Controlli interni ed esterni

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Ottavia Coppola
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1 Controlli interni ed esterni Dalla qualità della cartella clinica e della scheda di dimissione ospedaliera alla valutazione di appropriatezza dei ricoveri Dott.ssa Patrizia Zavatti Responsabile Struttura Controlli- AUSL MODENA

2 COMMITTENZA ESTERNA: EROGATORI REMUNERATI A PRESTAZIONE Gli erogatori che non fanno capo direttamente alle AUSL hanno un sistema di finanziamento a prestazione, che si basa su tariffe predeterminate e governate a livello regionale Possono essere fornitori del SSN solo se soddisfano tre requisiti: 1. sono accreditati dal SSN attraverso una verifica periodica delle loro caratteristiche strutturali, tecniche ed organizzative; 2.Accettano il sistema di pagamento a prestazione, incluso il relativo sistema dei controlli esterni; 3.Hanno un programma interno di verifica e promozione della qualità dell assistenza

3 OBBLIGATORIETA DEL SISTEMA DEI CONTROLLI: RIFERIMENTI NORMATIVI D.L. 502/92 del 30 dicembre 1992: Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art.1 della legge 23 ottobre 1992 n.421 (e successive modifiche e integrazioni): - pone in capo alle Regioni e alle Aziende Sanitarie l'attivazione di un sistema di controllo in merito alla qualità e appropriatezza delle prestazioni erogate dai produttori accreditati, pubblici e privati (comma 1); - stabilisce che le Regioni devono assicurare la funzione di controllo esterno sull'appropriatezza e sulla qualità delle prestazioni erogate dalle strutture, nonché i criteri per la risoluzione delle eventuali contestazioni e relative penalizzazioni (comma 3); - stabilisce la necessità di individuare i criteri per la verifica della documentazione attestante l'avvenuta erogazione delle prestazioni e la sua rispondenza alle attività effettivamente svolte (comma 4) -

4 NORMATIVA REGIONALE -Delibera di Giunta della Regione Emilia Romagna n. 354/2012 Linee di indirizzo regionali in materia di controlli esterni ed interni dei produttori pubblici e privati di prestazioni sanitarie nella Regione Emilia Romagna. Aggiornamento ; - Determinazione del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali della Regione Emilia Romagna n del Piano annuale dei controlli (PAC) ex DGR n.354/2012 Anno 2018 ;

5 ATTIVITA DI CONTROLLO: MODALITA DI SVOLGIMENTO Con la DGR n. 354 del 26 marzo 2012 la Regione Emilia Romagna ha emanato le linee di indirizzo di controlli interni ed esterni sui produttori pubblici e privati di prestazioni sanitarie, stabilendo l'architettura del sistema dei controlli, ruoli e livelli di responsabilità, ambiti, contenuti, modalità operative e tempistica. In seguito, il Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali con Determinazioni annuali adotta il Piano Annuale dei Controlli, predisposto dal Nucleo Regionale di Controllo, con il quale si definiscono volume e tipologie di controlli che devono essere espletati da tutti i produttori di prestazioni sanitarie pubblici e privati. Piano annuale controlli RER 2018 (ex Determina 8104/2018) Indica - gli obiettivi da perseguire in termini di contenuto e modalità organizzative dei controlli ed esplicita le azioni generali e specifiche da intraprendere per l'ottimizzazione della pianificazione e dell'esecuzione dell'attività di controllo; - l'ambito, i volumi, le casistiche, le modalità e la tempistica dei controlli che rappresentano la parte minima obbligatoria dell'attività di controllo da realizzare.

6 OBIETTIVI ATTIVITA DI CONTROLLO - miglioramento della qualità di compilazione della scheda di dimissione ospedaliera al fine di renderla sempre più aderente al contenuto della cartella clinica alla quale si riferisce evitando fenomeni di sovracodifica o di sottocodifica con risvolti negativi sia sulla spesa che sulla pianificazione corretta delle risorse necessarie a garantire i LEA; - miglioramento della qualità della documentazione sanitaria (cartella clinica e referti) anche al fine di una maggiore tutela del personale sanitario e dell azienda a fronte di richieste di risarcimento; - riduzione dei ricoveri inappropriati sotto il profilo organizzativo, essendo volti alla erogazione di prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche erogabili in differente setting (ambulatoriale, domiciliare, ecc.); - riduzione dei ricoveri di durata incongrua: trattasi di ricoveri brevi per aumentare il margine di guadagno con rischio di dimissione precoce e successi re-ricoveri o di ricoveri troppo lunghi con consumo improprio di giornate di degenza e di fattori produttivi;

