FAC-SIMILE DOMANDA-DICHIARAZIONE Alla Sassuolo Gestioni Patrimoniali s.r.l. Via Fenuzzi n 5 41049 Sassuolo (MO) Pec.: sgp@cert.sgp.comune.sassuolo.mo.it INDAGINE DI MERCATO PER L INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SGOMBERO NEVE, SPARGIMENTO SALE - STAGIONE INVERNALE 2017-2018 RICHIESTA DI INVITO Il sottoscritto Nato a il Residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n. in qualità di Legale rappresentante (oppure quale procuratore del legale rappresentante ) della ditta con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza con codice fiscale numero e con partita IVA numero Telefono Fax e-mail PEC Referente per la procedura Nome e Cognome N. cell C H I E D E di essere invitato alla procedura negoziata volta al conferimento del servizio DI SGOMBERO NEVE, SPARGIMENTO SALE - STAGIONE INVERNALE 2017-2018, ai sensi dell art. 36, comma 2, lettera b) D.Lgs 50/2016, da aggiudicare con il criterio del prezzo più basso ai sensi dell art. 95, comma 4 lettera c), D.Lgs 50/2016. A tal fine D I C H I A R A 1
1. Che la dita è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (o equivalente in paesi Ue) con l'indicazione di: - natura giuridica - denominazione - sede legale - data inizio attività - oggetto attività - dati anagrafici del titolare o, in caso di Società, di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza - codice fiscale - partita I.V.A.; 2. Di aver svolto nel quinquennio antecedente (2012/2013/2014/2015/016) servizi analoghi presso enti pubblici e/o privati per un importo complessivo pari a, corrispondente al % dell importo previsto per ogni lotto di interesse, al netto di Iva; 3. di manifestare il proprio interesse per i seguenti LOTTI : * CATEGORIA DESCRIZIONE LOTTI A GARA LOTTI RICHIESTI** A SGOMBERO NEVE SU Lotti da n. 1 a n. 24 STRADA B SPARGIMENTO SALE Lotti da n. 25 a n. 30 C D E SGOMBERO NEVE SU PARCHEGGI SGOMBERO NEVE E SPARGIMENTO SALE PULIZIA PIAZZE MERCATALI Sgombero neve edifici scolastici e comunali Lotto n: 31 Lotto n. 32 Lotto n. 33 * Mettere una X sulle categorie di interesse ** Mettere i numeri di riferimento dei lotti per cui si intende partecipare alla gara 4. Dichiara di avere a disposizione i seguenti mezzi, con relativo operatore: CATEGORIA A) SGOMBERO NEVE SU STRADA. MEZZI SPALANEVE (Modello) Potenza (in HP) Materiale lama Ampiezza lama (in cm) CATEGORIA B) SPARGIMENTO SALE.
MEZZI SPARGISALE (Modello) POTENZA (in HP) CAPACITA TRAMOGGIA (in quintali) CATEGORIA C) SGOMBERO NEVE SU PARCHEGGI,carico PIAZZE, PEDONALI E PERTINENZE. TIPOLOGIA MEZZI (es. autocarro, bob cat, turbina) CARATTERISTICHE OPERATORI A DISPOSIZIONE DELL APPALTO QUALIFICHE/ESPERIENZA CATEGORIA D) CARICO E TRASPORTO NEVE DALLE PIAZZE E VIE DEL MERCATO TIPOLOGIA MEZZI (es. autocarro, bob cat, turbina) CARATTERISTICHE OPERATORI A QUALIFICHE/ESPERIENZA
DISPOSIZIONE DELL APPALTO CATEGORIA E) SGOMBERO NEVE E SALATUTA PLESSI SCOLASTICI ED EDIFICI COMUNALI OPERATORE QUALIFICA EVENTUALE ESPERIENZA Nota bene 1 : il servizio di rimozione neve e il servizio di spargimento sale potranno essere attivati contemporaneamente, pertanto i mezzi partecipanti ai due servizi dovranno essere indipendenti ed eventualmente attivabili, ognuno per il proprio percorso, nello stesso istante. Nota bene 2 : il numero di lotti su cui manifestare interesse NON può essere superiore al numero di mezzi messi a disposizione dall Operatore Economico. Saranno invitate solo le Ditte che hanno dichiarato il possesso di mezzi/personale adeguato alla prestazione richiesta. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA INOLTRE 1. che a) i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza dei titolari ed il codice fiscale, dei soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono: b) i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza dei titolari ed il codice fiscale, dei suddetti soggetti, cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito sono:
2. che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti per i quali la dichiarazione è resa non sussiste alcuna delle cause di cui all art. 80 D.Lgs 50/2016; 3. di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall articolo 80 del D.Lgs. n. 50/2016 del 18.04.2016 4. di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste dalla normativa in materia di lotta alla delinquenza mafiosa; 5. di non trovarsi nella causa di incompatibilità prevista dall art. 80 D.Lgs 50/2016: 6. che rispetto ai soggetti partecipanti alla procedura, di non trovarsi in situazione di controllo diretto e indiretto, o come controllante o come controllato, ai sensi dell art. 2359 c.c. e comunque rispetto a tali soggetti, ed in alcun caso, ad ogni altro concorrente non sussista un comune centro di interessi in relazione alla selezione stessa; 7. di essere informato ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 8. autorizza la Stazione Appaltante ad inviare tutte le comunicazioni relative alla procedura all indirizzo di posta elettronica certificata indicato., luogo data In Fede (firma) Allegare: copia fotostatica di documento di identità in corso di validità di tutti i soggetti e del Sottoscrittore