L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 6 n 1, 2003 Punte da ultrasuoni per odontoiatria restaurativa CHERILYN G. SHEET, DDS JACINTHE M. PAQUETTE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Punte da ultrasuoni per odontoiatria restaurativa Cherilyn G. Sheets, DDS Jacinthe M. Paquette, DDS E responsabilità del clinico il preservare la maggior quantità possibile di tessuto dentale sano. L avvento dell odontoiatria adesiva ha notevolmente incrementato la possibilità clinica di fornire dei restauri più conservativi, poiché le ritenzioni meccaniche necessarie per i vecchi materiali spesso non sono più richieste. La recente adozione di un approccio conservativo al trattamento terapeutico ha incluso preparazioni preventive eseguite con frese per fissurotomie, procedure di abrasione e la sigillatura dei solchi e delle fossette occlusali. Nonostante siano efficaci, queste procedure finalizzate alla preservazione dei tessuti dentali sono indicate soltanto al trattamento di carie e/o di difetti limitati alla superficie occlusale dei denti interessati. Inoltre, l approccio conservativo dei trattamenti restaurativi convenzionali spesso è limitato dalle dimensioni della fresa da utilizzare o dall accesso alla carie o alla lesione. Gli inerti da ultrasuoni Recentemente, sono state prodotte le nuove punte da ultrasuoni per consentire la preparazione di microcavità in conservativa. Le punte da ultrasuoni SL (punte per Lesioni Superficiali, Obtura Spartan) sono state progettate per ampliare le possibilità di utilizzo di sorgenti ultrasoniche pre-esistenti come la sorgente piezoelettrica Spartan MTS già utilizzate in molti studi professionali. Tali inserti da ultrasuoni non soltanto forniscono il vantaggio di eseguire preparazioni conservative in aree prive di smalto, ma consentono anche al clinico di accedere ad aree precedentemente considerate inaccessibili e fornire un approccio più facile alle superfici vestibolari e linguali dei denti posteriori. Inoltre, provocano meno fastidio rispetto agli manipoli convenzionali; assicurano una delicata strumentazione attorno a protesi fisse, evitando la rottura della porcellana; infine, spesso non richiedono l utilizzo dell anestesia locale per eseguire il restauro. Tali vantaggi sono particolarmente importanti nel trattamento di pazienti geriatrici e pediatrici (Figg. 1, 2). Accesso alle aree precedentemente considerate inaccessibili Le piccole lesioni interprossimali richiedono il notevole sacrificio di tessuto dentale sano nella preparazione della cavità quando è richiesto un accesso coronale. Il profilo sottile degli inserti da ultrasuoni, combinato al disegno angolato, consente in maniera più predicibile un accesso diretto alle aree precedentemente considerate difficili da trattare (Fig. 3). Preparazioni conservative Gli inserti da ultrasuoni sono rivestiti Figura 1 Le nuove punte SL (inserti per lesioni superficiali) sono presenti in un ampia gamma di angolazioni per facilitare l accesso nelle varie sedi della bocca. Figura 2 Le dimensioni della punta da ultrasuoni a confronto con un manipolo convenzionale con la fresa montata. 1 2 Pag. - 34
L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 2003 da un sottile strato di diamante, che crea un estremità a palla del diametro di 0.5mm. L azione sonica degli inserti diamantati ultrafini rimuove conservativamente la carie superficiale, creando al tempo stesso una superficie ruvida ideale per le procedure di restauro adesivo. Tali micro-preparazioni sono compatibili con i nuovi compositi flow altamente caricati usati per una procedura minimamente invasiva (Fig. 4). Facile trattamento dei denti posteriori Le procedure restaurative più difficili sono solitamente correlate all impossibilità di avere un accesso fisico o visivo. I clinici spesso si stressano per eseguire il trattamento delle superfici distovestibolari dei molari sia superiori che inferiori, per trattare le biforcazioni distali dei secondi molari superiori e la superficie linguale dei molari inferiori. Le esagerate angolazioni degli inserti da ultrasuoni SL consentono un accesso più diretto e meno scomodo a tali aree precedentemente considerate punti difficili (Fig. 5). Minor rumore La strumentazione ultrasonica è essenzialmente silenziosa. L eliminazione dell acuto rumore provocato dai manipoli convenzionali risulta essere un cambiamento sostanziale nell ambito dei trattamenti odontoiatrici, sia per il clinico che per il paziente. Questa può essere considerata un ottima opzione terapeutica per