescenza Disabilità Manuale informativo per l accesso alle Cure Domiciliari ed ai servizi integrativi (residenziali e semiresidenziali) Troverai altre utili informazioni sul sito dell azienda: http://www.aslromah.it/informazione/tutor/index.php Testo ed impostazione grafica a cura di: A. Francescato Ediz. Luglio 2007

2 19 INDICE IL SISTEMA DI EROGAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI, RESIDENZIALI, SEMI- RESIDENZIALI ed AMBULATORIALI ai NON AUTOSUFFICIENTI Pagina 3 NOTE MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE AL PIANO ASSISTENZIA- LE DOMICILIARE 4 DOVE RIVOLGERSI IN CASO DI NECESSITA? 4 COME SI HA ACCESSO ALLE PRESTAZIONI? 4 EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI 8 DIMISSIONI PROTETTE 9 MODALITA CORRETTE PER L ATTUAZIONE DELLE DIMISSIONI PROTETTE 9 Il profilo del Responsabile del caso (Case manager) 10 Il referente familiare 11 MODALITA DI ACCESSO ALLE CASE DI CURA PER LUNGODEGENZA e in RESIDENZA SANITARIA ASSI- STENZIALE (RSA) 11 MODALITA DI RIPARTIZIONE DELLA DIARIA FRA UTENTE E SERVIZIO SANITARIO REGIONALE (DGR n. 98/07) MODALITA DI ACCESSO IN HOSPICE 14 ASSISTENZA RIABILITATIVA EX ART. 26 15 UNITA VALUTATIVE ALZHEIMER 16 UNITA OPER. per la Nutrizione Artificiale Domiciliare 17 12

18 NOTE IL SISTEMA DI EROGAZIONE DELLE CURE DOMI- CILIARI, RESIDENZIALI, SEMI- RESIDENZIALI ed AMBULATORIALI ai NON AUTOSUFFICIENTI Il sistema è rivolto a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza (permanente o temporanea), derivante da patologie per lo più croniche. Gli obiettivi del sistema sono: 3 miglioramento della qualità di vita dell'utente e della sua famiglia; evitare l'ospedalizzazione impropria evitare l istituzionalizzazione, quando possibile anticipare le dimissioni tutte le volte che le condizioni sanitarie e socioambientali lo permettano. Il nucleo centrale degli interventi è costituito dalla Unità Operativa per l - Assistenza Domiciliare, la Senescenza, la Disabilità Distrettuale, più spesso conosciutaa come CAD che, dove necessario, si coordina con i servizi sociali del Comune di residenza dell assistito/a. Il SISTEMA comprende diversi tipi di assistenza che si distinguono per: la maggiore o minore intensità assistenziale, il numero e la competenza professionale specifica degli operatori coinvolti, la modalità di lavoro degli operatori, il livello operativo territoriale e integrato coinvolto. Esso, comprende anche altri tipi di assistenza, erogabile attraverso le: Unità Valutative Alzheimer (UVA), gli ambulatori geriatrici, la U.O. per la Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) i poliambulatori specialistici, le strutture residenziali e semiresidenziali del territorio: - LUNGODEGENZA - HOSPICE - RSA - CENTRI DIURNI

