Regione Siciliana Assessorato della Salute Dipartimento per le attività sanitarie e osservatorio epidemiologico Servizio 8 Qualità Governo Clinico e sicurezza dei pazienti REPORT LEA 2015 Controlli analitici sulla documentazione sanitaria per l appropriatezza e la qualità Redatto ai sensi dell art.3 comma 2 del D.M. 10 dicembre 2009 Il report e le tabelle allegate contengono i dati trasmessi e validati dalle Direzioni Generali delle aziende sanitarie pubbliche e private accreditate del SSR.
Sommario 1. Premessa... 3 2. Campionamento... 4 3. Tipologie di controllo analitico... 5 4. Fenomeni a rischio di comportamento opportunistico e verifiche... 6 5. Risultati... 6 6. Qualità documentazione sanitaria - Trend di miglioramento (2012 2015)... 8 6.1 Appropriatezza clinica (Scheda 8)... 8 6.2 Qualità documentazione sanitaria (Scheda 1)... 11 2
1. Premessa Con D.A. 790 del 6 maggio 2015 pubblicato su GURS n. 22 del 29-5-2015 è stato approvato il Piano Annuale Controlli Analitici (PACA) 2015, che contiene gli elementi minimi ed obbligatori per l esecuzione dei controlli analitici sulle cartelle cliniche del 2015. Tutte le aziende sanitarie pubbliche e private accreditate della Regione, in qualità di committenti o produttori, sono tenute ad attenersi al PACA. Nel PACA 2015 vengono indicati due obiettivi Obiettivo 1 (controlli tipo C) I Controlli analitici casuali ai sensi dell'art.79 comma 1 septies legge 133 del 6.08.2008 devono essere effettuati su almeno il 10% delle cartelle cliniche. Tale campione, definito tipo C, deve essere: a) casuale b) stratificato per singolo Presidio c) stratificato per tipologia di fenomeni a rischio di comportamento opportunistico associando un solo criterio di selezione tra i fenomeni riportati al paragrafo 6. Questo tipo di controlli, almeno per i ricoveri brevi in regime ordinario e per i ricoveri diurni, devono essere finalizzati anche ad individuare comportamenti opportunistici volti ad eludere il pagamento della compartecipazione da parte degli assistiti. Obiettivo 2 (controlli tipo S) I Controlli analitici sulle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate dalle Regioni ai sensi del DM del 10.12.2009 devono essere effettuati sulla totalità delle cartelle cliniche. Facendo seguito al DA 0496 del 13 marzo 2013 è stata emanata, con nota prot.n. 60961 del 25 luglio 2013, la direttiva che individuava le prestazioni a rischio di inappropriatezza per il controllo delle cartelle cliniche relative agli anni 2012-2013, da controllare totalmente ai sensi del D.M. 10/12/2009. Tenendo conto delle indicazioni del citato D.M. 10-12-2009 e che il campionamento casuale del 10%, eseguito come descritto in precedenza, intercetta già altre tipologie di ricoveri e comportamenti a rischio di inappropriatezza quali ad esempio i DRG ARI, anche per il 2015 si individuano i seguenti criteri per individuare le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza (selezione definita di tipo S ): Parti Cesari dei punti erogatori con percentuali di PC oltre il 40% sul totale dei parti (comma 3, art. 2, DM 10 dicembre 2009) Controlli da effettuare: Schede 1,2,8 riportate nel successivo punto 7 DH Diagnostici con DRG medici non appartenenti al gruppo ARI e con numero di accessi > 3 Controlli da effettuare: Schede 1,2,4 riportate nel successivo punto 7 Ricoveri ordinari, programmati, con modalità di dimissione diversa da paziente deceduto, con giornate di degenza entro la soglia prevista dal relativo DRG, con DRG non ARI, la cui differenza espressa in percentuale tra incidenza nelle aree territoriali sub-regionali (provincie) e incidenza regionale è >= 100% 3
