Allegat B al Disciplinare di gara DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA E DI CERTIFICAZIONI RESA A TERMINI DELL ART. 2 DEL DISCIPLINARE DELLA GARA A PROCEDURA PER LA FORNITURA, MEDIANTE ACCORDO QUADRO, DI PROTESI AORTICHE TRANS-CATETERE TAVI (Transcatheter Artic Valve Implantatin) IN FABBISOGNO ALL AZIENDA ULSS N. 6 VICENZA (Artt. 46 e 47 del T.U. apprvat cn D.P.R. 28.12.2000, n. 445) Il/La sttscritt/a nat/a a il in qualità di della Ditta/GEIE/Cnsrzi telefn cn sede legale in: via/piazza Cmune Prv. Cdice fiscale Partita IVA Iscrizine al Registr delle Imprese N. di cnsapevle della respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine d us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 DICHIARA a) di accettare che tutte le cmunicazini successive relative al presente prcediment di gara verrann inviate dalla stazine appaltante al seguente indirizz di psta elettrnica certificata (PEC) al seguente numer di fax ; b) che la Ditta è iscritta al Registr delle Imprese di al n. dal ; (per i cncrrenti cn sede in un Stat stranier indicare i dati di iscrizine in un dei Registri Ufficiali prfessinali cmmerciali dell Stat di appartenenza) Denminazine e frma giuridica Cdice fiscale Partita I.V.A. Sede legale Cstituita cn att del Data di inizi dell attività Capitale sciale in eur Attività d impresa c) che i sggetti che ricprn un significativ rul decisinale e/ gestinale nell impresa e in particlare il titlare e il/i Direttre/i Tecnic/i per le ditte individuali, i sci e il/i Direttre/i Tecnic/i per le Snc, i sci accmandatari e il/i Direttre/i Tecnic/i per le Sas, gli amministratri 1
muniti del ptere di rappresentanza e il/i Direttre/i Tecnic/i, il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, per gli altri tipi di scietà cnsrzi sn i seguenti: Nme Cgnme Carica sciale/qualifica Data e lug nascita Residenza Prcura Repubblica cmpetente per carichi pendenti d) che nn ricrre, sia nei cnfrnti del cncrrente, che delle persne fisiche spra indicate, alcuna delle cause di esclusine dalle gare per l affidament di cntratti pubblici di cui all art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i..(cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa): Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di cndanna cn il benefici della nn menzine (art. 38, cmma 2, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.), vver di irrgazine di pene patteggiate, vver di applicazine della misura della srveglianza speciale per i reati che precludn la partecipazine a gare d appalt ppure Dichiara, altresì, che al/ai sggett/i stt citat/i sn state inflitte le seguenti cndanne cn il benefici della nn menzine (art. 38, cmma 2, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) vver sn state irrgate le seguenti pene patteggiate vver di applicazine della misura della srveglianza speciale. Nme Cgnme Lug e data di nascita Residenza Cndanna patteggiata Cndanna nn menzine e) Dichiara che (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa): nn ci sn sggetti cessati dalla carica nell ann precedente la data di pubblicazine del band di gara; ppure i nminativi e le generalità dei sggetti cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band sn i seguenti: Nme Cgnme Carica sciale/qualifica Data e lug nascita Residenza Prcura Repubblica cmpetente per carichi pendenti f) Dichiara che nei cnfrnti dei sggetti cessati dalla carica di cui al precedente punt e) (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa): 2
nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale né è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi quali definiti dagli atti cmunitari citati all art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) ppure sn statti emessi i seguenti prvvedimenti a caric dei sggetti di cui al punt e), inclusi prvvedimenti per cui si beneficia del privilegi della nn menzine, pene patteggiate misura della srveglianza speciale Prvvediment n 1 a caric di Prvvediment n 2 a caric di Prvvediment n a caric di e che sn stati adttati i seguenti atti e misure di dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata g) Dichiara che il numer di dipendenti dell Azienda è il seguente e: (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (L. 12 marz 1999, n. 68) ppure che la Ditta nn è tenuta al rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (L. 12 marz 1999, n. 68), avend alle dipendenze un numer di lavratri cstituenti base di cmput ai sensi dell art. 5 cmma 2, csì cme mdificat dalla L. 247/2007 - inferire a quindici ppure che la Ditta, avend alle dipendenze un numer di lavratri cstituenti base di cmput ai sensi dell art. 5, cmma 2, csì cme mdificat dalla L. 247/2007 - cmpres tra 15 e 35 e nn avend prcedut successivamente al 18.01.2000 ad assunzini che abbian incrementat l rganic, nn è attualmente bbligata a presentare il prspett infrmativ, di cui all art. 9 della L.68/99. h) Dichiara: 1) che le prprie psizini INPS e INAIL sn le seguenti: Sede di Matricla n. Sede di Num. Ditta INPS: INAIL: 2) che l/gli uffici/i dell Agenzia delle Entrate cmpetente/i press il/i quale/i sarà pssibile effettuare le verifiche sulla reglarità in merit alla situazine di cui alla lett. g) dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 è/sn il/i seguente/i: 3