4 Le strutture riabilitative per disabili che erogano prestazioni di tipo residenziale e non residenziale (vedi strutture riabilitative ex art. 26 a pg.15) MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE AL PIANO ASSISTENZIALE DOMI- CILIARE Ogni forma di Assistenza Domiciliare richiede la coesistenza di un supporto familiare valido; ogni intervento sanitario o dei servizi sociali devesi pertanto considerare integrativo alle normali cure dei familiari. Le forme di assistenza residenziale e semiresidenziale, sono riservate ai casi in cui la famiglia non sia in grado di fornire il necessario supporto al sistema di cure domiciliari. L appropriatezza del ricorso a quest ultime strutture viene verificato dalle Unità Valutative delle U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza, disabilità distrettuali che, come già detto, costituiscono il servizio cerniera del Distretto per tutti i servizi rivolti ai soggetti non autosufficienti. DOVE RIVOLGERSI IN CASO DI NECESSITA? Poiché il livello operativo delle prestazioni assistenziali e di cura è quello territoriale coincidente con il distretto per le prestazioni sanitarie e per quelle sociali, il livello cui rivolgersi per avere informazioni dettagliate sul servizio o per attivarlo è la sede della U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza, disabilità distrettuale. Quindi, a seconda della residenza o del domicilio, individuare nella tabella a fianco la sede del servizio di competenza territoriale. Se non sapete a quale distretto appartenete, nella successiva tabella potrete individuarlo. In ogni caso il Medico di Famiglia conosce bene il servizio e in sostanza è lui stesso ad attivarlo, per cui ci si può rivolgere tranquillamente a lui in prima istanza. 17 Unità Operativa per la Nutrizione Artificiale Domiciliare (UO NAD) La Nutrizione Artificiale è quella che si fa attraverso un accesso artificiale al tubo digerente o al sistema venoso nei casi in cui il paziente non è in grado di alimentarsi in modo naturale. L Unità Operativa NAD aziendale si occupa della Nutrizione Artificiale Domiciliare dei soggetti residenti (o domiciliati) nella ASL Roma H. Nel caso di assistiti in cui il Piano viene impostato dalla UO NAD aziendale, essa provvede a porre l indicazione alla nutrizione artificiale ed a prescriverla, coordinandosi poi con il CAD distrettuale (è quindi necessario aprire una cartella presso quest ultimo) e con il medico di famiglia per la parte assistenziale, che prevede anche un servizio di reperibilità infermieristica durante le 24 ore. I pazienti in carico alla UO NAD aziendale sono monitorati dalla stessa. I pazienti già in assistenza domiciliare possono avere la consulenza dello specialista con la richiesta del medico di famiglia di visita nutrizionistica domiciliare ; l inoltro della richiesta è curato dal CAD distrettuale. Per i pazienti domiciliati nel territorio aziendale, ma residenti in altre ASL / Regioni è necessario che si provveda prima alla domiciliazione sanitaria (amministrativa) presso il distretto di domiciliazione materiale. In caso contrario la ASL non può erogare i prodotti. Il Sistema Sanitario Nazionale fa salvo il diritto di scelta al cittadino, per cui nel caso di assistiti in cui il Piano nutrizionale artificiale sia impostato da un altra UO NAD presente nel territorio regionale il coinvolgimento della UO NAD aziendale serve per avere la fornitura gratuita dei prodotti; il monitoraggio clinico e l organizzazione dell assistenza sono a carico della UO NAD che ha impostato il piano. COME SI HA ACCESSO ALLE PRESTAZIO- NI?

