Prot. N. (OSP/02/45444) LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA Richiamata la propria deliberazione n. 1505/2001, modificata e integrata con successiva deliberazione n. 2931/2001, con la quale si è provveduto alla determinazione delle tariffe di assistenza ospedaliera in strutture pubbliche e private accreditate della Regione Emilia- Romagna da valere nell'anno 2001; Tenuto presente che ai sensi dell'art. 8 sexies del Decreto legislativo n. 502 del 30-12-1992 così come modificato dal Decreto legislativo n. 229 del 19-6-1999 di riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art.1 della legge 23-10-1992 n. 421: a) la remunerazione delle attività assistenziali, limitatamente agli episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e di dayhospital, è determinata in base a tariffe predefinite (comma 4 ); b) i criteri generali per la definizione delle funzioni assistenziali e per la determinazione della loro remunerazione massima sono stabiliti con apposito decreto del Ministro della Sanità, sentita l'agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, sulla base di standard organizzativi e di costi unitari predefiniti dei fattori produttivi, tenendo conto, quando appropriato, del volume dell'attività svolta (comma 2 ); c) il Ministero della Sanità, sentita l'agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, d'intesa sempre con la Conferenza permanente, con apposito decreto individua i sistemi di classificazione che definiscono l'unità di prestazione o di servizio da remunerare, determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate, in base ai costi standard di produzione e di quote standard di costi generali calcolati su un campione rappresentativo di strutture accreditate, preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell'assistenza, e stabilisce i criteri generali in base ai quali le Regioni adottano il proprio sistema tariffario articolando tali tariffe per classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative e di 1
attività, verificati in sede di accreditamento delle strutture stesse (comma 5 ); d) con la stessa procedura di cui alla lettera precedente sono effettuati periodicamente le revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, tenendo conto della definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi (comma 6 ); e) sempre il Ministero della Sanità, d'intesa con la Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, sentita l'agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, con apposito Decreto definisce i criteri generali per la compensazione dell'assistenza prestata ai cittadini in regioni diverse da quelle di residenza (comma 8 ); Valutato di mantenere invariate le tariffe DRG specifiche definite nella propria delibera 1505/2001 così come integrata e modificata dalla successiva delibera 2931/2001, indipendentemente dalle modifiche apportate al peso di numerosi DRGS sulla base della adozione della versione 14 del grouper-drg, avvenuta sulla base di accordo convenzionale intervenuto fra le Regioni in sede tecnica sulla compensazione interregionale della mobilità sanitaria a partire dall 1/1/2002; Ritenuto: che per i DRG di nuova introduzione che si vengono a definire con l utilizzo della 14 versione del grouper, vale a dire i DRG 493 e 494 le tariffe siano le medesime rispettivamente dei DRG 197 e 198 come da propria delibera 1505/2001, cui precedentemente la casistica afferiva; che l impianto complessivo della citata deliberazione 1505/2001 così come integrata e modificata dalla propria delibera 2931/2001 non debba essere modificato e pertanto viene confermato tranne per quanto esplicitamente modificato dalla presente delibera; Valutato altresì importante procedere, in collaborazione con le Aziende, alla identificazione di quelle attività i cui costi di produzione si rivelano critici e pertanto di andare ad una modifica tariffaria di 2