Controlli da effettuare: schede 1,2,8 riportate nel successivo punto 7 Successivamente alla pubblicazione del PACA 2015, con nota 30773 del 5/4 2016 (in allegato), sono stati aggiunti ai suddetti criteri dell obiettivo 2 i ricoveri di riabilitazione Codice 28 e 75 relativi a tutto il 2015 dei Pazienti ad alta criticità assistenziale, con disabilità equiparabile ad esiti di grave cerebrolesione acquisita in coerenza alla Circolare 10 febbraio 2014, n. 1 Applicazione del decreto assessoriale n. 923 del 14 maggio 2013 - recepimento decreto del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell economia e delle finanze del 18 ottobre 2012, allegato 2 tariffe della riabilitazione pubblicata nella GURS n. 8 del 21-2-2014. Al fine di procedere al riconoscimento della tariffa per i pazienti ad alta criticità assistenziale di 470,00 euro, o al relativo abbattimento tariffario, i NOC delle ASP hanno, pertanto, effettuato il controllo analitico delle cartelle cliniche dei suddetti ricoveri, presso le strutture di Riabilitazione del territorio di competenza. Per effettuare il controllo sono state utilizzate le schede 1, 2, 7 del PACA 2015 ed è stata verificata, altresì, la presenza della scheda Paziente ad alta criticità assistenziale, con disabilità equiparabile ad esiti di grave cerebrolesione acquisita e la coerenza della stessa con la documentazione sanitaria, ai sensi della suddetta Circolare. 2. Campionamento I criteri di campionamento e selezione dei ricoveri da controllare sono quelli indicati negli Obiettivi Regionali tenendo conto dei criteri di esclusione già considerati per il PACA 2014. A tali criteri si è ritenuto opportuno apportare le seguenti modifiche scaturite dalle risultanze delle attività di controllo degli anni 2012 e 2013: I casi di Neuro-riabilitazione (cod. 75) devono essere valutati come i casi di riabilitazione (cod. 56) (scheda 7) I casi dei reparti di Unità spinale (cod.28) devono essere valutati come i casi di riabilitazione (cod. 56) (scheda 7) I casi con DRG Psichiatrici devono essere campionati solo se dimessi da reparti di Psichiatria (cod. 40) e Neuropsichiatria-infantile (cod. 33) Devono essere campionati i casi dimessi dalle UU.OO. di Terapia Intensiva Neonatale (Cod 73) in modo da includere almeno il 50% delle cartelle di paziente ricoverati. Si escludono dal campionamento casuale i ricoveri (anche di Lungodegenza e Riabilitazione) con giornate di ricovero superiori a 100. Si considerano come ricoveri a rischio di comportamento opportunistico (e quindi campionati) i ricoveri ordinari con degenze complessive non superiori a 50 giornate, 4
con modalità di dimissione diversa da paziente deceduto e giornate di ricovero oltre le soglie previste dal relativo DRG non superiori a 5. Si escludono i ricoveri dei reparti di Cure palliative/hospice (cod. 99) Si conferma la esclusione dai controlli dei Nidi e dei TSO Esclusione dei casi con DRG 391 (Neonato sano) Esclusione dei DRG relativi al Parto Vaginale Esclusione dei DRG 381 (IVG) Si escludono i ricoveri non a carico del SSN (cod. 4 e cod. 9) Il campionamento è stato eseguito almeno con cadenza trimestrale ed è stato reso disponibile alle ASP, alle aziende ospedaliere e alle strutture private accreditate tramite la piattaforma web dedicata. 