PROVINCIA di BOLOGNA Allo Sportello Imprese Front Office del Settore attività Produttive e Commerciali del Comune di.per il successivo inoltro a: BOLLO Alla PROVINCIA di BOLOGNA Servizio Risanamento e Tutela Ambientale Strada Maggiore 80 40125 BOLOGNA e p. c. Al Sindaco del Comune di... All A.R.P.A. Sezione Provinciale di Bologna Distretto. Via... n.... Oggetto: Domanda di AUTORIZZAZIONE DI CARATTERE GENERALE per le emissioni in atmosfera provenienti da impianti a ciclo chiuso di pulizia a secco di tessuti e pellami, escluse le pellicce, e per le pulitintolavanderie a ciclo chiuso, ai sensi dell art. 275 DLgs 152/2006 Parte Quinta. Il sottoscritto... nato a... il.../.../... residente a... in via/corso... n.... in qualità di Gestore dell'impresa... con sede legale in Comune di... via/corso... n.... Tel... Codice fiscale o Partita I.V.A.... Attività economica dell impresa secondo classificazione I.S.T.A.T... Iscritta alla Camera di Commercio di... al numero... chiede l'autorizzazione IN VIA GENERALE per: [ ]...installare un nuovo impianto, in Comune di... via/corso... n.... [ ]...modificare l impianto un impianto esistente, ubicato in Comune di... via/corso... n.... [ ]...trasferire un impianto esistente, dal Comune di... via/corso... n....
al Comune di... via/corso... n.... attivando le seguenti lavorazioni: o pulizia a secco di tessuti e pellami, escluse le pellicce con macchine a ciclo chiuso o pulitintolavanderie a ciclo chiuso. Pertanto si impegna a rispettare le prescrizioni di cui agli allegati 2, 3, e 4 della Determinazione n 51854 del 01.03.2005 della Provincia di Bologna parti integranti della stessa....
SCHEDA INFORMATIVA GENERALE 1. UNITA' LOCALE OPERATIVA: (coincide con il luogo in cui materialmente si trova l'impianto per il quale si sta presentando domanda di autorizzazione) 1.1. RAGIONE SOCIALE... INDIRIZZO... COMUNE... PROVINCIA... C.A.P.... TELEFONO... 1.2. NUMERO ADDETTI:... 1.3. CLASSIFICAZIONE INDUSTRIA INSALUBRE: CLASSE 1 [ ] A [ ] B [ ] C [ ] CLASSE 2 [ ] A [ ] B [ ] C [ ] NON CLASSIFICATA [ ] 1.4. CODICE REGIONALE ATTIVITA: V.01.00. 1.5. CODICE NOSE-P: 107.02.02. 1.6. CODICE SNAP: 6.02.02 1.7. CODICI ATTIVITA' ISTAT... 1.8. EVENTUALE ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA DI APPARTENENZA:...... 1.9. GESTORE. COGNOME E NOME... NATO A... IL... RESIDENTE A... PROVINCIA... VIA... N... 2.SEDE LEGALE IMPRESA [ ] ENTE [ ] 2.1. PARTITA IVA... CODICE FISCALE... 2.2. ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO N... 2.3. RAGIONE SOCIALE... INDIRIZZO.... COMUNE... PROVINCIA... C.A.P.... TELEFONO... FAX......
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) (esente da imposta di bollo e autenticazione) IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A ( ) IL RESIDENTE A VIA N. IN QUALITÀ DI consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, a richiesta della Provincia di DICHIARA sotto la propria personale responsabilità 1. descrizione dell attività: Impianto a ciclo chiuso di pulizia a secco di tessuti e pellami ; 2. l attività è soggetta al DLgs 152/2006; 3. l attività è ricompressa nella categoria 4) parte II dell Allegato III del DLgs 152/2006; 4. il valore limite di emissione totale che si impegna a rispettare è inferiore a quanto indicato al punto 11 tab. 1 parte III dell Allegato III del DLgs 152/2006; Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13, del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente dichiarazione potranno essere trattati, da parte della P.A. procedente, solamente ai fini dell istruttoria per la quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall articolo 7 del Codice medesimo.... Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non
autenticata di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax ovvero tramite un incaricato ovvero a mezzo posta. IL DIPENDENTE ADDETTO ------------------------------------------------- NOTE: 1. Tutti gli stati, fatti e qualità personali non compresi nei casi indicati dall'art. 46 del DPR 445/2000 sono comprovate dall'interessato a titolo definitivo mediante dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'art. 47 dello stesso D.P.R.. Tale dichiarazione può riguardare anche stati, fatti e qualità personali relativi ad altri soggetti di cui il dichiarante abbia diretta conoscenza. 2. La sottoscrizione delle dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà contenute o rese contestualmente ad una istanza non va autenticata, ove la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente addetto ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica del documento di identità (art. 38 del DPR 445/2000). 3. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare (art. 48 del DPR 445/2000). 4. Le amministrazioni procedenti sono tenute a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (articolo 71 del DPR 445/2000).