tipo puntuale e specifico per le attività di seguito individuate: 1. Area Trapianti È stata effettuata un analisi dei costi del sistema trapianti considerato nella sua completezza (procurement e banche) e non solo della fase strettamente operativa di ricovero e, per quanto possibile, tali costi sono stati attribuiti alle diverse tipologie di attività con relativa modifica della tariffa della prestazione finale come di seguito specificato: DRG 42 "interventi intraoculari, eccetto retina, iride e cristallino" associato ai codici di intervento 11.60, 11.64, 11.69: la tariffa viene fissata in euro 2306,50; DRG 481 "trapianto di midollo osseo": la tariffa viene fissata in euro 46788,93; DRG 458 "ustioni non estese con trapianto di pelle": la tariffa viene fissata in euro 24557,00, limitatamente all attività dei Centri Grandi Ustionati (cod. disciplina 47); DRG 472 "ustioni estese con intervento chirurgico": la tariffa viene fissata in euro 38493,08, limitatamente all attività dei Centri Grandi Ustionati (cod. disciplina 47); DRG 103 "trapianto di cuore": la tariffa viene fissata in euro 62043,00; DRG 191 "interventi su pancreas, fegato e di shunt con cc" associato ai cod. di intervento 52.82 o 52.80: la tariffa viene fissata in euro 21866,27; DRG 192 "interventi su pancreas, fegato e di shunt no cc" associato ai cod. di intervento 52.82 o 52.80: la tariffa viene fissata in euro: 16496,15; DRG 302 "trapianto di rene": la tariffa viene fissata in euro 48011,38; DRG 480 "trapianto di fegato": la tariffa viene fissata in euro 88931,30; 3
DRG 495 "trapianto di polmone": la tariffa viene fissata in euro 48572,77; Trapianto di intestino isolato: la tariffa viene fissata in euro 164233,29. Tale tariffa è applicata ai casi attribuiti ai DRG 148 e 149 se associati ai codici di intervento, copresenti nella medesima scheda, 45.63, 46.99 e 45.8 e al codice di diagnosi secondaria V.42.8 per pazienti dimessi dall Azienda Ospedaliera di Modena; Trapianto multiviscerale: la tariffa viene fissata in euro 236795,49. Tale tariffa è applicata ai casi con codici di intervento, copresenti nella medesima scheda, 45.63, 45.8, 46.99 associati ad almeno uno dei seguenti codici 43.99, 52.83, 50.59 per pazienti dimessi dall Azienda Ospedaliera di Modena, indipendentemente dal DRG di dimissione. Le tariffe sopra fissate sono quelle da porre in mobilità da parte dell Azienda sede di intervento verso l Azienda di residenza del paziente ricevente l organo o il tessuto. Nel provvedimento di finanziamento complessivo della funzione trapianti saranno specificate le modalità di rimborso da riconoscere alle Aziende che effettuano attività di procurement e alle Aziende sede di banche da parte delle Aziende che effettuano i trapianti, pertanto è abrogato l allegato 7 della propria delibera 1505/2001. Relativamente al trapianto di osso rimangono in vigore le disposizioni di cui al succitato allegato 7 della propria deliberazione 1505/2001 che di seguito si riportano: Trapianto di osso: per trapianto di osso si deve intendere l impianto di segmenti ossei prelevati da donatore cadavere, con finalità di supporto strutturale sostitutivo in soggetti neoplastici ove siano state asportate lesioni ossee di notevoli dimensioni. In presenza del codice in diagnosi secondaria V42,4 "Osso sostituito da trapianto" e fra gli interventi principali del codice 78.0_ (ad esclusione delle sotto categorie 78.04, 78.06, 78.08) indipendentemente dal DRG che si viene ad originare alla tariffa DRG specifica va riconosciuta un valore aggiuntivo pari ad euro 1797,27. 4