i pazienti fobici o per i giovani pazienti pediatrici che richiedono piccoli trattamenti restaurativi. Manutenzione delicata dei restauri pre-esistenti Un area dove può facilmente essere riscontrata la carie ricorrente è rappresentata dalla zona marginale delle corone 3 4 5 protesiche esistenti. Il ridotto diametro degli inserti da ultrasuoni SL fornisce un accesso adeguato al margine cervicale, senza danneggiare o distruggere il manufatto protesico (Fig. 6). Assenza di anestesia L azione sonica dei micro-inserti dà luogo ad una rimozione incrementale della struttura dentaria scarsamente invasiva. Questo approccio più conservativo e più lento, in associazione con il getto d acqua all estremità dell inserto, Figura 3 Una visione intraorale della difficoltà rappresentata dall approccio conservativo alle lesioni interprossimali. Le punte da ultrasuoni consentono un approccio più diretto alla piccola lesione localizzata in una sede particolarmente scomoda. Figura 4 Una visione a maggiore ingrandimento della punta SL 2 da 0.5mm, che mostra la fine superficie diamantata. Figura 5 Un area spesso difficile da trattare in bocca è rappresentata dalla regione cervico-distale dei molari. Le differenti angolazioni consentono un approccio più diretto con una migliore visibilità. Pag. - 35
PROFILO DELL AUTORE. La Dott.ssa Sheets lavora nel suo studio privato a tempo pieno a Newport Beach, California, dedicandosi particolarmente all estetica, all implantologia ed alla conservativa. Conferenziera internazionale, è attualmente impegnata nella ricerca in ambito implantare. La Dott.ssa Sheets è Past President dell AAED e dell American Association of Women Dentists. E Professor of Clinical Dentistry alla USC e Associate Clinical Professor alla Facoltà di Medicina dell Università della California ad Irvine. La Dott.ssa Sheets è fondatrice e direttrice del Newport Coast Oro Facial Institute, un centro d insegnamento internazionale per dentisti e tecnici a Newport Beach. La Dott.ssa Sheets, in associazione con il Newport Coast Oro Facial Institute, è la co-ideatrice delle punte da ultrasuoni SL per Obtura Spartan. Ogni provento sarà rivolto alla ricerca e all insegnamento presso l Istituto senza scopo di profitto. Figura 6 La piccola estremità lavorante della punta da ultrasuoni consente un accesso minimamente invasivo attorno ai margini protesici o in aree inaccessibili, come la lesione mesio-vestibolare di questo terzo molare inferiore. Figura 7 Con la notevole diffusione dei sistemi ingrandenti in odontoiatria restaurativa è aumentata la necessità di strumenti che consentano una migliore visibilità in aree di difficile accesso. 6 7 Figura 8 Una visione frontale degli incisivi superiori ed inferiori di un paziente con carie a carico della dentina dei margini incisali. Figura 9 Un ingrandimento 5x degli incisivi centrali, che mostrano la decolorazione prodotta dalla carie sottostante. Figura 10 Una visione occlusale delle lesioni incisali ben confinate in un sottile guscio di smalto. 8 10 spesso evita la necessità dell utilizzo dell anestesia locale nell area da trattare. Il mancato utilizzo dell anestesia può spesso ridurre il tempo dell intero trattamento. Applicazioni sinergiche con l utilizzo di sistemi ingrandenti Uno dei principali benefici indiretti di tali inserti da ultrasuoni SL recentemente introdotti è rappresentato dalla loro applicazione in odontoiatria microscopica. Il disegno allungato dell inserto evita 9 la copertura del campo operatorio da parte della testina dei manipoli convenzionali durante la procedura operativa. Tali vantaggi risultano essere particolarmente veri quando si lavora ad ingrandimenti maggiori o quando il campo operatorio è ulteriormente ristretto dallo specchietto (Fig. 7). Casi clinici Il paziente si è presentato alla nostra attenzione lamentando una discolorazione a livello degli incisivi superiori ed inferiori. All esame clinico veniva riscontrato che l attività parafunzionale aveva usurato lo smalto incisale fino alla dentina sottostante. La dentina si era cariata in un piccolo difetto canaliforme ad andamento verticale, creando un danno visivo e strutturale (Figg. 8-10). Il desiderio del paziente era di ricostruire il dente nel modo più conservativo possibile. Comunque, la sottigliezza dei margini incisali richiedeva Pag. - 36