3) che la Ditta è in regla cn i versamenti ai predetti enti; i) che si sservan, all intern della prpria azienda, gli bblighi di sicurezza previsti dalla vigente nrmativa; j) di essere in pssess dei requisiti di idneità tecnic prfessinale, ai sensi del D. Lgs. 81/2008, art. 26, cmma 1, lett. a), n. 2); k) di aver pres cnscenza della natura dell appalt, delle cndizini lcali, di tutte le circstanze generali e particlari suscettibili di influire sulla determinazini dei prezzi e sulla esecuzine del cntratt, delle cndizini cntrattuali e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza ed assistenza in vigre e di ritenere i prezzi fferti nel lr cmpless remunerativi e tali da cnsentire la frmulazine dell fferta presentata; l) di accettare, senza cndizine riserva alcuna,tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel Disciplinare di gara e nel Capitlat Speciale d appalt e nel prtcll di legalità sttscritt dalla Regine in data 23 lugli 2014, ratificat cn D.G.R. 1367 del 28 lugli 2014, ai fini della prevenzine dei tentativi di infiltrazine della criminalità rganizzata nel settre dei cntratti pubblici di lavri, servizi e frniture e cnsultabile nel sit della Regine Venet; m) di impegnarsi ad applicare al persnale cinvlt nell esecuzine del presente appalt, cndizini retributive e nrmative nn inferiri a quelle previste dai Cntratti Cllettivi di Lavr applicabili alla Categria e nella lcalità di riferiment; Si dichiara che il CCNL applicat nell esecuzine del presente appalt è il seguente: n) di impegnarsi, altresì, cn riferiment alle prestazini relative alla frnitura in questine, ad sservare ed a far sservare ai prpri cllabratri a qualsiasi titl, per quant cmpatibili cn il rul e l attività svlta, gli bblighi di cndtta previsti dal D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 Reglament recante cdice di cmprtament dei dipendenti pubblici, a nrma dell art. 54 del D. lgs. 30 marz 2001, n. 165, ai sensi dell art. 2, cmma 3, dell stess D.P.R. e, pertant, a darne la massima diffusine a tutti detti cllabratri; ) di nn aver cnclus cntratti di lavr subrdinat autnm e cmunque di nn aver attribuit incarichi ad ex dipendenti che hann esercitat pteri autritativi negziali per cnt dell Azienda Ulss n. 6 Vicenza nei cnfrnti dell impresa stessa, per il trienni successiv alla cessazine del rapprt; p) [in cas di cnsrzi tra scietà cperative di prduzine e lavr, cnsrzi tra imprese artigiane (di cui all art. 34, cmma 1, lettera b ) ed art. 37, cmma 7, D. Lgs 163/2006 ed s.m.i.) ed in cas di cnsrzi stabili (di cui all art 34, cmma 1, lettera c) ed all art. 36 cmma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.)]: 4
che la/le Ditta/Ditte cnsrziata/e per la/le quale/quali il cnsrzi cncrre e che eseguirà/eseguirann il cntratt nn partecipa/partecipan alla prcedura di gara in altra frma e che (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa): il Cnsrzi eseguirà il cntratt in prpri ppure la/e Ditta/e cnsrziata/e che eseguirà/ann il cntratt è/sn la/e seguente/i q) che si intende subappaltare cncedere in cttim, nel rispett di quant prevede l art. 118, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i, le seguenti attività: r) Dichiara (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa): di nn essere in una situazine di cntrll di cui all art. 2359 del c.c. cn nessun partecipante alla gara in ggett e di aver frmulat l fferta autnmamente ppure di nn essere a cnscenza della partecipazine alla prcedura in intestazine di sggetti che si trvan, rispett alla presente Ditta, in una delle situazini di cntrll di cui all art. 2359 c.c. e di aver frmulat l fferta autnmamente ppure di essere in una situazine di cntrll di cui all art. 2359 del c.c. cn la/e Ditta/e e di aver frmulat autnmamente l fferta; s) di nn incrrere nel diviet previst dall art. 13, cmma 1, D. L. 4 lugli 2006 n. 223 cnvertit in L. 4 agst 2006 n. 248; t) che nn esistn parti dell Offerta tecnica cperte da segret tecnic/cmmerciale per le quali è preclus l access, ai sensi dell art. 13, cmma 5, lett. a), D. Lgs 163/2006 e s.m.i. ppure che le parti dell Offerta tecnica cperte da segret tecnic/cmmerciale, per le quali è preclus l access, ai sensi dell art. 13, cmma 5, lett. a), D. Lgs 163/2006 e s.m.i. sn le seguenti: per le seguenti mtivazini: u) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13, D. Lgs 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Data Timbr della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante 5
N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazine deve essere allegata la ftcpia, nn autenticata, del dcument di identità del sttscrittre, pena l esclusine dalla gara. Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, cn la firma in calce alla presente dmanda di partecipazine a gara, esprim il mi cnsens e autrizz l Azienda ULSS n. 6 Vicenza al trattament dei miei dati persnali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestine della prcedura. Timbr della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante In cas di ATI, GEIE, e Cnsrzi rdinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 34, cmma 1, D. Lgs. 163/2006 s.m.i. già cstituiti, la presente Dichiarazine dvrà essere presentata, a pena di esclusine, da tutte le imprese assciate. In cas di ATI, GEIE, e Cnsrzi rdinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 34, cmma 1, D. Lgs. 163/2006 s.m.i., nn ancra cstituiti, la presente Dichiarazine dvrà essere presentate, a pena di esclusine, da tutte le imprese assciande (mandataria e mandanti). In cas di Cnsrzi, di cui alle lettere b) e c) dell art. 34, cmma 1, D. Lgs 163/2006 e s.m.i. la presente Dichiarazine sstitutiva dvrà essere presentata, a pena di esclusine, dal Cnsrzi e dalle Cnsrziate esecutrici dell appalt. 6