Innovazione organizzativa nelle cure primarie:

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1 Innovazione organizzativa nelle cure primarie: Il progetto di modernizzazione NOA dell Area Vasta Emilia Centro obiettivi e risultati Maria Chiara Tassinari Convegno Nazionale AICM Riccione ottobre 2013

2 Elementi di contesto che caratterizzano il Servizio Sanitario Regionale la crescita culturale e la valorizzazione delle competenze delle professioni sanitarie assistenziali nelle cure primarie : la DGR n 427/2009 delinea i modelli organizzativi che fanno riferimento alle reti integrate di servizi, alla medicina d iniziativa, al disease e al case management, ritenuti più adeguati per erogare un assistenza coerente con il bisogno di salute della popolazione.

3 Elementi di contesto che caratterizzano il Servizio Sanitario Regionale L organizzazione dell assistenza primaria nei Nuclei di Cure Primarie e la realizzazione delle Case della Salute quali sede di riferimento : DGR 291/2010 Il NCP/ casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ambulatoriale, ospedaliera).

4 Come nasce il progetto una nuova organizzazione ambulatoriale

5 Le trasformazioni in atto Il progressivo trasferimento di attività sanitarie dalla degenza alla specialistica ambulatoriale Sono modificate per quantità e complessità le patologie che possono essere diagnosticate e trattate a livello ambulatoriale Sono entrate pesantemente in campo nuove normative nazionali e regionali finalizzate a governare questo livello di assistenza Organizzazione da adeguare

6 Confronto della organizzazione della cura fra degenza e ambulatorio per il paziente In degenza c è un organizzazione che coordina l attività assistenziale che richiede il paziente In ambulatorio è il paziente che se ne fa carico sopportando incertezza dei tempi, appesantimenti burocratici e inutili rinvii

7 Confronto della organizzazione del lavoro fra degenza e ambulatorio per lo specialista Il medico in degenza opera in un ambiente protetto all interno di relazioni stabili In ambulatorio lo specialista è solo, la collaborazione infermieristica è finalizzata alla effettuazione della singola prestazione Esistono relazioni deboli o insufficienti con altri specialisti e con i MMG

8 Obiettivi generali focus sugli utilizzatori dei servizi Rispondere al problema clinico del paziente ambulatoriale, in tempi adeguati e con interventi appropriati Assicurare il follow-up dei pazienti con patologie croniche Aumentare il livello di fiducia dei pazienti e dei professionisti in questo livello di assistenza

9 Obiettivi specifici Realizzare modelli organizzativi sempre più aderenti alle nuove esigenze Costruire un sistema stabile di relazioni cliniche e organizzative Valorizzare lo sviluppo delle diverse professioni integrando competenze, conoscenze e abilità specifiche Sviluppare la collaborazione e l integrazione professionale

10 in particolare Realizzare una struttura organizzativa poliambulatoriale autonoma e unitaria, ispirata ai criteri di efficienza gestionale e di qualità Sviluppare la funzione di accoglienza e di coordinamento delle attività rivolte al paziente tramite un servizio competente e professionale: PDA Ridefinire i protocolli e i modelli di presa in carico di alcune patologie croniche nelle sedi dei NCP/case della salute

11 Il ruolo dell infermiere nella nuova organizzazione ambulatoriale Punto Di Accoglienza: PDA Accoglienza, orientamento per l accesso alle prestazioni sanitarie Interfaccia con gli altri nodi della rete (ospedale, NCP) Attivazione, su agende dedicate, e coordinamento dei diversi percorsi assistenziali (pac,paf,dsa) richiesti dallo specialista, sui quali fornisce al paziente le informazioni necessarie Educazione alla comprensione corretta della diagnosi, della terapia e degli eventuali percorsi di approfondimento necessari al paziente Gestione di pacchetti di prestazioni su agende dedicate per follow up delle patologie croniche Attività autonome e di collaborazione con altri professionisti

12 la gestione delle patologie croniche e Le reti integrate di servizi

13 Le reti integrate di servizi Nel progetto NOA l assistenza specialistica ambulatoriale si configura come un assetto organizzativo autonomo all interno di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con i nuclei di cure primarie (assistenza primaria) e i livelli specialistici complessi (assistenza ospedaliera). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall infermiere (care manager) che svolge questo ruolo sia nel Punto di Accoglienza del Poliambulatorio sia nei Nuclei di Cure primarie /case della salute per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (care management).