2. Area ortopedia Si è proceduto ad una analisi specifica dei costi riferiti alla casistica ortopedica che già con propria deliberazione n. 2381 del 19/12/2000, scelta ribadita con la successiva delibera 1505/2001 e sue integrazioni, era stata oggetto di integrazione tariffaria, casistica di alta complessità e caratterizzata da costi di produzione estremamente elevati. Tale analisi porta alla individuazione delle seguenti tariffe incrementali da applicare per attività erogata in regime di ricovero ordinario dagli ospedali di fascia A, in aggiunta alle tariffe specifiche previste per i singoli casi: codice 81.53 Revisione di sostituzione di articolazione di anca Tariffa incrementale di EURO 7633,23 codice 81.55 Revisione di sostituzione di articolazione di ginocchio Tariffa incrementale di EURO 7633,23 codice 81.04 Artrodesi dorsale approccio anteriore Tariffa incrementale di EURO 11362,05 codice 81.05 Artrodesi dorsale approccio posteriore Tariffa incrementale di EURO 11362,05 codice 81.06 Artrodesi lombare approccio anteriore Tariffa incrementale di EURO 7633,23 codice 81.07 Artrodesi lombare approcci laterali Tariffa incrementale pari ad EURO 7633,23 codice 81.08 Artrodesi lombare approccio posteriore Tariffa incrementale di EURO 7633,23 codici da 170.1 a 170.9 Tumori maligni delle ossa e delle cartilagini articolari Tariffa incrementale di EURO 7633,23 codici da 171.2 a 171.9 Tumori maligni del connettivo e di altri tessuti molli Tariffa incrementale di EURO 7633,23 5
Viene mantenuta invariata la tariffa incrementale per gli interventi di cui al cod. 83.84 "correzione di piede torto" per i casi dimessi da ospedali di fascia A pari a euro 2127,80, così come previsto dalla propria delibera 2931/2001. Nel caso di intervento bilaterale da individuare con la ripetizione del cod. 83.84 in scheda nosologica, la valorizzazione del caso deve essere incrementata complessivamente del 50% (sommatoria del valore del DRG 225 e della tariffa incrementale sopra prevista). Chirurgia della mano: l attività legata a questa specialità si caratterizza per un limitato numero di DRG che ne classificano l attività e che, pertanto, al loro interno contengono tipologie di intervento abbastanza differenziate sia per tecnica utilizzata che per complessità. Una specifica analisi dei costi mostra la necessità di intervenire dal punto di vista tariffario differenziando alcune specifiche tipologie di intervento: se presente in diagnosi principale il codice 728.85 "contrattura muscolare" e in diagnosi secondaria il codice 342.1_ "emiplegia spastica" o 344.0_ "tetraplegia non altrimenti classificata" in associazione con i seguenti codici di intervento, 82.57-trasposizione tendine mano o 82.56-altro trasferimento o trapianto di tendine e/o 83.19-tenotomia o miotomia e/o 83.85- allungamento tendineo, indipendentemente dal DRG di dimissione, la tariffa è pari a euro 3450,00; in considerazione del fatto che tutti gli interventi di reimpianto vengono collocati nel DRG 441-interventi sulla mano per traumatismo, in considerazione, inoltre, dei costi rilevati per gli interventi di reimpianto microchirugico, si stabilisce che in presenza dei codici di diagnosi principale 885.0 o 885.1 o 886.0 o 886.1 associati ai codici di intervento 84.21 o 84.22 la tariffa è pari a euro 4900,00. In caso di reimpianto multiplo il codice di procedura verrà ripetuto tante volte quante sono le dite reimpiantate e viene aggiunto un valore di 2000 euro alla tariffa precedente per ogni reimpianto oltre il primo. 3. Area riabilitazione 6
L analisi dei costi relativi alla disciplina di neuroriabilitazione (cod.75) ha evidenziato uno sbilanciamento fra costi di produzione e ricavi, si ritiene pertanto opportuno rivedere le tariffe di degenza giornaliera secondo la seguente tabella: MDC Tariffa giornaliera dh fino a 3 accessi dh oltre i 4 accessi 1 e 24 380,63 131,18 279,40 4 206,58 5 228,38 8 234,06 131,18 155,97 Altre MDC 175,54 131,18 131,18 Per quanto attiene le alte specialità riabilitative, nelle more della piena realizzazione di quanto previsto dalla propria deliberazione 1267/2002 in tema di Hub & Spoke e tenuto conto dell analisi dei costi relativi ai pazienti in Unità spinale (cod. 28) e Riabilitazione