AMBITO SOCIALE TERRITORIALE S4 R E G O L A M E N T O

AMBITO SOCIALE TERRITORIALE S4 R E G O L A M E N T O PER L ACCESSO E L EROGAZIONE DEI SERVIZI SOCIO- SANITARI, DELLA PORTA UNITARIA DI ACCESSO E DELL UNITA DI VALUTAZIONE INTEGRATA

I N D I C E Art. 1 Obiettivi Art. 2 Prestazioni socio-sanitarie Art. 3 Porta Unitaria di Accesso (P.U.A.) Art. 4 Destinatari del servizio Art. 5 - Funzioni Art. 6 - Composizione Art. 7 Accesso al sistema di servizi sociosanitari Art. 8 - Ammissione alle prestazionisociosanitarie Art. 9 Unità di Valutazione Integrata (U.V.I.) Art. 10 Valutazione multidimensionale e individuazione del Case Manager Art. 11 Progetto personalizzato Art. 12 Piano esecutivo Art. 13 -Dimissione Art. 14 - Fatturazione prestazioni residenziali socio-sanitarie Art. 15 - Controlli Art. 16 Entrata in vigore Art. 17 - Disposizioni finali 2

ART.1 Obiettivi Il presente Regolamento, in conformità al quadro normativo definito dalla Legge n.328/2000, dalla Legge Regionale della Campania n.11/2007 e ss.mm.ii., dal Piano Sociale Regionale 2013-2015 e dalle sue indicazioni operative, di cui al decreto del dirigente del'a.g.c. 18 n. 308 del 17.06.2013, nonché dal Piano Sociale di Zona 2013-2015, promuove e disciplina l accesso e l erogazione dei servizi socio-sanitari, nonché la Porta Unitaria di Accesso (P.U.A.) e la Unità di Valutazione Integrata (U.V.I.) dell'ambito Sociale Territoriale S4, composto dai Comuni Comuni di Acerno, Battipaglia, Bellizzi, Castiglione del Genovesi, Giffoni Sei Casali, Giffoni Valle Piana, Montecorvino Pugliano, Montecorvino Rovella, Olevano sul Tusciano, Pontecagnano Faiano, San Cipriano Picentino, San Mango Piemonte, nonché dalla Provincia di Salerno e dall'azienda Sanitaria Locale di Salerno ed organizzato mediante Convenzione ex art. 30, D.lgs. n.267/2000 e ss.mm.ii.. Esso è finalizzato a promuovere e a disciplinare un percorso di integrazione di procedure e di azioni per il superamento della parcellizzazione e della separazione degli interventi in materia sociosanitaria tra ASL e Comuni associati in Ambiti Sociali Territoriali e della rigida delimitazione delle competenze dei medesimi Enti, nonché a favorire l'accesso, la valutazione e la presa in carico dei soggetti richiedenti prestazioni socio sanitarie. Ciò, con particolare riguardo all attivazione della Porta Unitaria di Accesso (P.U.A.) e al funzionamento della Unità di Valutazione Integrata (U.V.I.), in conformità a quanto stabilito dalla normativa nazionale e regionale e da peculiari atti amministrativi della Regione Campania, quali la delibera della G.R. n. 41 del 14.02.2011, i decreti del Commissario ad Acta n. 6 del 4/2010, n. 77/2011 e n. 81/2011, la delibera della G.R. n..50 del 28.02.2012, i decreti dirigenziali n. 666 del 06.12.2011 e n. 285 del 26.03.2012, le Circolari esplicative prot.lli n. 1839 del 14.02.2012 e n. 34 del 09.08.2012. ART.2 Prestazioni socio-sanitarie L insieme delle prestazioni socio sanitarie si caratterizzano, come da catalogazione di cui al D.P.C.M. 14.02.2001 (art.3), in tre tipologie distinguibili per effetto della maggiore o minore presenza di fattori sociali o sanitari: - prestazioni socio sanitarie ad elevata integrazione. - prestazioni sociali a rilevanza sanitarie; - prestazioni sanitarie a rilevanza sociale. La prima tipologia, prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione, risponde alla necessità di mettere in atto azioni tese alla promozione della salute, alla prevenzione, all individuazione, alla rimozione e al contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite. Tutte queste prestazioni sono di competenza delle Aziende 3