7 FASI E TIPOLOGIA DEI CONTROLLI Il sistema dei controlli si articola in due fasi: controlli e analisi sugli archivi SDO controlli analitici campionari delle singole SDO e/o cartelle cliniche Tipologia dei controlli Devono essere effettuati controlli sui seguenti aspetti: controlli di completezza e qualità della cartella clinica (secondo le indicazioni, gli strumenti e le metodologie indicati dalla DGR n.1706 del 9 novembre 2009) controlli di congruenza SDO/Cartella controlli di appropriatezza organizzativa controlli di appropriatezza clinica

8 Protocollo provinciale controlli per l'espletamento dei controlli sanitari effettuati presso le strutture ospedaliere accreditate, pubbliche e private, della provincia di Modena anno 2013 In sede provinciale è vigente un protocollo sui controlli sanitari delle prestazioni di ricovero sottoscritto dall Azienda USL, dall Azienda Ospedaliera-Universitaria, dal Nuovo Ospedale di Sassuolo, dall AIOP e dall Hesperia Hospital. Trattasi della rielaborazione del precedente protocollo (risalente al 2008) in base a: - Evoluzione normativa (Modalità e contenuti: DGR 354/2012 e PAC annuali) - Riorganizzazione rete servizi e macroarticolazioni aziendali - Risultanze controlli anni precedenti Tra gli obiettivi: - Condivisione in sede provinciale delle modalità di controllo e delle ricadute dei controlli; - Definizione di protocolli condivisi; - Implementazione del livello di integrazione tra controllo interno a carico dei singoli produttori e controllo esterno effettuato a livello aziendale.

9 Modalità e tempistica (ex D.G.R. 324/2012) Analisi trimestrale dei dati di attività (ritorno infomativo BD RER) Segnalazione agli erogatori delle cartelle cliniche oggetto di verifica Analisi in sede delle cartelle cliniche Formulazione delle contestazioni (analitiche e specifiche per singolo ricovero contestato) Formulazione, da parte degli erogatori, di controdeduzioni analitiche a contenuto tecnico (entro 30 giorni dalla formalizzazione delle contestazioni) Valutazione delle controdeduzioni e segnalazione dei casi accettati e di quelli che si vogliono ulteriormente approfondire (entro 30 giorni dal ricevimento delle controdeduzioni) Disamina congiunta del contenzioso non risolto Chiusura del contenzioso con redazione di un verbale conclusivo, con indicazione di eventuali interventi correttivi da adottarsi al fine di prevenire il reiterarsi di fenomeni distorsivi.

10 VOLUMI DEI CONTROLLI Normativa Nazionale Conversione in legge del Decreto Legge 25 giugno 2008, n. 112, recante disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria (G.U. n.195 del Suppl. Ordinario n.196) Art.79:...1-septies. All'art. 88 della legge , n.388, il comma 2 è sostituito dal seguente: 2. Al fine di realizzare gli obiettivi di economicità nell'utilizzazione delle risorse e di verifica della qualità dell'assistenza erogata, secondo criteri di appropriatezza, le Regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione, in conformità a specifici protocolli di valutazione. L'individuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casuali. Tali controlli sono estesi alla totalità delle cartelle cliniche per le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate dalle Regioni....

11 VOLUMI DEI CONTROLLI Normativa regionale La Delibera RER 354 del 2012 stabilisce:...come previsto dalla normativa vigente, per ogni erogatore deve essere assicurato un controllo analitico annuo di almeno il 10% delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO. Al raggiungimento del 10% per ciascun erogatore contribuiscono sia i controlli interni che esterni; i controlli interni devono essere noti, in termini di quantità e tipologia, al controllore esterno...

12 ESITI DEI CONTROLLI Volumi economici: sulla base delle contestazioni sollevate vengono rivalorizzate le singole SDO con richiesta di emissione di nota di accredito; Miglioramento della codifica (esempio ricodifica di parte della Psicogeriatria da MDC 1 a MDC 19; Miglioramento del setting di erogazione con spostamento di prestazioni da ricovero ordinario a ricovero diurno e da DH a regime ambulatoriale; abbattimento di giornate improprie; modifica del setting di intensività della riabilitazione (da 56 a 60) Miglioramento della qualità della documentazione sanitaria

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