Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO dipartimento di prevenzione servizio di medicina legale Responsabile: Dott. Antonio D Alba DOMANDA DI INDENIZZO DI DANNO IRREVERSIBILE CONSEGUENTE A VACCINAZIONI, TRASFUSIONI E SOMMINISTRAZIONI DI EMODERIVATI LEGGE 25 febbraio 1992 n. 210 Prot. n del Ai sensi e per effetto della legge n. 210 del 25 febbraio 1992 e successive modifiche e/o integrazioni Il/La sottoscritto/a CHIEDE, in qualità di avente diritto esercente la patria potestà-tutela-la curatela ovvero in qualità di amministratore di sostegno di che vengano riconosciuti all avente diritto i benefici previsti dall art. 1 comma 1 della legge 210/92 (e successive modifiche o integrazioni), ritenendo che si sia configurato un danno permanente in quanto: Soggetto sottoposto a vaccinazioni obbligatorie per legge o per ordinanza di autorità giudiziaria Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche se non obbligatorie ma necessarie per motivi di lavoro o di incarico del loro ufficio o per poter accedere ad uno Stato estero Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche non obbligatorie, in quanto a rischio e operante in strutture sanitarie ospedaliere 1
Soggetto non vaccinato che a seguito di contatto con persona vaccinata abbia riportato lesioni o infermità dalle quali sia derivata una menomazione permanente della integrità psico-fisica Soggetto sottoposto a vaccinazioni antipoliomielitica non obbligatoria nel periodo di vigenza della legge n. 695 del 30.07.1959 Soggetto contagiato dal virus HIV a causa di trasfusioni di sangue o somministrazione di emoderivati Soggetti con danni irreversibili da epatiti post-trasfusionali Personale sanitario che abbia contratto l infezione da HIV o un epatite virale in occasione e durante il servizio a seguito di contatto con sangue o suoi derivati provenienti da soggetti infetti da tali infezioni Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratti dal proprio coniuge avente diritto ad indennizzo Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratto durante la gestazione da soggetto avente diritto all indennizzo. Alla presente domanda si allega la seguente documentazione: 1. fotocopia documento di riconoscimento 2. fotocopia documento di riconoscimento del tutore/genitore (nei casi previsti) 3. fotocopia codice fiscale 4. dichiarazione sostituiva di certificazione (allegato n. 1) 5. autodichiarazione (allegato n. 2) 6. documentazione sanitaria Data Firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 15 Legge 183 del 12.11.2011) Allegato 1 Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n.445 e consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci DICHIARA di: essere nato/a a Prov. il residente a Prov. cap indirizzo n. recapito telefonico fax. Doc. di ric. n. ril. Il da Codice Fiscale (in caso di minore, interdetto, inabilitato ovvero sotto istituto giuridico dell amministrazione di sostegno) che l avente diritto ( ) è nato/a a Prov. il residente a Prov. cap indirizzo n. recapito telefonico fax. Doc. di ric. n. ril. Il da Codice Fiscale segue
DICHIARA INOLTRE di avere il seguente stato famiglia: (data) IL DICHIARANTE
AUTODICHIARAZIONE Allegato 2 Il sottoscritto, ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n.445 e consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del citato DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci il/la sottoscritto/a che l avente diritto DICHIARA 1. è portatore della seguente patologia: 2. ha avuto in data. conoscenza piena e qualificata che suddetta patologia fosse correlabile a : a. eventi trasfusionali, avvenuti il ) b. eventi vaccinali (tipologia: ), eseguiti il c. altro: Note: In fede Firma