16 UNITA VALUTATIVE ALZHEIMER Per il corretto inquadramento della malattia di Alzheimer e per una impostazione terapeutica di lungo periodo esiste un attività ambulatoriale organizzata in azienda come da tabella. L attività è integrata con l assistenza dei CAD e con quella di un Centro Sperimentale accreditato. U.V.A. competenza territoriale sede telefono U.O. Neurofisiopatologia Polo Osp. H2 (Dr. F. Cassabgi) U.O. Senesc., Disab., Ass. Dom. Distretto H1 (Dr. A. Falera) UNITA VALUTATIVE ALZHEIMER Albano, Genzano, Ariccia, Lanuvio, Nemi, Velletri, Lariano Frascati, Grottaferrata, Rocca di Papa, Rocca Priora, Colonna, Monteporzio C., Montecompatri, Ciampino, Marino Osp. "S.Giuseppe" Albano L. Osp. "Cartoni" Rocca Priora 06.93273282 06.94044512 E necessaria innanzitutto la richiesta del medico di famiglia su apposito modulo (scaricabile da www.aslromah.it/informazione/tutor/ index.php). I pazienti domiciliati nel Distretto ma residenti in altre ASL dovranno provvedere alla domiciliazione del medico prima di accedere al servizio (pratica curata presso l ufficio di scelta e revoca del medico del proprio distretto); Nei casi più urgenti è opportuno che il medico di famiglia stesso si metta in comunicazione telefonica con il CAD. UNITA' OPERATIVE ASSISTENZA DOMICILIARE, SENESCENZA DISABI- LITA' ASL ROMA H Distrett o Sede (Rm) Indirizzo Telefono Fax H1 H2 H3 H4 Rocca Priora Albano Laziale Frattocchie Pomezia C/o Ospedale Cartoni via Gallerie di Sotto via Nettunense vecchia 1 via Castelli Romani 2P 06 94044512 Sondino 06 naso 9404440559 gastrico 06 93273373 06 93273362 06 9309338 06 9309333 06 91145260 06 9104067 H5 Velletri via S. Biagio 5 06 96102411 06 96102411 H6 Nettuno via del Colle 2 06 98791430 06 98791445 distretto COMUNI DEL COMPRENSORIO ASL ROMA H 5 U.O. Senesc., Disab., Ass. Dom. Distretto H4 (D.ssa M. Masselli) Pomezia, Ardea Distretto Pomezia via Castelli Romani 2/P 06.91145260 H1 H2 Colonna; Frascati; Grottaferrata; M. Porzio C.; Montecompatri; Rocca di Papa; Rocca Priora Albano L.; Ariccia; C. Gandolfo; Genzano; Lanuvio; Nemi UVA H6 (Dr. M. Zanoni) Anzio, Nettuno Villa Albani Anzio 06987911 (centralino) H3 H4 Ciampino; Marino Ardea; Pomezia CENTRI SPERIMENTALE ALZHEIMER S. Giovanni di UBICAZIONE: 20 POSTI RESIDENZA 06.937381 Dio Genzano H5 H6 Lariano; Velletri Anzio; Nettuno

6 15 per coloro i quali sono ricoverati in ospedale e necessiteranno alla dimissione di Assistenza Domiciliare, ai fini di valutare la fattibilità della proposta di deospedalizzazione (DIMISSIONE PROTETTA) ed i tempi atti a garantire continuità nell assistenza è INDEROGABILE che il reparto ospedaliero stesso contatti il CAD del distretto in cui andrà domiciliato l assistito, facendo pervenire (attraverso un familiare) la proposta di dimissione protetta ed una dettagliata relazione sanitaria sul caso (in alternativa dal sito è scaricabile la modulistica per la proposta: www.aslromah.it/informazione/tutor/protezione.php). L accesso alle prestazioni del SISTEMA INTEGRATO PER I SERVI- ZI E GLI INTERVENTI DOMICILIARI, RESIDENZIALI, SEMIRE- SIDENZIALI AI NON AUTOSUFFICIENTI è possibile previa valutazione da parte della Unità Valutativa Multidimensionale della U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza, disabilità distrettuale. Nei casi in cui la famiglia non sarà in grado di fornire il necessario supporto al sistema di cure domiciliari la UVM stessa indirizzerà opportunamente verso le strutture residenziali e semiresidenziali. La segnalazione del caso può essere fatta da qualsiasi medico territoriale od ospedaliero, ed anche dai servizi sociali o dal volontariato. La richiesta formale di ammissione alle cure domiciliari compete tuttavia al medico di medicina generale e va presentata nella sede della U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza, disabilità distrettuale. (nota: Per le prestazioni AMBULATORIALI (es. UVA) è