Intensiva (cod.56) in condizioni di elevata instabilità clinica, e che necessitano di alta intensità assistenziale in relazione al fatto che debba essere garantita loro assistenza ventilatoria, si ritiene necessario modificare le tariffe relative ai casi trattati in modo esclusivo nei reparti suddetti (cod. 28 e cod. 56) e dimessi con codice di procedura di ventilazione meccanica assistita (cod. 96.7_). Tali tariffe vengono pertanto rideterminate in euro 545,00, per i pazienti il cui ricovero si sia svolto esclusivamente in disciplina 28, e in euro 457,00 per i pazienti il cui ricovero si sia svolto esclusivamente in disciplina 56. 4. Area Radioterapia Si ritiene che debba essere posta particolare attenzione all attività legata al trattamento delle 7
neoplasie viste la caratteristiche di appropriatezza e i bisogni assistenziali a cui tali prestazioni rispondono. Pertanto, si ritiene necessario rivedere la tariffa per i trattamenti di brachiterapia in pazienti affetti da neoplasia. L analisi dei costi specifici è stata effettuata in collaborazione con i centri che già hanno avviato tale attività, attività che richiede l acquisizione di materiali specifici nonché di attrezzature e la copresenza di professionalità sanitarie diverse. Per i pazienti dimessi con cod. di intervento 92.27 (impianto o inserzione di elementi radioattivi) o 92.28 (iniezione o istillazione di radioisotopi)associato al cod. diagnosi V 58.0 la tariffa viene fissata in euro 8.500,00. 5. Area day surgery In considerazione del previsto inserimento delle prestazioni di "Liberazione del tunnel carpale" e di "Facoemulsionamento ed aspirazione di cataratta" nel nomenclatore tariffario delle prestazioni ambulatoriali si ritiene di modificare le tariffe precedentemente previste per tali prestazioni se erogate in regime di degenza, ordinario o di day hospital. Infatti, pur ritenendo il regime ambulatoriale come quello più appropriato per l erogazione delle prestazioni di cui sopra in una elevata percentuale di pazienti,, si deve ritenere che, per quota parte della casistica, in particolare per i casi più complessi, resti opportuno l erogazione in regime di ricovero. La quota di erogazione in regime di ricovero, parametro per la valutazione dei comportamenti erogativi delle aziende, dovrà mantenere il trend di trasferimento verso regimi di trattamento sempre più appropriati già osservata negli scorsi anni. Tale quota verrà peraltro esplicitamente definita nel documento in via di preparazione sull applicazione dell Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001. Per quanto sopra detto si individuano le seguenti tariffe: DRG 6 "decompressione del tunnel carpale" per gli ospedali in fascia B euro 650 indipendentemente dal regime di erogazione; per gli ospedali in fascia A euro 800 per le prestazioni erogate in regime di degenza ordinaria e di day hospital, euro 650 per le prestazioni erogate in regime ambulatoriale; 8
DRG 39 "interventi sul cristallino con o senza vitrectomia" tariffa pari a euro 900,00 per gli ospedali in fascia B indipendentemente dal regime di erogazione; per gli ospedali in fascia A tariffa pari ad euro 1033,00 per le prestazioni erogate in regime di degenza ordinaria e di day hospital, tariffa pari a 900,00 euro per le prestazioni erogate in regime ambulatoriale. Le tariffe per l erogazione in regime ambulatoriale delle suddette prestazioni sono comprensive degli esami pre-intervento e della prima visita post-intervento e nulla è dovuto da parte del cittadino a titolo di partecipazione alla spesa sanitaria. Le tariffe sopra definite per i DRG 6 e 39 hanno decorrenza dalla data di pubblicazione della presente delibera. Per quanto riguarda gli accordi con la spedalità privata, il passaggio dal regime erogativo di tipo ospedaliero al regime ambulatoriale non modifica l attribuzione dei casi di liberazione del tunnel carpale e di asportazione