Marca da bollo All'Ufficio Sport RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER L ANNO 2018 (STAGIONE SPORTIVA 2017 2018) Il sottoscritto Presidente della Associazione Sportiva con sede in Via Tel. Codice Fiscale/Partita I.V.A. Iscritta all Albo Comunale delle Associazioni del Comune di Cavriago in data Modalità di riscossione (barrare la casella interessata e completare): a) accredito su c/c bancario (indicare Banca, numero c/c, codice IBAN): Banca d appoggio Conto corrente N. (compilare tutti gli spazi) Codice IBAN formula la presente richiesta, ai fini di concorrere all assegnazione di un contributo a riconoscimento dell impegno profuso dalla Associazione sportiva rappresentata per la diffusione dello sport di cui all avviso approvato con det. n.. del..
A titolo di documentazione fornisce i seguenti elementi di valutazione: A 1. Breve relazione illustrativa della attività promossa e svolta a livello giovanile e promozionale: A 2. Manifestazioni sportive di particolare rilievo organizzate dalla Associazione a livello comunale, provinciale, regionale con particolare riferimento alle attività promozionali: A 3. Convegni, seminari, riunioni, ecc. organizzati dalla Associazione a livello comunale, provinciale, regionale con particolare riferimento alle attività promozionali: A 4. Indicazione del rapporto esistente con la proprietà dell impianto sportivo usufruito (rapporto di gestione o d uso) e del tipo di impianto utilizzato: A 5. Ambito territoriale in cui opera la associazione sportiva (barrare la relativa casella): comunale provinciale regionale nazionale
B 1. Anno di costituzione della Associazione sportiva risultante dall'atto pubblico o dalla data di registrazione dell'atto costitutivo: B 2. Disciplina o discipline sportive praticate dalla Associazione sportiva: B 3. Numero di atleti tesserati per l anno in corso, distinti per disciplina sportiva, con età fino a 18 anni (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni): stagione sportiva 2017/2018 (per facilitare l accertamento si invitano i richiedenti ad ALLEGARE COPIA DEL REGISTRO DEGLI ATLETI TESSERATI) B 4. Numero di atleti tesserati per l anno in corso, distinti per disciplina sportiva, con età oltre i 18 anni (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni): stagione sportiva 2017/2018 (per facilitare l accertamento si invitano i richiedenti ad ALLEGARE COPIA DEL REGISTRO DEGLI ATLETI TESSERATI, AGGIORNATO ALLA DATA DI SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA) B 5. Indicazione della Federazione Sportiva e/o Ente di Promozione Sportiva al quale la Associazione sportiva è affiliata e numero di affiliazione:
B 6. Indicazione dei campionati organizzati da Federazioni Sportive od Enti di Promozione Sportiva ai quali partecipa la Associazione sportiva e numero di gare/anno disputate: C 1. Contributi ricevuti da altri Enti (es.: Regione, Provincia, ecc.) nel corso della stagione sportiva 2017/2018 (indicare importo e finalità contributo): C 2. Indicare il numero e l anno di iscrizione al Registro delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche (CONI) e allegare il certificato di iscrizione: C 3 Indicare gli estremi dell atto di iscrizione al Registro Provinciale/ Regionale: Atto n. Del C 4. Attività svolta a sostegno del disagio sociale: C 5. Attività svolta in ambito scolastico (descrivere attività e quante ore effettuate in ambito scolastico): Allegati e/o note integrative:
In relazione a quanto sopra lo scrivente dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 della possibile decadenza dal diritto di assegnazione del contributo in caso di dichiarazioni false. Si informa che, ai sensi del Regolamento europeo n. 679/2016 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali), i dati forniti saranno trattati dal Comune di Cavriago esclusivamente per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'ente. Il Titolare del trattamento è il Comune di Cavriago con sede in Piazza Don Dossetti n. 1 42025 Cavriago (RE). Il Responsabile della protezione dei dati personali è Lepida S.p.A. Sono incaricati del trattamento dei dati personali i funzionari/dipendenti autorizzati a compiere operazioni di trattamento. Per prendere visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali in formato esteso, si rimanda alla pagina dedicata all'informativa privacy del sito istituzionale http://www.comune.cavriago.re.it/info-sito/privacy/default.aspx Data, IL PRESIDENTE DELLA ASSOCIAZIONE ALLEGATI: 1) copia dell'atto costitutivo e dello Statuto registrate, ovvero richiesta di acquisizione d'ufficio ove essi siano già depositati presso il Comune di Cavriago; 2) modulo dichiarazione ai sensi art. 28 D.P.R. n. 600/ 73, e successive modificazioni ed integrazioni, debitamente compilato sul modulo allegato al bando; 4) estratto del Bilancio consuntivo relativo all'ultima stagione sportiva 2017 2018 o esercizio precedente; 5) il certificato di iscrizione al Registro delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche rilasciato dal CONI; 6) Elenco nominativo / Registro degli atleti tesserati; 7) fotocopia di documento di identità.