sufficiente la richiesta del MMG formulata su ricettario del Servizio Sanitario Regionale (SSR) e con essa rivolgersi ad un Centro Unificato di Prenotazione (CUP). Criteri per l ammissione dei pazienti al Sistema Integrato per i Servizi e gli Interventi Domiciliari Il criterio principale di ammissione al Sistema Integrato in questione è basato su:: ASSISTENZA RIABILITATIVA EX ART. 26 Si tratta di un assistenza riabilitativa che si effettua fuori delle situazioni di post-acuzie (riabilitazione intensiva), nei confronti di soggetti invalidi. Essa può essere effettuata nelle forme residenziale (con degenza), semiresidenziale e non residenziale (domiciliare o ambulatoriale), e viene erogata ordinariamente da centri accreditati. L accesso è diretto con richiesta del medico di famiglia (o pediatra di libera scelta) o dello specialista; per la riabilitazione domiciliare è opportuna la valutazione preliminare da parte del CAD, anche ai fini della integrazione con altre prestazioni domiciliari. STRUTTURE DI RIABILITAZIONE EX ART. 26 L. 833/78 (estensiva e di mantenimento) Posti riabil estensiva Posti riabil mantenim Struttura DISTR. comune R SR NR R SR NR Il Chicco H3 Ciampino 7 Assohandicap H3 Marino 108 8 25 10 CEFI H3 Ciampino 45 98 S.Giovanni di 36 H2 Genzano 48 20 20 42 Dio Grottaferrata 50 125 Vill. E. Litta H1 45 45 Legenda: R = residenziale; SR = semiresidenziale; NR = non residenziale RIDOTTA AUTOSUFFICIENZA, ASSENZA DELLA NECESSITA DI INTERVENTI ALTAMENTE SPECIALISTICI O DI TECNOLOGIE COMPLESSE CHE IMPON- GONO IL RICOVERO OSPEDALIERO

14 Quota a carico dell assistito (senza concorso del comune territorialmente competente) = 50% della diaria dell RSA / Quota a carico del FSN = 50% MODALITA DI ACCESSO IN HOSPICE L Hospice è una struttura erogante prestazioni domiciliari o residenziali a persone affette da malattie gravi, inguaribili e progressive. La presa in carico da parte dell Hospice è condizionata alla richiesta effettuata: dal MMG / PLS, da un Medico Ospedaliero dalla UVM di un CAD laddove la segnalazione, pervenuta in primis a quest ultimo livello organizzativo, è stata poi dirottata verso l hospice stesso dietro un parere di appropriatezza del tipo di intervento sanitario. La proposta deve contenere tutte le informazioni utili a valutare l appropriatezza dell accesso in hospice, meglio se redatta su modulo unico di attivazione del CAD. Essa deve essere autorizzata dal CAD competente in relazione alla residenza tuttavia, trascorse 12 ore senza che il CAD abbia espresso parere la struttura può prendere in carico il caso. IDONEITA DELLE CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI DELL - ASSISTITO. Quest ultimo criterio sta a significare sostanzialmente la necessità della coesistente presenza di un supporto familiare o, in caso di sua assenza o insufficienza, di un adeguato supporto da parte di personale dei servizi sociali o di volontariato che possa vicariarlo; presenza di un alloggio idoneo o comunque reso il più possibile tale con interventi di assistenza abitativa. Una volta verificata la presenza dei criteri anzidetti la UVM valuterà la COMPLESSITA ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE per individuare il livello di intensità delle cure domiciliari. Criteri per l ammissione dei pazienti ai servizi residenziali e semiresidenziali per non autosufficienti L ammissione ai servizi residenziali necessita generalmente che siano fatti salvi i criteri predetti relativi alla non autosufficienza contestualmente alla presenza di INIDONEITA DELLE CONDIZIONI SOCIO- AMBIENTALI DELL ASSISTITO, vale a dire: mancanza di: supporto familiare e/o (in caso di sua assenza o insufficienza) di supporto da parte di personale dei servizi sociali o di volontariato che possa vicariarlo; mancanza di alloggio idoneo. Pertanto se dovessimo sintetizzare: Chi ha diritto all Assistenza Domiciliare (AD)? 