PROFILO DELL AUTORE. La Dott.ssa Paquette è una protesista specializzatasi in odontoiatria estetica, implantologia, conservativa e nel trattamento dell occlusione e dei disordini temporo-mandibolari. Ha uno studio privato a Newport Beach, California. La Dott.ssa Paquette è Associate Clinical Professor presso il Dipartimento di Conservativa della Facoltà di Odontoiatria dell USC. E membro del International College of Dentists, dell American College of Prosthodontists, dell Academy of Osseointegration ed è un membro associato della Pacific Coast Society of Prosthodontists. La Dott.ssa Paquette lavora come Coexecutive Director presso il Newport Coast Oro Facial Institute, un centro d insegnamento internazionale per dentisti e tecnici, situato a Newport Beach. Può essere contattata al (949) 760-6288 o all e-mail impaquette@ncofi.org. La Dott.ssa Paquette, in collaborazione con il Newport Coast Oro Facial Institute, è co-ideatrice delle punte da ultrasuoni SL per Obtura Spartan. Ogni provento sarà rivolto alla ricerca e all insegnamento presso l Istituto senza scopo di profitto. L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 2003 11 12 Figura 11 Preparazione della cavità con l utilizzo delle punte SL. Figura 12 Le ricostruzioni completate a livello dei margini incisali dell incisivo laterale e centrale superiore di destra e dell incisivo centrale superiore di sinistra. 13 14 15 che l approccio verticale fosse molto preciso e controllato. Il ridotto diametro dell inserto SL (Fig. 11) ha permesso un approccio diretto alla lesione, mentre il rivestimento diamantato esistente lungo il gambo ha consentito una simultanea e delicata rimozione della carie lateralmente. Le Figure 12 e 13 mostrano i restauri finali degli incisivi superiori, completati con l utilizzo di compositi flow altamente caricati (Kerr Point 4 Flowable). La stessa tecnica è stata utilizzata per gli incisivi inferiori dello stesso paziente (Fig. 14). In un altro paziente, era presente una piccola lesione cariosa a carico dell incisivo centrale inferiore di sinistra in un paziente geriatrico di sesso maschile con compromissione del quadro clinico sistemico (Fig. 15). E stata eseguita una piccola cavità tramite l inserto SL, senza l utilizzo dell anestesia. L inserto ha consentito sia la rimozione della carie, sia la preparazione di una superficie smaltea sana pronta per la procedura adesiva. Questa tecnica di preparazione è stata preferita all air abrasion, poiché era necessario controllare la quantità di tessuto dentale da rimuovere con un accurata micro-preparazione (Fig. 16). Per restaurare la micro-preparazione sono poi stati seguiti i protocolli dei restauri compositi convenzionali (Fig. 17, 18). Tali restauri sono stati eseguiti e fotografati al microscopio a 14 ingrandimenti, dimostrando ulteriormente la visibilità fornita al clinico dalle punte da Figura 13 Un primo piano degli incisivi centrali che mostra la conservazione della superficie smaltea e la notevole qualità estetica ottenuta tramite questo approccio conservativo. Figura 14 Gli incisivi centrali inferiori trattati con la stessa procedura. Figura 15 Una piccola lesione dell incisivo centrale inferiore di un paziente anziano di sesso maschile con compromissione medica sistemica. Pag. - 37
Punte da ultrasuoni per odontoiatria restaurativa Figura 16 Tramite l utilizzo della strumentazione ultrasonica, è stato possibile eseguire una preparazione minimamente invasiva senza l utilizzo dell anestesia locale. Figura 17 Un ingrandimento 14x ottenuto tramite il microscopio operatorio della procedura clinica adesiva. 16 17 Figura 18 La superficie mordenzata delle figure 16 e 17 mostra la natura conservativa della preparazione prima del posizionamento del restauro finale. Figura 19 Lucidatura del restauro completato a 14 x. 18 19 Figura 20 Il risultato finale del restauro eseguito a carico dell incisivo centrale inferiore di destra. 20 ultrasuoni. Le figure 19 e 20 mostrano la rifinitura finale del restauro eseguita al microscopio. Riassunto Le punte da ultrasuoni SL rappresentano una nuova possibilità nel trattamento delle microlesioni. Attualmente, si stanno elaborando nuovi inserti per consentire al clinico la possibilità di eseguire un trattamento conservativo di alta qualità. Con l incrementato utilizzo dei sistemi ingrandenti nella pratica clinica odontoiatrica, sarà maggiormente avvertita la necessità di strumenti alternativi che consentano una buona visibilità del campo operatorio e la preservazione del tessuto dentale. Traduzione dell articolo originale: Ultrasonic tips for conservative restorative dentistry Dentistry Today, 2002, 21(10):102-104 Copyright 2002 Dentistry Today Inc. Traduzione a cura della Dott.ssa Ornella Tulli Pag. - 38