Modello 1) Istanza e Dichiarazione Al Responsabile dei Servizi Informatici Dell Unione dei Comuni del Medio Brenta OGGETTO: INDAGINE DI MERCATO EX ART. 125 COMMA 11 DEL D.LGS. 163/2006 PER L INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO PER LA REALIZZAZIONE DI UN INFRASTRUTTURA NETWORK WIRELESS PER LA COPERTURA WI FI DEI PLESSI SCOLASTICI DEL COMUNE DI CADONEGHE Il sottoscritto nato a il in qualità di economico con sede in Impresa singola Capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di po orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese: (oppure: da costituirsi fra le imprese ) Mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di po orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese (oppure: da costituirsi fra le imprese ) Consorzio di po ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 FA ISTANZA Di partecipare alla procedura di cottimo fiduciario per l affidamento del servizio in oggetto; Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 e delle conseguenze previste dall art.75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA ALTRESI a) di essere abilitato ad impegnare l operatore economico; b) che titolari (per le imprese individuali), soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico o del socio di maggioranza in caso di numero di soci inferiore a 4 (per ogni altro tipo di società):
1. (nome e cognome) (luogo e data di nascita) (carica) 2. (nome e cognome) (luogo e data di nascita) (carica) 3. (nome e cognome) (luogo e data di nascita) (carica) che nell anno anteriore alla pubblicazione dell avviso in oggetto sono cessati dalla carica i Signori: 1. (nome e cognome) (luogo e data di nascita) (carica) 2. (nome e cognome) (luogo e data di nascita) (carica) 3. (nome e cognome) (luogo e data di nascita) (carica) c) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m bis), m ter) D.Lgs. 163/2006 e di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale, di capacità economico finanziaria e tecnico organizzativa di cui all avviso di indagine di mercato e con specifico riferimento all art. 38, comma 1, lett. a) del D.Lgs 163/20016: che l operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; ovvero in alternativa (in caso di concordato con continuità aziendale) che l operatore economico si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. n. 267/1942, giusto decreto del Tribunale di del giorno ; per tale motivo dichiara di non partecipare alla gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese e allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186 bis; ovvero in alternativa (in caso di domanda di concordato con continuità aziendale) che l operatore economico ha presentato domanda per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. n. 267/1942, depositando il ricorso in data presso il Tribunale di, ed è stata autorizzata a partecipare alla presente procedura; allega a tal fine autorizzazione n. del ;
d) con specifico riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lett. c, D.lgs. 163/06): (qualora nessuno dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso di cui all art. 38, comma 1, lett. c, D.Lgs. 163/2006, abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato) che nei confron dei sogge elenca all art. 38, comma 1, D.Lgs. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art.178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso di cui all art. 38, comma 1, lett. c, D.Lgs. 163/2006, abbiano subito condanne) che nei confron dei sogge elenca all art. 38, comma 1, le era c), D.Lgs.163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art.178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, salvo che con riferimento ai seguenti soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lett.c), D.Lgs. 163/2006: in carica sig. nato a il (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: norma giuridica violata ; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; anno della condanna ; cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso: sig. nato a il (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di, (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: norma giuridica violata ; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; anno della condanna ; e che : l operatore economico ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, che si impegna a documentare a richiesta della stazione appaltante; o, in alternativa