7 struttura S. Raffaele Velletri S. Raffaele Rocca di Papa ELENCO HOSPICE nella ASL ROMA H ubicazione Velletri, via dei Laghi (Rm) Rocca di Papa, via Ariccia 16 (Rm) Servizio residenziale Servizio domiciliare telefono 14 posti 42 06961041 16 posti 48 069428601 Diremo: tutti coloro che hanno bisogno di prestazioni sanitarie e che si trovano in condizione di non autosufficienza tale da non poter usufruire dei servizi ambulatoriali e di Day Hospital risiedono o sono domiciliati nei Comuni del Distretto hanno bisogno di prestazioni sanitarie non particolarmente complesse e che necessitano di una organizzazione di tipo ospedaliero hanno conviventi collaboranti con gli operatori sanitari. (Le persone completamente sole non possono adeguatamente essere gestite a domicilio)

8 EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI Le prestazioni vengono erogate secondo il Piano di Assistenza Individuale definito dalla Unità Valutativa Multidisciplinare. Esse vengono erogate in maniera integrata fra il CAD (prestazioni infermieristiche, fisioterapiche, specialistiche), il Medico di Famiglia e (quando necessario) i servizi sociali del comune di residenza. Nei casi più complessi il CAD può anche affidare il servizio ad erogatori terzi. Le cure domiciliari non sono possibili senza il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale (o del pediatra di libera scelta ) che costituisce il responsabile primario dell assistenza stessa ed è il principale referente clinico del proprio paziente. I tempi di presa in carico del caso dipendono dalle risorse umane utilizzabili dal singolo servizio. Le situazioni cliniche e socio ambientali più delicate hanno ordinariamente la precedenza sulle altre. competente)= 40% della diaria dell RSA / Quota a carico del FSN = 60% Reddito annuale ISEE = o > 25.000 (venticinquemila) STRUTTURA San Raffaele Rocca di Papa POSTI LUNGODEGENZA / RSA nella ASL Roma H (a.l.= alto livello, m.l.= medio livello, b.l. = basso livello) LUNGOD. RSA SENESC. RSA DISAB. 60 80 a.l. 0 H1 13 DISTR. SEDE TELEFONO Rocca di Papa 06.9428601 Villa delle Querce 297 160 a.l. 0 H2 Nemi 06.9368285 S. Giovanni di Dio 0 0 120 a.l. H2 Genzano 06.937381 Mater Dei 0 90 a.l. 0 H2 Ariccia 06.9322897 Villa Nina 80 60 alto liv. 0 H3 Frattocchie 06. 935460-35 S. Raffaele Velletri 60 58 a.l. 0 H5 Velletri 06.961041 Angeli Custodi 0 100 a.l. 0 H6 Nettuno 06.9880740 Il CAD non è responsabile delle dimissioni intese come protette in maniera unilaterale da parte dei reparti ospedalieri. La dimissione protetta necessita infatti del contatto fra i livelli assistenziali prima della dimissione di una valutazione di fattibilità da parte del CAD e del concordamento del Piano di Assistenza Domiciliare con il reparto proponente. Merinvest Villa dei Pini La Teresiana 0 90 60 a.l. 0 H6 Anzio 06.9865111 60 b.l. 20 a.l. 0 H6 Anzio 06.9848069 Villa Gaia 0 70 a.l. 0 H6 Nettuno 069880740 Ri. Rei. 0 0 30 H6 Lavinio (Anzio)

12 La RSA è una struttura che offre servizi sanitari ed alberghieri per non autosufficienti: il costo dei primi è a carico del servizio sanitario regionale, il costo degli altri è a carico dell utente e dei suoi familiari più stretti. In caso di incapacità economica da parte dell assistito e della sua famiglia è previsto l intervento economico del comune di residenza dell assistito, tuttavia esso richiederà l accertamento oggettivo della reale capacità economica dei primi. Per ricoverarsi in RSA (eccezionale è il ricovero in Lungodegenza dal proprio domicilio) occorrono: La proposta dal domicilio va redatta dal Medico di famiglia sul modulo unico di attivazione del CAD. la dichiarazione sostitutiva unica ISE ISEE ottenuta dall utente (o chi per lui) presso il proprio comune o presso CAF riconosciuto. (i moduli sono scaricabili dal sito aziendale: all indirizzo: www.aslromah.it/ informazione/tutor/index.php e http://www.aslromah.it/informazione/tutor/ lungodegenza.php) Da presentare al CAD, che dopo la Valutazione Multidisciplinare rilascerà un parere. Il parere, indicherà l entità della quota utente spettante, parametrata in base al reddito annuale ISEE, tenuto conto di 3 fasce di reddito. Per le RSA è previsto il pagamento di una quota utente proporzionale alla situazione economica sua e del nucleo familiare. La quota giornaliera a carico dell utente è calcolata in base all INDICATORE DELLA SITUA- ZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE (ISEE) MODALITA DI RIPARTIZIONE DELLA DIARIA FRA UTENTE E SERVIZIO SANITARIO REGIO- NALE (DGR n. 98/07). Il reddito annuale ISEE viene calcolato per nucleo familiare e per la persona anziana che intende usufruire del servizio, unitamente all eventuale coniuge. Reddito annuale ISEE < o = 13.000 (tredicimila) Quota a carico dell assistito (con il concorso del comu ne territorialmente competente) = 40% della diaria dell RSA / Quota a carico del FSN = 60% Reddito annuale ISEE fra 13.000 (tredicimila) e 25.000 (venticinquemila) Quota a carico dell assistito (senza il concorso del comune territorialmente DIMISSIONI PROTETTE Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità la continuità delle cure è uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al tradizionale concetto di cura quello della presa in carico del paziente ai diversi livelli della rete assistenziale tra territorio e o- spedale. Essa è una componente della qualità dell assistenza misurabile in base al grado di coordinamento tra i diversi livelli e rappresenta, quindi, un obiettivo ed una strategia del Servizio Sanitario Nazionale. Il continuum è rispettato facendo combaciare i bisogni del paziente con un appropriato livello di servizi e con una ottimale costruzione dei percorsi assistenziali, le cui fasi più delicate sono le interfacce, cioè i passaggi da un livello di responsabilità all altro, da ospedale a territorio e viceversa.. Ogni struttura è tenuta ad assumere comportamenti ed azioni che possano migliorare la qualità dei servizi; alcune di queste azioni contemplano l ottimizzazione di un sistema di comunicazione tale da ridurre le discontinuità a livello di interfaccia. Un efficace sistema comunicativo-informativo a livello di interfaccia garantisce il rispetto di linee guida e regolamenti, l accettazione del passaggio di responsabilità fra i diversi livelli, e la sicurezza del malato. MODALITA CORRETTE PER L ATTUAZIONE DELLE DIMISSIO- NI PROTETTE Il presupposto fondamentale di ogni proposta di dimissione protetta è la presenza di una famiglia collaborante, che ha volontà di tenere a casa il proprio congiunto. Il reparto ospedaliero deve segnalare la prossima dimissione al medico di base ed alla UO di Assistenza Domiciliare (C.A.D.) del distretto di residenza dell assistito; le informazioni necessarie per organizzare la continuità assistenziale debbono essere comunicate attraverso una relazione clinica dettagliata o attraverso un modello standardizzato (SCARICABILE DAL SITO: http://www.aslromah.it/informazione/tutor/ protezione.php) che consenta di prevedere e programmare il futuro impegno assistenziale. Il MEDICO DI BASE e IL CAD comunicano quindi fra loro per accordarsi sul piano integrato di intervento. Il CAD e la FARMACIA AZIENDALE comunicano fra loro per eventuali necessità di farmaci in fascia H, prodotti per la nutrizione artificiale ed altre particolari necessità. La dimissione può avvenire solo dopo che è stata comunicata da parte del MMG-CAD la disponibilità di presa in carico. In caso di verificata impossibilità a gestire il caso (IN ASSOLUTO OD IN TEMPI BREVI) le unità di 9