3. Tipologie di controllo analitico Di seguito vengono riportate le diverse tipologie di controllo, sintetizzate nella tabella sottostante Tipologie controlli Documentazione sanitaria Codifica della SDO e CEDAP Contenuti Qualità della compilazione della cartella clinica Qualità compilazione SDO e congruenza con la cartella clinica Qualità compilazione della scheda CEDAP e congruenza con la documentazione sanitaria Appropriatezza Organizzativa - Appropriatezza del livello di assistenza - Protocollo Controllo Appropriatezza Giornata di Ricovero - Appropriatezza in Lungodegenza e riabilitazione - Scheda di programmazione degli interventi/procedure diagnostiche - Appropriatezza Ricoveri Ripetuti stessa U.O e MDC - Omnicomprensività della tariffa - Appropriatezza per Ricoveri urgenti Appropriatezza Clinica e sicurezza dei pazienti - Antibioticoprofilassi - Valutazione del rischio di tromboembolismo venoso - Rilevazione e misurazione del dolore - Appropriatezza per esecuzione Parto Cesareo - Rischio caduta - Scheda Unica di terapia - Checklist per la sicurezza in sala operatoria. Per ogni tipologia di controllo è stata utilizzata una scheda di rilevazione come indicato al paragrafo 7 Schede da utilizzare per le varie tipologie di controlli" del PACA 2015. 5
4. Fenomeni a rischio di comportamento opportunistico e verifiche Nel PACA 2015 sono stati considerati i seguenti fenomeni: a) Ricoveri ordinari brevi (0-1 giorni) (DRG medici) b) Ricoveri ordinari brevi (2 notti per avere la tariffa piena) c) Ricoveri in DH per motivi diagnostici (DRG medici) d) Ricoveri con assegnazione di DRG (medici e chirurgici) ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario e diurno. e) DRG incoerenti (DRG 424, 468, 476, 477) g) Ricoveri ripetuti h) Omnicomprensività della tariffa i) Ricoveri in lungodegenza (Cod.60) l) Ricoveri in riabilitazione (Cod. 56) m) Parti cesarei DRG 370 e 371 n) Ricoveri urgenti o) DRG psichiatrici (426, 427, 429, 430, 431, 432, 433, 523) p) Controllo ricoveri fuori soglia (di durata superiore a quella prevista) Sono inoltre state effettuate le seguenti verifiche 1) Controllo Programmazione degli interventi/procedure diagnostiche (solo ricoveri ordinari per acuti) 2) Controlli per il monitoraggio delle attività nelle Terapie Intensive Neonatali (Cod. 73) per verificare che in cartella clinica siano descritte eventuali procedure non segnalate nella SDO relativamente a 1) 00.12 somministrazione di Ossido Nitrico, 2) 88.71 diagnostica ecografica del capo, 3) 88.72 diagnostica ecografica del cuore, 4) 88.91 RMN cervello e tronco, 5) 89.14 Elettroencefalogramma, 6) 93.90 respirazione a pressione positiva continua (CPAP), 7) 96.71 ventilazione meccanica per < 96 ore consecutive, 8) 96.72 ventilazione meccanica per > 96 ore consecutive, 9) 99.0 trasfusione di emocomponenti, 10) 99.15 infusione parenterale di sostanze nutrizionali (TPN), 12) 99.81 ipotermia, 13) 99.83 fototerapia, 14) 38.91 catetere arterioso, 15) 38.92 catetere vena ombelicale, 16) 38.93 Catetere centrale inserito perifericamente (picc), 17) 34.04 inserzione di drenaggio pleurico. 5. Risultati Nella tabella 1 vengono mostrati numeri e percentuali dei controlli effettuati sulle cartelle cliniche del 2015, rispetto ai ricoveri per tipologia di struttura (pubblica/privata) e per tipo di controllo (casuale o specifico per le prestazioni a rischio di inappropriatezza così come identificate dalla Regione in riferimento a quanto previsto dall'art. 2 del D.M. del 10.12.2009). Complessivamente al momento della stesura del presente report su un totale di 645.874 ricoveri (505.767 pubblici e 140.107 privati) sono state controllate 88.106 cartelle cliniche (14% dei ricoveri erogati in regione). 6