di cataratta, e dei relativi importi economici, al budget definito nell Accordo fra Regione e AIOP ARIS di cui alla propria delibera 2054/2001 per l erogazione di prestazioni ospedaliere. Per i DRG 119, 270, 342, 343, 364 di cui al punto A.1.1 della propria delibera 1505/2001 non si applica l abbattimento del 50% della corrispondente tariffa DRG in caso di ricovero ordinario con un (1) pernottamento. Ciò vale anche per i DRG 6 e 39 fino all entrata in vigore delle nuove tariffe di cui sopra. Per tale fattispecie si applicano le tariffe previste per l erogazione delle prestazioni in day surgery. Ritenuto inoltre opportuno non applicare l abbattimento tariffario di cui al punto L.2 della propria delibera 1505/2001 per i casi attribuiti nel primo ricovero ai DRG 257, 258, 259,260 che nel secondo ricovero presentino i codici di intervento 85.53 o 85.54; Ritenuto inoltre di abrogare l allegato 7 "Tariffe per attività di prelievo e trapianto da cadavere e trasporto di organi" di cui alla propria delibera 1505/2001 in quanto la materia viene trattata in maniera organica della delibera di finanziamento del sistema trapianti; 9
Ritenuto, inoltre, di apportare alcune modifiche all allegato 5 di cui alla propria delibera 1505/2001 "Importi aggiuntivi per le attività che prevedono l impianto di protesi" che pertanto viene reinserito nella presente delibera come parte integrante della stessa, che sostituisce integralmente il precedente; Considerato che, come previsto anche dalla Circolare del Ministero della Sanità di prot. n. 100/SCPS/16678 dell'11 novembre 1996, spetta alla Regione e alle Aziende U.S.L. acquirenti predisporre gli appropriati sistemi di controllo esterno relativamente al comportamento degli erogatori pubblici e privati ed alla corretta osservanza delle regole degli scambi, ivi compresa la garanzia di adeguati livelli di qualità di assistenza erogata, oltre che il controllo interno da parte dei singoli erogatori; Ritenuto che i controlli sui comportamenti dei produttori pubblici e privati dovranno effettuarsi secondo i principi sviluppati dal gruppo di lavoro di cui sopra e contenuti nell'allegato 8 di cui alla propria delibera 1505/2001; Ritenuto inoltre di specificare che l'attività di controllo esterno regionale e locale potrà tradursi anche nella modifica degli effetti economici dei ricoveri oggetto dei controlli fino all'eventuale azzeramento degli effetti stessi; Dato atto che tutte le modifiche sopra specificate devono trovare una loro integrazione all interno dei contratti di fornitura locale, nei quali possono sempre essere definiti importi differenziati in base a specifici accordi. In particolare, per i pazienti trattati in ospedali sede di Trauma Center e trasferiti precocemente, sulla base di protocolli predefiniti e condivisi, a strutture di rianimazione prossime alla sede di residenza, le Aziende interessate, nell ambito degli accordi di cui sopra, devono prevedere modifiche tariffarie in particolare per i casi attribuiti al DRG 483 al momento della dimissione; Relativamente alla assistenza psichiatrica si ritiene inoltre opportuno segnalare come il trattamento in regime di ricovero dei disturbi del comportamento alimentare e dei pazienti portatori di cosiddetta "doppia diagnosi", ossia di patologia psichiatrica e di patologia legata ad abuso o dipendenza da sostanze, presenti peculiarità relative all assorbimento di risorse tali da rendere le relative casistiche opportuno oggetto di accordi specifici fra 10