l operatore economico non ha ado ato a o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; e) con specifico riferimento alla posizione in ordine al rispetto della normativa in materia di diritto al lavoro dei disabili (art. 38, comma 1, lett l, D.lgs. 163/06): (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; o, in alternativa:(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; f) che l impresa ha n. dipendenti e che applica agli stessi il seguente contratto collettivo nazionale di lavoro: ; g) con specifico riferimento alla lettera m quater dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006: di non trovarsi in situazione di controllo con alcuna dei soggetti che hanno presentato la candidatura; o, in alternativa: di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di un sogge o in situazione di controllo ex art. 2359 c.c., e che formulerà autonomamente l offerta; o, in alternativa: di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di sogge che si trovano in situazione di controllo ex art. 2359 c.c., e che formulerà autonomamente l offerta; h) (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b, c, D.Lgs. 163/2006) di concorrere per conto dei seguen consorzia o, in alternativa che il consorzio non concorre alla gara per conto di alcuna consorziata, intendendo eseguire direttamente i lavori con la propria organizzazione di impresa; i) che l operatore economico mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: sede di matricola n INPS: sede di matricola n INPS: sede di matricola n (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) INAIL: sede di codice cliente n INAIL: sede di codice cliente n INAIL: sede di codice cliente n (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) j) che l operatore economico è iscritto alla Camera di Commercio di al n. ; k) di non trovarsi nella situazione di cui all art. 53, comma 16 ter del D.Lgs. 165/2001; l) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all'opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si dovrà svolgere la fornitura, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; m) di autorizzare l utilizzo del fax per le comunicazioni conseguenti la partecipazione alla presente procedura;
n) di accettare l eventuale avvio del servizio sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto; o) di essere a conoscenza degli obblighi di cui alla legge 136/2010 in materia di tracciabilità dei pagamenti; p) che il volume d affari totale degli ultimi tre anni (2012 2013 2014) è pari a euro e che il volume d affari realizzato negli ultimi tre anni (2012 2013 2014) per servizi di realizzazione di reti wireless è pari a q) aver realizzato nel corso degli ultimi tre anni (2012 2013 2014) le seguenti infrastrutture network wireless per conto di enti pubblici: COMMITTENTE PERIODO r) di aver adempiuto agli obblighi del D. Lgs. 81 del 09.04.2008, s) (fatta salva la disciplina prevista dalla Legge n. 241/1990 e s.m.i. e dall art. 13 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) di acconsen re ad eventuali richieste di accesso agli a da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell ambito delle offerte ovvero a giustificazione delle stesse, o, in alternativa; ovvero di non acconsen re ad eventuali richieste di accesso da parte di altri concorren per le par di informazioni che costituiscono secondo motivata e comprovata dichiarazione allegata (nella allegata dichiarazione dovranno essere indicate anche le parti sottratte all accesso) segreti tecnici o commerciali. Data FIRMA
Allegato 2) DICHIARAZIONE RAGGRUPPAMENTI E CONSORZI Al Responsabile Dei Servzi alla Persona Dell Unione dei Comuni del Medio Brenta OGGETTO: INDAGINE DI MERCATO EX ART. 125 COMMA 11 DEL D.LGS. 163/2006 PER L INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO PER LA REALIZZAZIONE DI UN INFRASTRUTTURA NETWORK WIRELESS PER LA COPERTURA WI FI DEI PLESSI SCOLASTICI DEL COMUNE DI CADONEGHE Il sottoscritto nato a il in qualità di economico con sede in Il sottoscritto nato a il in qualità di economico con sede in Il sottoscritto nato a il in qualità di economico con sede in DICHIARANO che il Raggruppamento temporaneo o il Consorzio ordinario (art. 34, comma 1, lett. d, e, D.Lgs. 163/2006) di tipo hanno la seguente composizione: 1. Impresa capogruppo quota servizi %.
2. Impresa mandante del Raggruppamento temporaneo o Consorzio quota servizi %; 3. Impresa mandante del Raggruppamento temporaneo o Consorzio quota servizi %; DICHIARANO ALTRESÌ (nel caso di Raggruppamenti temporanei, di cui all art. 34, comma 1, lett. d, D.Lgs.163/2006, non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. ovvero (nel caso di consorzio ordinario, di cui all art. 34, comma 1, lett. e, D.Lgs. 163/2006, non ancora costituito): che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a costituire un consorzio ai sensi dell art.34, comma 1, lett. e) D.Lgs. 163/2006, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese consorziate, e che l impresa, assumerà il ruolo di capogruppo. Data FIRMA/E