Tabella 1. Numero e percentuali di cartelle cliniche controllate ai sensi del D.M. 10-12-2009 Ricoveri Casuali Rischio Inappropriatezza (art. 2 D.M. del 10.12.2009) Totale Controllato n. n. % n. % n. % Pubblico 505767 51614 10% 14537 3% 66151 13% Privato 140107 18237 13% 3718 3% 21955 16% Totale 645874 69851 11% 18255 3% 88106 14% Tabella 2. Numero e percentuali di cartelle cliniche contestate per tipologia di struttura e tipo di controllo Cartelle Casuali Cartelle a Rischio Inappropriatezza Controllate Contestate Controllate Contestate n. n. % n. n. % Pubblico 51614 28611 55% 14537 11604 80% Privato 18237 5031 28% 3718 1364 37% Totale 69851 33642 48% 18255 12968 71% Nella tabella 2 viene riportato numero e percentuale di cartelle cliniche contestate; una cartella viene definita contestata quando, dal controllo analitico, emerge la non conformità di almeno 1 criterio (rispetto ai 112 item di controllo previsti nel PACA); complessivamente la percentuale di cartelle contestate risulta pari al 48% del totale delle cartelle casuali e al 71% delle cartelle a rischio di inappropriatezza. Nella tabella 3 vengono riportati gli effetti economici che derivano dai controlli esterni effettuati dai NOC delle ASP per tipologia di controllo e di azienda sanitaria. Complessivamente, sulle cartelle cliniche del 2015, in Regione sono stati abbattuti 21.707.832,82 euro. Viene altresì riportato l importo teorico di abbattimento, quantificato dalle stesse aziende sanitarie, derivante dai controlli analitici casuali interni (che non hanno effetti economici). 7
Tabella 3. Effetti economici dei controlli effettuati: abbattimenti economici in euro per tipologia di controllo e di azienda sanitaria Ricoveri Abbattimenti Controlli casuali Abbattimenti Rischio di inappropriatezza (art. 2 D.M. del 10.12.2009) Totale Abbattimenti Importo teorico di abbattimento sui controlli casuali interni* Pubblico 505767 8.898.958,29 8.345.413,78 17.244.372,07 24.268.933,26 Privato 140107 3.988.217,89 475.242,86 4.463.460,75 2.199.509,09 Totale 645874 12.887.176,18 8.820.656,64 21.707.832,82 26.468.442,35 * Importo teorico di abbattimento, quantificato dalle stesse aziende sanitarie, derivante dai controlli analitici interni. Oltre agli effetti di tipo economico, si rileva che sulla base delle non conformità emerse, le aziende sanitarie pubbliche e private hanno avviato attività di auditing specifico e implementazione di azioni correttive, utilizzando uno schema preformattato e standardizzato a livello regionale. Nei file xls trasmessi in allegato al presente report sono incluse le azioni di miglioramento per singola struttura erogatrice, così come dichiarato dalle stesse strutture. 6. Qualità documentazione sanitaria - Trend di miglioramento (2012 2015) Nel presente paragrafo sono stati scelti alcuni item di controllo rappresentativi della qualità della documentazione sanitaria (ad es. mancata valutazione del dolore, mancata valutazione del rischio tromboembolico ). Viene definita conforme la cartella clinica che presenta le appropriate evidenze documentali, così come previsto dalle schede di controllo. 6.1 Appropriatezza clinica (Scheda 8) La scheda 8 del PACA prevede la valutazione delle seguenti evidenze documentali, correlate a linee guida, raccomandazioni e indicazioni regionali: Presenza in cartella clinica della scheda antibioticoprofilassi completa in tutte le sue parti. Presenza in cartella clinica della scheda per la valutazione del rischio di tromboembolismo venoso come previsto dalla "Raccomandazione per la prevenzione del tromboembolismo venoso". Evidenza in cartella clinica che sia stato rilevato e misurato il dolore, come previsto dalla Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente "Disposizioni per garantire l`accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore" Evidenza in cartella clinica della prevenzione del rischio caduta Evidenza in cartella della checklist per la sicurezza in chirurgia 8