14 I nodi della rete H poliambulatorio ncp c.d. consultorio ncp ADI residenza ncp ncp hospice ncp Casa della salute Rsa

15 L infermiere care manager nel poliambulatorio e nel NCP nel PDA del poliambulatorio con un ruolo prevalente di natura organizzativa e di indirizzo per tutti gli assistiti che necessitano di una presa in carico per approfondimento diagnostico e/o per follow up, utilizzando pacchetti di prestazioni dedicate. Si interfaccia con gli altri nodi della rete: NCP e livelli specialistici superiori; Nel NCP con un ruolo prevalente di natura clinico assistenziale, di monitoraggio attivo dei pazienti attraverso interventi ambulatoriali e domiciliari, di counseling, di educazione terapeutica per la gestione della malattia: le interfacce sono mmg e specialista per le coorti di assistiti selezionati;

16 Un percorso formativo specifico: PBL Il progetto NOA è stato sostenuto da un percorso formativo specifico che utilizza una metodologia didattica attiva e coinvolge le diverse professioni sanitarie: specialisti, infermieri, medici di medicina generale e medici di organizzazione del dipartimento di cure primarie. Questa metodologia didattica consente di rielaborare le competenze di ognuno in una dimensione di integrazione con le altre professioni sui temi della gestione, della organizzazione e del governo clinico.

17 Le diverse sperimentazioni nelle aziende dell Area Vasta Emilia Centro Aspetti comuni e caratteristiche distintive Il lavoro sulla patologia cronica La nuova organizzazione ambulatoriale Compatibilità del progetto con diverse tipologie di strutture e servizi Flessibilità ed equilibrio fra competenze organizzative e competenze professionali modulate in modo diverso a seconda che il servizio sia orientato sulla patologia o sulla cronicità

18 I risultati AUSL Ferrara

19 Nuovo modello organizzativo del poliambulatorio PDA:20-30 accessi/die, Migliorata l efficienza organizzativa Migliorata la fuidità dei percorsi diagnostici Nessun impatto sui tempi di attesa generali I pazienti hanno voglia di farsi capire

20 Le nuove responsabilità organizzative e cliniche dell infermiere nel NCP/ casa della salute E un infermiere esperto (formazione specifica). Il care manager è una figura dedicata al paziente che mette in pratica il piano clinico formulato dal medico di medicina generale e lo specialista e svolge nei confronti del paziente e della famiglia un attività di monitoraggio clinico e di aderenza alla terapia sulla base di protocolli condivisi per i target fissati. La valutazione infermieristica è trasmessa al medico in modalità SOLE

21 L infermiere ha assunto e agito nuove responsabilità e competenze. Abbiamo rilevato inizialmente problemi di implementazione di questo nodello organizzativo: - Accreditamento del care manager da parte del paziente, tendenzialmente orientato ad una relazione diretta con il medico - Accettazione del care manager da parte del medico che potrebbe sentirsi depauperato di qualche ruolo o funzione nei confronti del paziente

22 I risultati della gestione integrata dei pazienti con patologie croniche nelle case della salute Progetto Scompenso Casa della Salute di Portomaggiore Progetto Diabete -Ambulatorio del Nucleo Cure Primarie di Copparo -Ambulatorio del Nucleo Cure Primarie Barco

23 Avvio attività 24 febbraio 2011

24 Alcune caratteristiche PDTA basato su Linee guida RER Invio da parte dei MMg Visita specialistica con cardiologo e infermiere care manager Follow up infermieristici telefonici Follow up infermieristici ambulatoriali Visite di controllo periodiche (NYHA-ACA/AHA) Raccordo con MMg attraverso incontri periodici e tramite invio di referti per via informatica (SOLE) Raccordo con PDA e altri servizi territoriali e ospedalieri