Sanitarie Locali e a carico delle stesse, inserite in progetti personalizzati ed erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell ambito di strutture residenziali e semiresidenziali; La seconda tipologia, prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, sono riferite a particolari stati di bisogno del cittadino dovuti a problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute. Queste azioni sono di competenza dei Comuni e sono inserite in progetti personalizzati e sono prestate con partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini, stabilita dai Comuni stessi; La terza tipologia riguarda le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale. Questa tipologia si configura per tutte quelle particolari situazioni in cui v è una particolare rilevanza terapeutica ed intensità della componente sanitaria. In tale ambito sussistono azioni nelle quali la componente sanitaria e sociale non risultano operativamente distinguibili e per le quali l entità del finanziamento è attribuita percentualmente alla competenza della ASL territorialmente competente e dei Comuni (D.P.C.M. 14.02.01 e allegato 1 c, D.P.C.M. 29.11.01). Queste, che possono essere definite prestazioni socio sanitarie compartecipate, andranno poste in essere nel progetto individuale d intervento e saranno caratterizzate dal concorso di più apporti professionali sociali e sanitari, tali da rendere la prestazione inscindibile e indivisibile. Attengono prevalentemente alle seguenti aree: materno infantile; anziani e persone non autosufficienti con patologie cronico degenerative; disabilità; patologie psichiatriche; dipendenze da droga, alcol e farmaci; patologie per infezioni da HIV e patologie terminali. Si articolano in prestazioni domiciliari, residenziali e semiresidenziali. L Allegato 1 c del D.P.C.M. del 29.11.01 così definisce le otto prestazioni oggetto di compartecipazione: Assistenza Domiciliare -Assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP) comprese le prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona, di cui: a) prestazioni a domicilio di medicina generale e di pediatria di libera scelta b) prestazioni a domicilio di medicina specialistica; c) prestazioni infermieristiche a domicilio d) prestazioni riabilitative a domicilio e) prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona f) prestazioni di assistenza farmaceutica, protesica e integrativa. Assistenza semiresidenziale - Attività sanitaria e sociosanitaria nell ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi; 4

- Attività sanitaria e sociosanitaria nell ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime semiresidenziale, ivi compresi interventi di sollievo; Assistenza residenziale: - Attività sanitaria e sociosanitaria nell ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale; - Attività sanitaria e sociosanitaria nell ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale per disabili gravi; - Attività sanitaria e sociosanitaria nell ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in regime residenziale per disabili privi di sostegno familiare; - Attività sanitaria e sociosanitaria nell ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo; - Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungoassistenza in regime residenziale. ART.3 Porta Unitaria d Accesso (P.U.A.) La Porta Unitaria di Accesso (P.U.A.), come individuata dalla Legge Regionale 11/2007 e ss.mm.ii. ed in All. A della Delibera della G.R.C. n. 790 del 21.12.2012, va intesa come funzione esercitata sia dal segretariato sociale per i comuni, sia dai distretti sanitari per le ASL, con compiti di informazione, decodifica dei bisogni, orientamento, trasmissione delle richieste ai servizi competenti. La P.U.A. rappresenta quindi l anello operativo strategico per il recepimento unitario della domanda per tutti i servizi sociali e sanitari a gestione integrata e compartecipata (di natura domiciliare, residenziale e semiresidenziale). Il personale in dotazione alla P.U.A. si sostanzia in figure sia sociali che sanitarie. In particolare. - per l Ufficio di Piano di Ambito una figura sociale professionale; - per il Distretto sanitario di Salerno un assistente sanitaria o una assistente sociale o altro personale addetto al front-office. Art. 4 Destinatari del servizio 5

