Per stenosi si intende un restringimento del lume intestinale che comporta un ostacolo al transito, più o meno accentuato, in rapporto all entità del restringimento stesso. Una stenosi del lume esofageo determina disfagia, fino all impossibilità di alimentarsi Le stenosi neoplastiche dell esofago hanno costituito il primo ed il più importante campo di applicazione delle protesi a livello del tubo digerente.
DILATAZIONI Meccaniche Pneumatiche
DILATAZIONI MECCANICHE Savary EderPuestow Hurst
DILATAZIONI MECCANICHE Sonde di Savary Filo guida metallico
DILATAZIONI PNEUMATICHE
ENDOPROTESI Plastiche Autoespandibili
Le protesi in materiale plastico Protesi plastiche tipo Wilson Cook con anima metallica, di differente lunghezza.
La tecnica di posizionamento push through 1 Valutazione preliminare x-grafica o endoscopica della stenosi con evidenziazione del limite prossimale e distale mediante markers radiopachi esterni 2 Posizionamento di filo guida metallico sotto guida endoscopica e radioscopica 3 Dilatatori di Eder-Puestow Dilatatori Savary-Gilliard Preventiva dilatazione filoguidata della stenosi (il diametro da raggiungere deve essere superiore a quello della protesi)
La tecnica di posizionamento push through 4 Introduttore di Dumon Posizionamento della protesi che viene fatta scorrere insieme ad una guaina sul filo guida e spinta attraverso la stenosi con un apposito introduttore 5 Controllo x-grafico del corretto posizionamento della protesi (rispetto ai markers) 6 Controllo endoscopico al termine della procedura
Le protesi metalliche autoespandibili (PMA) Le PMA sono state introdotte in commercio all inizio degli anni 90 dello scorso secolo Lo sviluppo delle PMA trae origine dalla scoperta di una proprietà nota come memoria di forma ( shape memory) posseduta da alcuni materiali metallici, acciaio e leghe come il Nitinol (lega di Nichel e Titanio) o la più complessa Elgiloy (lega di Cobalto bicromato di potassio-nichel). che, sottoposti ad appropriati trattamenti termici sono in grado, dopo essere stati deformati, di ripristinare la propria configurazione e le proprie caratteristiche iniziali
Le protesi metalliche autoespandibili (PMA) La PMA è precaricata su un catetere al cui interno può scorrere un filo guida e compressa in una guaina esterna il cui diametro medio è di 7-8 mm e mai superiore a 10mm Al ritiro della guaina esterna la PMA si espande ed esplica l effetto di memoria di forma con la massima espansione radiale alla temperatura corporea (37 )
Le protesi metalliche autoespandibili (PMA) La struttura metallica può essere assemblata in forme geometriche differenti Forma elicoidale: protesi tipo Esophacoil Forma a zig-zag: protesi tipo Z-stent Forma a maglia: protesi tipo Wallstent
Le protesi metalliche autoespandibili (PMA) Le PMA nude presentavano il vantaggio di un ottimo ancoraggio alla parete ma il notevole limite della possibile crescita del tumore all interno delle maglie della protesi (fenomeno dell ingrowth) Pertanto si è pensato di rivestire la struttura metallica di poliuretano o silicone per impedire il verificarsi di tale fenomeno Protesi parzialmente ricoperta in Nitinol tipo Ultraflex Protesi tipo Z-stent totalmente ricoperta
La tecnica di posizionamento pull back 1 e 2: come per la tecnica push through 3: Preventiva dilatazione filoguidata, quando richiesta ed in ogni caso modesta 4 Progressione del sistema introduttore fino al corretto allineamento dei markers radiopachi presenti all estremità della protesi con quelli esterni preventivamente posizionati 5 Progressivo sganciamento della protesi tenendo ferma la guaina interna dotata di un manico e ritirando quella esterna (pull back). La manovra va costantemente seguita in radioscopia
Le protesi metalliche autoespandibili (PMA) Meccanismo di rilascio da Mauro M A et al. Radiology 2000;215:659-669
La tecnica di posizionamento pull back 6 7 Controllo endoscopico al termine della procedura Controllo radioscopico della corretta posizione e della completa liberazione della protesi
PMA Vantaggi potenziali Calibro ridotto nella forma compressa Minima necessità di dilatazione Basso rischio di perforazione Facilità d impianto Buona Flessibilità ed Elasticità Basso grado di danno parietale Ridotta incidenza di necrosi da pressione Possibilità di utilizzo in stenosi angolate Ampio Diametro Interno Ridotta incidenza di impatto alimentare Dieta quasi libera
PMA completamente ricoperte Agevole rimozione Possibilità di impianto temporaneo Trattamento di stenosi benigne
Stenosi benigne candidabili ad un trattamento con stent Stenosi esofagee refrattarie: Impossibilità a raggiungere un diametro di 14 mm con 5 sedute di dilatazione ad intervalli di due settimane. Stenosi esofagee ricorrenti: Impossibilità a mantenere un soddisfacente calibro del lume esofageo per almeno 4 settimane una volta raggiunto il diametro di 14 mm attraverso le dilatazioni Kochman et al Gastrointest Endosc, 2005
Conclusioni 1 Le endoprotesi digestive hanno rappresentato una delle prime applicazioni dell endoscopia operativa La principale, se non unica indicazione è stata, per molto tempo, il trattamento delle neoplasie inoperabili dell esofago con l intento di risolvere la disfagia I risultati ottenuti con le protesi plastiche non erano del tutto soddisfacenti, sia per la risoluzione molto parziale del problema della disfagia, sia per il tasso elevato di complicanze
Conclusioni 2 Molti limiti all impiego delle endoprotesi sono stati superati con l introduzione delle protesi autoespandibili, prima metalliche, poi plastiche, che hanno anche consentito di ampliare i campi di applicazione di questi presidi La protesi ideale non esiste. Ciascun tipo di stent presenta specifiche proprietà con relativi vantaggi e svantaggi per cui il ricorso al trattamento con endoprotesi va attuato sulla base di precise indicazioni, selezionando accuratamente la protesi più idonea per la singola situazione ed il singolo paziente da trattare.