25 REPORT AMBULATORIO SCOMPENSO ANNO 2012

26 CLASSIFICAZIONE NYHA CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE ,32% 27.23% 35.68% 7,04% PERIODO:

27 MIGLIORAMENTI ASSISTENZIALI RILEVATI % PZ CHE HANNO APPRESO LA RILEVAZIONE DEI PROPRI PARAMETRI VITALI 22,35% PZ CHE HANNO MIGLIORATO GLI ASPETTI DIETETICI SUGGERITI 8,24% PZ CHE HANNO DIMINUITO NOTEVOLMENTE IL CONSUMO DI SIGARETTE 3,53% PZ CHE HANNO RIDOTTO NOTEVOLMENTE IL CONSUMO DI ALCOL 2,35% PZ CHE SVOLGONO MAGGIOR ATTIVITA FISICA 25,88% PZ CHE CONTROLLANO REGOLARMENTE IL PROPRIO PESO CORPOREO 20,00% PZ CHE HANNO MIGLIORATO L'ADERENZA TERAPEUTICA 10,59% PZ CHE HANNO RIDOTTO GLI EDEMI DECLIVI 7,06%

28 GESTIONE INTEGRATA DIABETE TIPO 2 Popolazione Afferiscono al NCP 34 MMG 1580 diabetici in gestione integrata di cui il 35% con valori di HbAc>7,5 Il progetto aveva l obiettivo di intercettare precocemente gli assistititi con valori di HbAc suggestivi di inziale scompenso metabolico Avvio del progetto: Aprile 2011 N pz reclutati dopo quattro mesi:34 Audit 19 dicembre con ristesura del protocollo

29 GESTIONE INTEGRATA DIABETE TIPO 2 Afferiscono al NCP 18 MMG di cui 5 associati in gruppo Medicina di gruppo: 6693 assistiti 187 diabetici in gestione integrata di cui 74 ( 39,5%) con valori di HbAc>7,5

30 Inizio del progetto Luglio 2011 N pz reclutati 72 Scelta di effettuare l intero percorso negli ambulatori del nucleo (compresa la visita dello specialista) Chiamata attiva da parte dell infermiere Presenza della dietista nella sede del nucleo Predisposizione di una cartella integrata Messa in rete dell ambulatorio infermieristico e accesso della cartella del mmg

31 Imparare dall esperienza Abbiamo lavorato più sul ruolo dell infermiere che sul team È mancata,,una adeguata condivisione con tutti i professionisti degli obiettivi di fondo Se la condivisione interprofessionale della cura richiede l integrazione dei saperi e delle competenze, occorre che gli operatori sanitari rinegozino i rispettivi ambiti di competenza a partire sin dalla fase di riprogettazione dell organizzazione sanitaria.

32 I punti di criticità dell integrazione Conoscere e riconoscere all interno del team le competenze di ciascun componente Comprensione del contributo che puoi dare all interno del team per migliorare la qualità dell assistenza al paziente Modelli organizzativi altamente instabili Mancano strumenti innovativi di lavoro in gruppo (comunicazione, documentazione ) Non sono individuate le responsabilità Non c è una organizzazione sanitaria predisposta

33 Progettare l organizzazione per realizzare l integrazione: ripensare e riprogettare i servizi territoriali Individuare modelli organizzativi che siano parte integrante dell organizzazione sanitaria (modificando se necessario i singoli atti aziendali ) Prevedere e valorizzare ruoli e carriere professionali nell ambito dello sviluppo delle risorse umane di un azienda sanitaria Accorpare e aggregare profili per sviluppare nuove competenze in amministrazione di sostegno, in care management, in accoglienza intra ed extraospedaliera

34 Le case della salute modello compiuto di integrazione nelle cure primarie Assicura il luogo dell integrazione Definisce con certezza i membri dell èquipe facilita la reciprocità e la interdipendenza professionale Realizza gli strumenti innovativi di comunicazione e relazione

35 Si può fare!!!!!!