DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

MODELLO A Spett.le Quadrifoglio Spa via Baccio da Montelupo, 52 50142 Firenze DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE, A MEZZO GARA INFORMALE AI SENSI DELL ART. 30 DEL D.LGS N. 163/2006 E ART. 278 D.P.R. 207/2010 (FINANZA DI PROGETTO NEI SERVIZI) DEL SERVIZIO DI FORNITURA DI METANO PER AUTOTRAZIONE (CNG) PER LA DURATA, COME RISULTA DAL PROGETTO DEL PROMOTORE, DI DIECI ANNI, PROROGABILI PER ALTRI DIECI, DALL AVVIO DELLA FORNITURA, COMPRENSIVO DELLA FORNITURA E POSA IN OPERA, INCLUSO IL COLLEGAMENTO ALLA RETE, DELLA GESTIONE E MANUTENZIONE DI DUE SISTEMI DI COMPRESSIONE ED EROGAZIONE PER AUTOCARRI PESANTI AD ELEVATA PORTATA (CIASCUNO DA 2000 SMC/H CON SISTEMA DI STOCCAGGIO DA 1200 LT E DOTATO DI 4 ATTACCHI NGV2 E 2 ATTACCHI NGV1 FUNZIONANTI IN SIMULTANEA). PRATICA N. 128/2016/DTL MOD. A_S_F_REV.1.0 Pagina 1 di 9

_I_ SOTTOSCRITT NAT_ A IL, CODICE FISCALE RESIDENTE A VIA/PIAZZA N. C.A.P. NELLA SUA QUALITÀ DI (INDICARE CON UNA CROCETTA): LEGALE RAPPRESENTANTE PROCURATORE, COME DA PROCURA GENERALE/SPECIALE IN DATA A ROGITO DEL NOTAIO REP. N. (CHE SI ALLEGA IN COPIA CONFORME) DELL IMPRESA CODICE FISCALE N. PARTITA IVA N. CON SEDE LEGALE IN VIA/PIAZZA N. C.A.P. E-MAIL PEC TEL. N. E SEDE AMMINISTRATIVA IN VIA/PIAZZA N. C.A.P. TEL. N. FAX N. CHIEDE DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA PRESENTE PROCEDURA COME: [indicare con una crocetta una delle opzioni da A a E] A IMPRESA O SOCIETÀ SINGOLA Pagina 2 di 9

A bis SOCIETÀ COOPERATIVA, INDICANDO EVENTUALI SOCI ESECUTORI E LA RELATIVA PERCENTUALE DI ESECUZIONE Socio 1 Socio 2 B CONSORZIO FRA SOCIETÀ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO O FRA IMPRESE ARTIGIANE ART. 34 COMMA 1 LETTERA B) D.LGS. 163/2006 E S.M.I.] O CONSORZIO DI COOPERATIVE SOCIALI, INDICANDO LE SEGUENTI CONSORZIATE ESECUTRICI: Consorzio Consorziata Esecutrice 1 Pagina 3 di 9

N.B.: allegare copia dello statuto del consorzio ed elenco completo dei consorziati. C CONSORZIO STABILE [ART. 34 COMMA 1 LETTERA C) D.LGS. 163/2006 E S.M.I.], INDICANDO LE SEGUENTI CONSORZIATE ESECUTRICI: Consorzio Consorziata Esecutrice 1 N.B.: allegare copia dello statuto del consorzio ed elenco completo dei consorziati. D COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO ART.34 COMMA 1 LETTERA D) D.LGS. 163/2006 E S.M.I. DI TIPO ORIZZONTALE O GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO ART.34 COMMA 1 LETTERA F) D.LGS. 163/2006 E.S.M.I. FORMATO DALLE SEGUENTI IMPRESE: Impresa Mandataria Quota percentuale di partecipazione Pagina 4 di 9

Impresa Mandante 1 Quota percentuale di partecipazione N.B.: allegare copia dell atto costitutivo del raggruppamento. Se il raggruppamento temporaneo o il Gruppo europeo non è ancora costituito, allegare atto di impegno alla sua costituzione, sottoscritto da tutte le imprese ad esso aderenti. E COME SOGGETTO FACENTE PARTE DEL SEGUENTE CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI [ART. 34 COMMA 1 LETTERA E) D.LGS. 163/2006 E S.M.I.], INDICANDO LE SEGUENTI CONSORZIATE ESECUTRICI: Consorzio Quota percentuale di partecipazione Consorziata Esecutrice 1 Quota percentuale di partecipazione N.B.: allegare copia dello statuto del consorzio ed elenco completo dei consorziati. Pagina 5 di 9

AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 E S.M.I., CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE, IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE, VERRANNO APPLICATE NEI PROPRI RIGUARDI, AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000, LE SANZIONI PREVISTE DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA DI FALSITÀ NEGLI ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI, OLTRE ALLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE PREVISTE PER LE PROCEDURE RELATIVE AGLI APPALTI PUBBLICI DICHIARA - CHE L IMPRESA (SE ITALIANA O STRANIERA RESIDENTE IN ITALIA) È ISCRITTA NEL REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA E ARTIGIANATO DI NUMERO DI ISCRIZIONE C.C.I.A.A. DATA ISCRIZIONE CODICE ATTIVITÀ ECONOMICA NUMERO DI MATRICOLA RELATIVO AD ISCRIZIONE I.N.P.S. CODICE DITTA RELATIVO AD ASSICURAZIONE I.N.A.I.L. FORMA GIURIDICA DELLA DITTA: *** ** *** TIMBRO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE LUOGO E DATA Pagina 6 di 9

Alla presente domanda di partecipazione, deve essere allegata copia fotostatica leggibile di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto sottoscrittore della domanda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art. 35 comma 2 del DPR 445/2000. [INFORMATIVA RIVOLTA A FORNITORI CHE NON ABBIANO GIÀ PRESTATO IL LORO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 ALLA QUADRIFOGLIO SPA IN QUALITÀ DI TITOLARE DEL TRATTAMENTO] INFORMATIVA POTENZIALI FORNITORI in materia di protezione dei dati personali ai sensi dell art. 13 D.LGS. 30.06.2003, n. 196 Premesso che - Ai sensi dell art. 4 lett. f) del D. Lgs. 196/2003 il Titolare del trattamento è la persona, fisica o giuridica, cui competono le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento di dati personali e agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza; - Ai sensi dell art. 4 lett. i) del D.lgs. 196/2003, a seguito di modifica normativa, per interessato si intende la persona fisica cui appartengono i dati personali, escludendosi così la persona giuridica; - Ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 grava sul Titolare l obbligo di informare preventivamente l interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali circa il trattamento degli stessi. Tutto ciò premesso, la Quadrifoglio Spa, con sede legale a Firenze, Via Baccio da Montelupo, n. 52, in qualità di Titolare del trattamento, informa i potenziali fornitori su quali siano le finalità e modalità del trattamento dei dati personali raccolti, il loro ambito di comunicazione e diffusione, oltre alla natura del loro conferimento. FINALITÀ I dati personali, identificativi e contabili, raccolti sono trattati ed utilizzati direttamente dal titolare nel completo rispetto del principio di correttezza e liceità e delle disposizioni di legge per l inserimento nell albo fornitori della Società e il perseguimento di finalità, quali, a titolo esemplificativo: l acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto o Pagina 7 di 9

all instaurazione di un rapporto di collaborazione, all esecuzione di un servizio o di una o più operazioni oggetto di trattativa o richiesta del titolare. MODALITÀ DI TRATTAMENTO Il trattamento sarà effettuato in forma manuale (supporti cartacei) ed elettronica e ad opera del Titolare e di soggetti a ciò appositamente incaricati, con la garanzia che, in ogni caso, i dati verranno trattati in conformità del D.Lgs 196/2003. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE I dati non verranno diffusi, divulgati e comunicati a soggetti terzi diversi dal Titolare, dai Responsabili e dagli incaricati senza il consenso espresso dell interessato. TEMPO DI CONSERVAZIONE I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario alle finalità suddette. DIRITTI DELL INTERESSATO L interessato potrà far valere i propri diritti come espressi dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, rivolgendosi al titolare del trattamento. La richiesta scritta può essere inviata per il tramite di raccomandata A/R la Quadrifoglio Spa, con sede legale a Firenze, Via Baccio da Montelupo, n. 52. In particolare secondo l art. 7, l interessato potrà ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto Pagina 8 di 9

o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. TITOLARE Il Titolare è la Quadrifoglio Spa, con sede legale a Firenze, Via Baccio da Montelupo, n. 52 NATURA DEL CONFERIMENTO E CONSENSO Il conferimento dei dati da parte dell interessato è facoltativo. Tuttavia il mancato rilascio degli stessi comporterà l impossibilità per il titolare di dar seguito alle trattative in corso. Il consenso al trattamento è necessario in quanto esso avviene al di fuori di obblighi contrattuali e di legge, essendo, invece, diretto ad ottenere preventivi e a conoscere l attività del fornitore potenziale. Il consenso si considera prestato barrando la casella presto il consenso Firenze, Il Titolare Prestazione del consenso In relazione all informativa fornita, e nello specifico in riferimento alle finalità del trattamento illustrate: presto consenso al trattamento dei dati non presto consenso al trattamento dei dati (in tal caso non sarà possibile dar seguito alle trattative in corso) Firenze, lì Firma interessato Pagina 9 di 9