Stazione appaltante: Comune di Fontainemore OGGETTO: - Lavori di realizzazione di un nuovo parcheggio ad uso pubblico in Loc. Colombit in comune di Fontainemore - CUP E41106000020004 CIG 645569500C Procedura di gara negoziata senza previa pubblicazione di bando, come disciplinata dall articolo 125 comma 8 del D. Lgs. 163/2006. Manifestazione di interesse per l ammissione alla procedura di gara. Il sottoscritto, C.F., in qualità di (indicare la carica o la qualifica del dichiarante), autorizzato a rappresentare legalmente l impresa con sede legale in con sede operativa Partita IVA: Codice Fiscale: Iscrizione presso sede INPS di n. matricola Iscrizione presso sede INAIL di n. matricola Iscrizione presso sede Cassa Edile di n. matricola Chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura di gara in oggetto indicata, come: impresa singola Altro soggetto: consorzio stabile consorzio ordinario consorzio di imprese cooperativa altro Soggetto Esecutore indicato dal Consorzio Capogruppo di una associazione temporanea di temporanea imprese o di un consorzio o di un GEIE mandante di una associazione di imprese o di un consorzio o di un GEIE e a tal fine, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale e delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondente a verità, come previsto dagli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e dell articolo 39 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19 DICHIARA, ai sensi degli articoli 30 e 31 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19 e degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445: - che il concorrente è iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura come segue: Denominazione e Provincia di iscrizione: forma giuridica società: data e numero di iscrizione: durata della società: Codice Fiscale e Partita Iva:
capitale sociale: attività: n. REA: (per le imprese con sede in altro stato, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza) esclusivamente per Consorzi stabili: che il soggetto consorziato per cui ha formulato manifestazione di interesse è: l impresa - con sede legale in - con sede operativa Partita IVA: Codice Fiscale: Iscrizione presso sede INPS di n. matricola Iscrizione presso sede INAIL di n. matricola Iscrizione presso sede Cassa Edile di n. matricola oppure: che le imprese facenti parte del consorzio stesso sono: (indicare ragione sociale, partita IVA, codice fiscale, sede legale) e che non è ancora stato individuato l eventuale soggetto esecutore. - persone, che hanno o hanno avuto nell anno antecedente la pubblicazione della manifestazione di interesse per l individuazione degli operatori economici interessati all affidamento dei lavori in oggetto, la rappresentanza legale del concorrente nonché direttori tecnici: (per le imprese individuali fornire i dati richiesti del titolare ribadendone la qualifica, per le società in nome collettivo fornire i dati richiesti di tutti i soci ribadendone la qualifica, per le società in accomandita semplice fornire i dati richiesti di tutti i soci accomandatari ribadendone la qualifica, per gli altri tipi di società e per i consorzi e le cooperative fornire i dati richiesti di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza precisandone la qualifica, in caso di procuratori con potere di legale rappresentanza del concorrente indicare gli estremi della procura): N.B. Al fine di evitare contestazioni in sede di verifica dei requisiti generali, si invita il concorrente a indicare, altresì, i procuratori speciali. n. Cognome e nome Codice fiscale Data e luogo nascita Residenza 1
2 3 4 - di essere in possesso dei requisiti per contrarre con la pubblica amministrazione previsti dalla vigente normativa e, in particolare, di non ricadere in nessuna delle cause di esclusione di cui all articolo 38 del D. Lgs. 163/2006. che il concorrente è in possesso dei requisiti di ordine tecnico organizzativo necessari per la partecipazione alla procedura. In particolare: ha eseguito nel quinquennio precedente la data del lavori riconducibili alla categoria OG 13 per un importo complessivo di al netto dell I.V.A., e nel dettaglio: Committente Descrizione lavoro importo Data inizio / data fine lavori CRE approvato SI / NO ha sostenuto nel quinquennio precedente un costo complessivo per il personale dipendente nell ambito dell esecuzione dei lavori, di cui alla precedente punto, pari a (non inferiore al 15% dell'importo dei lavori medesimi); 1. di possedere adeguata attrezzatura tecnica per l esecuzione dei lavori in oggetto, in proprietà, ovvero in disponibilità
oppure che il concorrente è in possesso dell attestazione di qualificazione prevista dalla parte II, titolo III, capo III e IV del decreto del Presidente della Repubblica 05 ottobre 2010, n. 207, tale da consentire la partecipazione alla gara per l affidamento dei lavori in oggetto, di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi: identità della SOA che ha rilasciato l attestazione: numero dell attestazione di qualificazione: data di rilascio dell attestazione di qualificazione: data di scadenza dell attestazione di qualificazione: categorie di qualificazione e relative classifiche d importo: OG13 che dall attestazione di qualificazione risulta il possesso del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000 e pertanto richiede di usufruire della riduzione delle cauzioni provvisoria e definitiva del 50%, ai sensi dell articolo 75, comma 7, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi: identità dell organismo accreditato che ha rilasciato la certificazione o la dichiarazione: numero della certificazione o della dichiarazione: data di rilascio della certificazione o della dichiarazione: data di scadenza della certificazione o della dichiarazione: - che il concorrente non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita, accertabile presso l Agenzia delle Entrate di, con sede in. - di avere in termini di numero di addetti la seguente dimensione aziendale: da 1 a 5, da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre 100; - di applicare a favore dei lavoratori dipendenti il seguente C.C.N.L. / C.C.R.L.: edile industria; edile P.M.I.; edile cooperazione; edile artigianato; altro non edile (specificare). che il richiedente si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 2359 del Codice civile, ovvero presenta identità tra i seguenti incarichi: titolare di ditta individuale; socio di società in nome collettivo; socio accomandatario di società in accomandita semplice; membro di organi di amministrazione di società per azioni, società a responsabilità limitata, di cooperative e loro consorzi, di consorzi di imprese;
soggetti investiti del potere di rappresentanza del concorrente per la partecipazione ad appalti pubblici; direttori tecnici; con i seguenti operatori economici (indicare denominazione, ragione sociale e sede legale): n.b. non compilare se non ricorre la condizione - di aver preso conoscenza di tutte le condizioni stabilite nell avviso pubblico diffuso dal Comune di Issime in data.2014 al protocollo n., ivi compresa la data del sorteggio e di accettare le medesime. - che il concorrente elegge domicilio ai sensi degli articoli 77 e 79 del D.Lgs. 163/2006, per ogni comunicazione inerente alla presente procedura, sino alla comunicazione dell aggiudicazione definitiva, come segue: indirizzo telefax telefono pec mail mail e di autorizzare espressamente la stazione appaltante a effettuare le comunicazioni in merito alla procedura di gara di cui trattasi, agli indirizzi e al telefax sopra indicati. La presente dichiarazione, composta da n. è stata sottoscritta in data a. (sottoscrizione in originale) A pena di esclusione, la presente dichiarazione (con riferimento agli elementi dichiarati ai sensi dell articolo 31 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19 e ai sensi dell articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a ricevere la dichiarazione. In alternativa, in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale (carta di identità; passaporto; patente di guida) valido oppure validato ai sensi dell articolo 45, comma 3, del già menzionato D.P.R. n, 445/2000.