Il servizio è rivolto a tutti i cittadini residenti/domiciliati nei Comuni dell Ambito Sociale Territoriale S4. Per domicilio si intende il luogo ove abitualmente il soggetto assistito dimora per un periodo minimo di sei mesi all anno. Art. 5 Funzioni La P.U.A. garantisce, tramite operatori all uopo formati: - accoglienza: ascolto delle problematiche del cittadino; - informazione: rilascio di informazioni relative ai servizi sanitari, sociali e sociosanitari gestiti dagli Enti pubblici o dal privato sociale; - orientamento: decodifica del bisogno; - accompagnamento: supporto alla compilazione della domanda di accesso; - analisi e valutazione del bisogno (sociale, sanitario e socio sanitario): prima valutazione - invio per la presa in carico ai servizi sociali, sanitari o sociosanitari in relazione all esito della valutazione. La P.U.A. si configura quale essenziale funzione esercitata dall Ambito Sociale Territoriale S4, attraverso il proprio Servizio di segretariato Sociale, o quello presente nei Comuni associati. ART.6 Composizione Le figure professionali previste, già in organico nelle rispettive Amministrazioni, sono impegnate in base alle disponibilità degli Enti. Oltre queste, l Ufficio di Piano provvede, nei limiti delle risorse di cui ha disponibilità, ad implementare il numero degli operatori per raggiungere la consistenza numerica che possa congruamente coprire il fabbisogno dell Ambito Sociale Territoriale S4, anche in conformità alle previsioni della normativa regionale in materia. Al fine di uniformare modalità di approccio, linguaggio, tecniche, informazioni e procedure l Ambito Sociale Territoriale S4 e l'asl di Salerno organizzano specifici percorsi formativi rivolti al personale ed, eventualmente, anche ad operatori del Terzo Settore. ART.7 Accesso al sistema di servizi sociosanitarii Gli attori della Porta Unitaria di Accesso devono valutare il bisogno espresso dal cittadino (valutazione di primo livello) ed avviare un percorso di accesso al sistema dei servizi che, a seconda dell intensità delle problematiche espresse, semplici o complesse, possa 6

prevedere l invio ai servizi sanitari o sociali o l attivazione della valutazione multidimensionale finalizzata ad una presa in carico integrata dell utente. Ad un bisogno semplice corrisponde l erogazione di prestazioni sanitarie e/o sociali che non richiedono una valutazione multidimensionale; ad un bisogno complesso, invece, corrisponde l erogazione di prestazioni integrate sociali e sanitarie ed inoltre si rende necessaria la definizione di un progetto personalizzato in sede di Unità di Valutazione Integrata che preveda il coinvolgimento di molteplici professionalità. La richiesta di accesso o segnalazione alla P.U.A. può essere attivata: dal singolo cittadino interessato; dal caregiver familiare dell assistito; da un parente o componente della rete informale (es. vicinato) da un tutore giuridico; da Servizi sanitari (U.O. ospedaliere, U.O. distrettuali ecc; strutture residenziali) da altri servizi sociali dell Ambito territoriale. La richiesta deve essere effettuata attraverso la compilazione di una specifica modulistica elaborata ad hoc dall Ufficio di Piano e dal Distretto sanitario, accompagnata da: indicazione dei dati anagrafici del cittadino e recapiti (nome e cognome, codice fiscale, n. telefono, ecc.); indicazione dei dati di chi ha effettuato la segnalazione (cittadino, familiare ecc.); indicazione del tipo di bisogno/domanda espressa/verbalizzata (in sintesi); invio diretto ai servizi sanitari o sociali nel caso di bisogno semplice; attivazione del percorso integrato di presa in carico nel caso di bisogno complesso. In tutti i casi in cui la segnalazione/richiesta non è stata effettuata dal diretto interessato, occorre acquisire specifica liberatoria affinché la P.U.A. e l U.V.I. -(Unità di Valutazione Integrata) di cui al successivo articolo 9- possano operare il processo d integrazione socio-sanitaria. In tal senso la modulistica unica adottata per la domanda di accesso deve prevedere un campo in cui il cittadino o il suo tutore giuridico esprima il consenso informato al trattamento dei dati da parte dei diversi soggetti della rete di servizi sociali e sanitari, nel rispetto della normativa sulla privacy e della L. n.241/90 in merito alla responsabilità del procedimento. L istanza deve essere effettuata attraverso l utilizzo della specifica modulistica (allegato A) che preveda l indicazione di: - sede del punto di accesso; - dati anagrafici dell assistito; - profilo dell assistito; - notizie relative al soggetto che effettua la segnalazione; - tipologia della richiesta; - esito della prima valutazione; - consenso informato. 7