erogatori ed Aziende Territoriali, anche considerando eventualmente il trattamento del caso nel suo complesso e non solo i singoli episodi di ricovero. In particolare, considerata la complessità e la multidisciplinarietà del trattamento dei pazienti con disturbi del comportamento alimentare, ed in attesa delle conclusioni dei lavori della commissione istituita presso il Servizio Salute Mentale della Regione con la finalità di definire dei percorsi diagnostico terapeutici condivisi a livello clinico, e in considerazione di quanto previsto al punto 8 della propria deliberazione 2391/2001 che prendeva atto della necessità di giungere ad una definizione economica del suddetto percorso clinico assistenziale, si ritiene di poter approvare un profilo economico di tale percorso già adottato in regione in via sperimentale in sede di accordi locali, la cui sintesi si allega alla presente delibera come parte integrante. La valorizzazione del complessivo trattamento secondo lo schema allegato è subordinata alla condivisione del protocollo clinico assistenziale fra l Azienda USL di residenza del paziente ed i soggetti erogatori. Indipendentemente dal cod. reparto di dimissione, l utilizzo di tale sistema di remunerazione è possibile solo se presente in scheda nosologica una delle seguenti diagnosi: 307.1 Anoressia nervosa, 307.50 Disturbi alimentazione SAI, 307.51 Bulimia. Dato atto, ai sensi dell'art. 37, comma 4, della Legge Regionale n. 43/01 e della propria deliberazione n. 2774 del 10 dicembre 2001, dei pareri favorevoli sulla presente deliberazione espressi: - dal Responsabile del Servizio Presidi Ospedalieri, dott.ssa Kyriakoula Petropulacos e dal Responsabile del Servizio Salute Mentale, Dott. Giovanni de Plato, in ordine alla regolarità tecnica; - dal Direttore Generale alla Sanità, dott. Franco Rossi, in ordine alla legittimità; Acquisito il parere della Commissione Consiliare "Sicurezza Sociale" espresso nella seduta del 12 dicembre 2002; Su proposta dell'assessore alla Sanità; A voti unanimi e palesi 11
Delibera Di mantenere invariate le tariffe definite per le prestazioni di assistenza ospedaliera nella propria delibera 1505/2001 così come modificata ed integrata dalla successiva delibera 2931/2001; Di dare atto che la tariffe dei DRGS 493 e 494 che si formano con la versione 14 del grouper, siano le medesime rispettivamente dei DRG 197 e 198 come da propria 1505/2001, mentre la tariffa del DRG 495 "trapianto di polmone", anch esso di nuova formazione è quella definita al punto 1-Area trapianti di cui alle premesse; Di approvare le variazioni tariffarie definite ai punti 1-Area Trapianti, 2-Area ortopedia, 3-Area riabilitazione, 4-Area radioterapia, 5-Area day-surgery, della premessa; Di modificare come definito in premessa il punto L.2 di cui alla propria delibera 1505/2001; Di stabilire la decorrenza delle variazione tariffarie definite in premessa a far data dall 1/01/2002 ad eccezione delle nuove tariffe definite per i DRG 6 e 39 che decorrono dalla data di entrata in vigore della presente delibera; Di abrogare l allegato 5 e 7 della citata delibera 1505/2001; Di approvare, in sostituzione dell'allegato 5 di cui al precedente punto, l'allegato 1, parte integrante e sostanziale del presente atto, relativo alla definizione degli importi aggiuntivi per le attività che prevedono l impianto di protesi (Allegato 1 alla presente delibera di cui è parte integrante); Di dare atto che, per tutto quanto non espressamente previsto nella presente delibera valga quanto definito nella propria delibera 1505/2001 così come modificata ed integrata dalla successiva delibera 2931/2001; di dare atto che la Regione eserciterà le funzioni di controllo sulla base dei criteri definiti come dall'allegato 8 di cui alla propria delibera 1505/2001; 12
di approvare la tariffazione del trattamento dei pazienti affetti da disturbo del comportamento alimentare qualora inseriti, previa condivisione da parte dell Azienda USL di residenza del singolo paziente, nello specifico protocollo clinico assistenziale così come sintetizzato e valorizzato nell allegato 2, parte integrante e sostanziale della presente delibera; di pubblicare il presente provvedimento, comprensivo degli allegati, nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna. - - - - - 13