10 cura territoriali daranno il proprio assemso per interventi alternativi di continuità assistenziale (LUNGODEGENZA, RSA, HOSPICE). Il profilo del Responsabile del caso (Case manager) Il "Responsabile del caso" in corso di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è un operatore che si assume la responsabilità del controllo dell'attuazione degli interventi previsti nel programma assistenziale personalizzato (è il garante del piano assistenziale individualizzato). E' colui che ha in mano il controllo della fase operativa dell'adi, verificando chi ha fatto che cosa, con quale frequenza, in che modo, in che tempi, ecc.. Rappresenta anche il primo riferimento "organizzativo" per l'assistito, la sua famiglia operatori dell'équipe assistenziale. Il responsabile del caso tutela indirettamente l assistito poiché tutelando il piano assistenziale e individualizzato si fa garante della modalità di lavoro per obbiettivi e quindi del raggiungimento degli obbiettivi assistenziali stessi. E quindi una figura di raccordo al interno dell équipe assistenziale, garantendone l integrazione, tenendo le fila della comunicazione tra i suoi membri e assicurando che gli interventi assistenziali sul singolo caso siano effettuati in maniera coordinata senza sovrapposizioni, intralci reciproci e/o vuoti di assistenza. Può essere una figura sanitaria o sociale ( infermiere o assistente sociale ). Visto l'impegno che tale funzione richiede, il responsabile del caso di regola può seguire un numero limitato di casi. Il responsabile del caso viene individuato quando necessario,dall unità valutativa distrettuale nella prima riunione di valutazione ed è alla stessa Unità Valutativa che deve direttamente rispondere del suo operato Allo scopo di fornire ogni utile elemento di valutazione per il singolo caso, partecipa anche alle sedute dell unità valutativa per la verifica e l eventuale revisione del programma assistenziale personalizzato. Cura inoltre il rapporto con la famiglia dell utente con il referente familiare fornendo la più ampia Non tutti gli assistiti in ADI necessitano di un responsabile del caso ma solo quelli caratterizzati da una maggiore complessità assistenziale e conseguentemente da un piano assistenziale personalizzato articolato e complesso. informazione sul programma assistenziale che deve essere dalla famiglia pienamente condiviso, al fine di attivare la massima collaborazione e di raccogliere tutte le indicazioni utili e/ le richieste di aiuto e di supporto. Il referente familiare Il "Referente familiare" in corso di ADI è colui che si prende cura per più tempo dell'assistito, stando più frequentemente in "contatto" con lui. E' in genere un familiare o comunque un convivente con l'assistito stesso; in qualche caso può essere un amico o un vicino di casa o un volontario. Svolge quindi una funzione di assistenza diretta della singola persona, provvedendo ad aiutare l assistito. E' importante che l'équipe assistenziale e l'unità valutativa ADI individui precocemente la persona che svolge questo ruolo e ne valuti capacità competenze ed esigenze di supporto in quanto può costituire risorsa operativa preziosa contribuendo alla realizzazione del piano assistenziale individuale. MODALITA DI ACCESSO ALLE CASE DI CU- RA PER LUNGODEGENZA e in RESIDENZA SA- NITARIA ASSISTENZIALE (RSA) L accesso alle Case di cura di Lungodegenza dall ospedale è regolato dalle Unità Valutative Ospedaliere (trasferimento dai reparti per acuti), che valutano quando è il caso di trasferire in esse l assistito. Lo stesso accesso dal domicilio, come anche quello in RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali) è regolato dalle Unità Valutative Multidisciplinari dei CAD (Centri assistenza domiciliare) distrettuali. I ricoveri in lungodegenza non sono mai da considerare a tempo indeterminato; qualora infatti il soggetto abbia bisogno di un periodo lungo di istituzionalizzazione, sostitutivo al proprio domicilio, per carenza di organizzazione familiare in presenza di non autosufficienza, la soluzione sarà la RSA, a meno di soluzioni molto particolari valutate dalla Unità Valutativa. 11