Pratica ritirata da Il. N consegnato libretto assenze: [ ]SI [ ] NO ISTITUTO COMPRENSIVO MARTIRI DELLA LIBERTA 20099 SESTO SAN GIOVANNI (MI) - VIA CAVALLOTTI, 88 C.M. MIIC8A5005 Tel. 02/365831 fax.02/36583117 DOMANDA DI ISCRIZIONE alla SCUOLA MEDIA a.s. 2006\2007 SI CHIEDE GENTILMENTE DI COMPILARE LA DOMANDA IN STAMPATELLO Il \ La Sottoscritto\a [ ] padre [ ] madre [ ] tutore dell alunno\a M [ ] F [ ] CHIEDE l iscrizione dello\a stesso\a alla scuola media per l anno scolastico 2006\2007 nel Plesso DON LORENZO MILANI Classe Sez. Sulla base delle opportunità educative offerte dalla scuola, consapevole : - dei vincoli normativi e organizzativi esistenti che possono non permettere l accettazione piena di tutte le richieste; - dei criteri fissati dal Consiglio d Istituto. dichiarando contestualmente di non aver presentato domanda in altro istituto. A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l alunno\a è nato\a a _il - è cittadino\a [ ] italiano\a [ ] altro (indicare quale) 1
- è residente a (Prov ) in via\piazza_n Dati anagrafici dei genitori: - luogo e data di nascita padre - luogo e data di nascita madre per alunni/e non italiani: Cittadinanza in Italia dal Cittadinanza in Italia dal che la propria famiglia convivente è composta da: - luogo e data di nascita Parentela Cittadinanza in Italia dal Data Firma di autocertificazione (Leggi 15/68; 127/97; 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola Dati relativi alla Famiglia TEL. ABITAZIONE Tel. Eventuale CELLULARE Tel. ALTRO PARENTE (specificare nominativo e grado parentela) N.B. In caso di variazione dei numeri telefonici o indirizzo sarà nostra cura comunicarli in forma scritta in Segreteria. Attività lavorativa Comune sede di lavoro Indirizzo sede di lavoro Telefono sede di lavoro Padre Madre PROVIENE DA ALTRO ISTITUTO [ ] SI [ ] NO SE SI, QUALE? _ VIA COMUNE TEL. _ L ALUNNO HA FRATELLI\SORELLE CHE FREQUENTANO L ISTITUTO COMPRENSIVO MARTIRI DELLA LIBERTA? 2
(se sì compilare la sezione sottostante) [ ] SI [ ] NO NOMINATIVO fratello\sorella SCUOLA ( PLESSO ) Classe\Sezione A) LINGUE STRANIERE: 1) Lingua /e studiata/e nella scuola primaria o media di provenienza: 2) Scelta II lingua straniera : [ ] FRANCESE [ ] SPAGNOLO 3) per gli alunni stranieri /e indicare - lingua madre:.. - frequenta la scuola italiana dall anno scolastico:. - numero anni di frequenza scolastica nel Paese di origine:. - lingua straniera studiata : [ ] francese [ ] inglese [ ] spagnolo [ ] altro specificare B) ESERCIZIO DI AVVALERSI O MENO DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Il \La sottoscritto\a a conoscenza del diritto, riconosciuto dallo Stato, della libera scelta dell insegnamento della religione cattolica (art. 9.2 Concordato 18.2.1984 ratificato con Legge 25.3.1985) chiede che _l_ propri_ figli_ possa Avvalersi dell insegnamento della religione cattolica [ ] Non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica [ ] Per la scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica si chiede: A) ATTIVITA DI STUDIO E \O RICERCA INDIVIDUALI CON ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE [ ] B) INGRESSO POSTICIPATO o USCITA ANTICIPATA DALLA SCUOLA [ ] (con conseguente cessazione del dovere di vigilanza dell Amministrazione e subentro della responsabilità del genitore o di chi esercita la patria potestà) C) RICHIEDE IL SERVIZIO MENSA SI [ ] NO [ ] ( in caso di risposta affermativa, si ricorda che il servizio di ristorazione scolastica sarà effettuato a cura del Comune di Sesto San Giovanni. Per maggiori informazioni e per il pagamento della quota, rivolgersi al Comune 6 piano - ) Necessita di dieta speciale? [ ] SI [ ] NO in caso di risposta affermativa: a) inoltrare richiesta in busta chiusa, al Dirigente Scolastico, contenenti le motivazioni, la certificazione medica e le indicazioni operative per la somministrazione della dieta; 3
b) la richiesta, il certificato medico specialistico o la motivazione etnica o religiosa, dovranno essere inoltre presentati alla dietista della ditta Sodexho, presso il Centro Cottura di Via Falck n 160 - tel. N 02/2482744 - Firma del genitore DICHIARAZIONE Il\La Sottoscritto\a [] padre [ ] madre [ ]tutore ai sensi del D.P.R. 26\01\99 n. 355 dichiara di consegnare N. certificati delle vaccinazioni e rivaccinazioni obbligatorie del\la proprio\a figlio\a oppure ai sensi dell Art.2 Legge 04\01\68 n. 15; - Art. 3 comma 10 Legge 15\05\97 n. 127 e Art. 1 D.P.R. 20\10\98 n. 403 dichiara che il proprio\a figlio\a è stato\a sottoposto\a alle vaccinazioni e rivaccinazioni previste dalla legge, presso l ASL competente: Firma del genitore Il\La sottoscritto\a dichiara : di aver utilizzato lo strumento dell autocertificazione ai sensi della Legge 04/01/1968 n.15, della Legge 15\05\97 n. 127 della Legge n. 131/98 e del D.P.R. 20\10\98 n. 403 per tutte le dichiarazioni rese nella presente domanda di essere consapevole delle responsabilità, anche ai fini penali, che le dichiarazioni rese comportano di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente domanda di iscrizione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Legge 31.12.1996, n. 675 Tutela della privacy art. 27). Data Firma 4
EVENTUALI COMUNICAZIONI (se lo spazio non è sufficiente si chiede gentilmente di voler allegare un foglio) Sesto San Giovanni, 5