Nella tabella e nel grafico sottostante vengono riportati, per anno, il numero totale di cartelle cliniche controllate, il numero e la percentuale di cartelle risultate conformi. Tabella Conformità scheda 8 Conformità 2012 2013 2014 2015 (Scheda 8) Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % Antibioticoprofilassi 31616 3865 12% 34691 14076 41% 41952 31079 74% 39797 33607 84% Tromboembolismo 92219 6932 8% 80264 29607 37% 75562 55908 74% 70275 61003 87% Dolore 92219 16104 17% 80264 40569 51% 81753 63217 77% 78389 67852 87% Caduta 92219 12800 14% 80264 40165 50% 77136 61399 80% 71484 63427 89% Tot CC = Totale cartelle cliniche controllate Conf. = Numero cartelle conformi Grafico Trend Conformità item scheda 8 La Checklist per la sicurezza in chirurgia Il PACA 2015 prevede, nella scheda 8, anche la verifica dell evidenza documentale della checklist per la sicurezza in chirurgia. Nella tabella e nel grafico sottostante vengono riportate le percentuali di conformità per azienda sanitaria emerse nelle cartelle del 2015. Complessivamente nella Regione si registra una percentuale di conformità dell 81%. 9
Tabella - Checklist per la sicurezza in chirurgia Scheda 08 Conformità Checklist 2014 2015 Conf. Tot. CC % Conf. Tot. CC % A.O.O.R. PAPARDO-PIEMONTE - Messina 415 957 43% 790 1136 70% A.O.O.R. VILLA SOFIA - CERVELLO - Palermo 1504 1659 91% 1079 1114 97% A.O.U. Policlinico di Catania 2042 2971 69% 3366 3833 88% A.O.U. Policlinico di Messina 1170 1304 90% 967 1087 89% A.O.U. Policlinico di Palermo 695 789 88% 880 966 91% A.O. CANNIZZARO - Catania 975 1517 64% 1256 1576 80% ARNAS CIVICO - Palermo 1053 1192 88% 1192 1266 94% ARNAS GARIBALDI - Catania 870 1125 77% 1049 1144 92% ASP AG 1180 1932 61% 1259 1660 76% ASP CL 1125 1319 85% 1033 1105 93% ASP CT 4665 4994 93% 4576 4791 96% ASP EN 482 491 98% 513 517 99% ASP ME 2947 3021 98% 2832 2990 95% ASP PA 5250 5577 94% 5665 5794 98% ASP RG 1350 1941 70% 1952 2185 89% ASP SR 1745 2956 59% 2043 2626 78% ASP TP 1862 2396 78% 2082 2787 75% Fondazione Giglio di Cefalu` 543 546 100% 581 582 100% IO Rizzoli - Bagheria (PA) 105 108 97% 171 171 100% ISMETT 184 184 100% 163 163 100% O.C. Buccheri La Ferla Palermo 953 1256 76% 1527 1587 96% Regione 31131 38251 81% 34976 39080 89% Grafico - Checklist per la sicurezza in chirurgia 10
6.2 Qualità documentazione sanitaria (Scheda 1) La scheda 1 del PACA prevede l effettuazione di 40 item di controllo su aspetti importanti per la qualità della documentazione sanitaria. Nella tabella sottostante vengono riportate le percentuali di conformità e i trend di miglioramento 2012-2014 dei seguenti controlli: Scheda unica di terapia (SUT) Presenza referto di esame istologico Foglio di dimissione e/o trasferimento Consensi informati Tabella - qualità della documentazione sanitaria Scheda 1 Conformità 2012 2013 2014 2015 Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % Tot CC Conf % SUT 81405 39857 49% 81846 61558 76% 77670 65516 84% 75193 65376 87% Referto istologico 17711 9790 55% 14490 11085 77% 14671 12856 88% 13630 12824 94% Foglio dimissione 96037 68400 71% 85665 76907 90% 82352 75738 92% 78164 73786 94% Consensi informati 97875 64904 66% 86506 70211 81% 82217 71360 87% 78234 69820 89% Grafico - Qualità della documentazione sanitaria Scheda 1 11
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