L acquisizione ed il trattamento dei dati personali e sanitari degli utenti avviene nel rispetto della normativa vigente in materia di privacy. Gli operatori che accolgono la domanda effettuano la valutazione di primo livello, valutando il bisogno espresso dal cittadino, prevedendo, a seconda della tipologia di bisogno, le seguenti attività. - in caso di bisogno semplice, di carattere sanitario, il cittadino sarà indirizzato, prevedendo, ove necessario, il suo accompagnamento, nel percorso di accesso ai servizi sanitari competenti; - in caso di bisogno semplice, di carattere sociale, le richieste saranno trasmesse all operatore del Servizio Sociale Professionale per la valutazione, nonché per la presa in carico di esso; - in caso di bisogno complesso, il Servizio di Segretariato Sociale, valutato tale il bisogno, deve investire del caso il Servizio Sociale Professionale, il quale provvede ad inviare la pratica al Coordinatore dell Ufficio di Piano che ha il compito e la responsabilità di attivare l U.V.I.. Alla seduta dell U.V.I. partecipano il Medico di Medicina Generale (MMG) o il Pediatra di Libera scelta (PLS) dell assistito, l Assistente Sociale del Comune interessato o del Segretariato Sociale Professionale e, ove previsto, il Medico Specialista, presentando le schede SVAMA integrate e aggiornate precompilate per gli aspetti di rispettiva competenza. Le istanze accolte presso le Unità Operative distrettuali sono trasmesse al Responsabile dell U.V.I., il quale convoca l omonima commissione. Qualora i Comuni aderenti all Ambito applichino il Regolamento di Compartecipazione al costo delle prestazioni di Ambito o un proprio Regolamento della medesima materia, l assistente sociale provvede a fornire in sede di U.V.I. anche il modello ISEE del soggetto valutato o suo delegato. ART. 8 Ammissione alle prestazioni sociosanitarie La In seguito alla valutazione di primo livello, che va compiuta e definita previa attenta audizione dell eventuale caregiver familiare, dal quale vanno assunte informazioni, indicazioni e punti di vista circa la condizione e i bisogni dell assistito, In seguito alla detta valutazione di primo livello, nel caso di risposta complessa, viene formulata la proposta di ammissione alle prestazioni socio sanitarie. La proposta di ammissione è formulata dall U.O. distrettuale competente o dal Servizio Sociale Professionale in raccordo con il Medico di Medicina Generale (MMG) o del Pediatra di Libera Scelta (P.L.S.), stante il consenso informato ed il rispetto della privacy del diretto interessato. 8

Essa può essere predisposta su supporto informatico e deve contenere, oltre alle informazioni già presenti nella richiesta di accesso, i seguenti dati cognitivi: bisogno/problema rilevato; prima valutazione sulla presenza dei requisiti per l attivazione delle prestazioni socio sanitarie; prima ipotesi di intervento; tempi di attivazione dell U.V.I.. Sulla base della proposta per l ammissione alle prestazioni socio sanitarie, l U.V.I. deve essere tempestivamente convocata. Sono esclusi da questa procedura tutti quei casi per i quali si renda necessaria una presa in carico immediata. In tali fattispecie l accesso all ADI/CDI, in base alle peculiarità del caso, potrà essere in un primo momento o esclusivamente sanitario o esclusivamente sociale, mentre successivamente sarà effettuata la valutazione integrata in sede di UVI per rispondere a bisogni di natura sociale. ART.9 Unità di Valutazione Integrata (U.V.I.) L Unità di Valutazione Integrata (U.V.I.). si qualifica come strumento per la valutazione multidimensionale e multidisciplinare di situazioni di bisogno socio-sanitario complesso e per la predisposizione e proposta all utente del progetto assistenziale individuale (PAI). L U.V.I., ponendosi in una logica di presa in carico globale ed integrata, ha il compito di: -effettuare una diagnosi del bisogno socio-sanitario complesso, a partire dalla domanda espressa dall utente e dalla sua famiglia (il sintomo portato); -utilizzare le proprie competenze per una valutazione complessiva e tecnica dei bisogni dell utente; -individuare, all interno della rete, il servizio o i servizi più idonei a soddisfare i bisogni rilevati; -modulare sul singolo caso l offerta di servizi a seconda dell evoluzione del bisogno. L U.V.I. si riunisce di norma presso il Distretto Sanitario dell ASL di Salerno territorialmente competente (preferibilmente in una sua sede periferica presente nell Ambito territoriale), salvo diverse esigenze per le quali risulti opportuno utilizzare un altra sede sanitaria territoriale od extraterritoriale (strutture residenziali extra ASL) o presso la sede dell Ufficio di Piano dell Ambito Sociale Territoriale S4 o dei servizi sociali territoriali coinvolti, oppure presso il domicilio del richiedente la prestazione. Le UU.VV.II. sono composte, su indicazione dei Direttori dei Distretti e dal Coordinatore dell Ufficio di Piano dell Ambito Sociale Territoriale S4: per la parte sanitaria, da: un Medico di Medicina Generale (M.M.G) o da un Pediatra di Libera Scelta (P.L.S.); 9

un medico dell U.O. distrettuale competente formalmente delegato alla spesa da parte del Direttore del Distretto per la parte sociale, da: un assistente sociale appartenente all Ambito Sociale Territoriale S4 S4 responsabile della presa in carico del cittadino utente; un rappresentante dell Ambito Sociale Territoriale S4 formalmente delegato alla spesa ai sensi della delibera della G.R. della Campania n.50/2012; un rappresentante del Comune di residenza storica, ai sensi della delibera della G.R. della Campania n.1017/2001, dell utente formalmente delegato all assunzione della spesa sociale, in caso di Comune non afferente l Ambito territoriale S4; L U.V.I, comunque,. potrà essere integrata da altre figure specialistiche necessarie per la valutazione del singolo caso. La normativa regionale della Campania considera obbligatoria la partecipazione alle Unità di Valutazione Integrata e necessario l assenso del rappresentante di ogni Ente interessato al progetto individuale concertato nell UV..I. stessa, ai fini dell erogazione della prestazione e della relativa assunzione di spesa. Nel caso in cui il rappresentante dell Ambito S4, dell ASL di Salerno o del Comune di residenza storica dell utente non compreso nell Ambito S4, formalmente convocato, risulti assente a due sedute consecutive della U.V.I., si procederà alla valutazione dell assistito e le relative risultanze saranno vincolanti ai fini della compartecipazione. In ogni caso, tutte le figure coinvolte, di volta in volta, nelle UU.VV.II. sono nominativamente indicate nell Allegato Rilevazione UVI annualmente integrato. La convocazione dell U.V.I. avviene con firma congiunta del Coordinatore dell Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale S4 e del Direttore del Distretto Sanitario dell ASL di Salerno territorialmente competente o suo delegato. Gli obiettivi generali dell U.V.I. sono i seguenti: - promuovere un modello di integrazione per l accesso ai servizi sociali, sanitari e sociosanitari; - migliorare la cooperazione fra le istituzioni; - garantire l equità di accesso e fruibilità dei servizi; - perseguire una sempre maggiore efficacia ed efficienza nell accoglienza dei cittadini; - creare una rete territoriale per l accesso unico ai servizi socio-sanitari in grado di favorire lo sviluppo di un sistema integrato di servizi alla persona, l organizzazione delle informazioni ed il monitoraggio degli interventi offerti al cittadino, anche attraverso la successiva messa in rete delle procedure utilizzando il sito web dell AmbitoS4 e dell'asl di Salerno; - sburocratizzare e rendere trasparente l accesso ai servizi socio-sanitari. Gli obiettivi specifici sono: 10

- migliorare la comunicazione e il passaggio di informazione tra gli operatori sociali e sanitari; - attuare l integrazione socio-sanitaria prevedendo la presenza degli operatori degli Enti; - razionalizzare le risorse territoriali per evitare la sovrapposizione e/o duplicazione delle prestazioni e delle procedure; - creare percorsi unici e chiari per migliorare e orientare l accesso ai servizi; - favorire la continuità dei percorsi assistenziali e la presa in carico della persona ; - definire procedure, strumenti e tecniche per effettuare il monitoraggio continuo, condiviso tra tutti gli operatori, degli interventi effettuati; - costruire un sistema di indicatori che consenta di valutare nel tempo gli interventi e i servizi offerti al fine di individuare tempestivamente eventuali criticità; - diversificare la programmazione dei servizi in rapporto alle evidenze suggerite dagli indicatori. ART.10 Valutazione multidimensionale e individuazione del Case Manager La valutazione multidimensionale è attivata, come già previsto dal precedente art.8, nel caso di sottoposizione da parte dell utente o suo delegato di casi con problemi complessi che richiedono una valutazione delle diverse dimensioni sanitario-assistenziali-sociali. La valutazione multidimensionale rappresenta l'analisi dettagliata dei problemi e dei bisogni dell'assistito ed è l'atto prioritario ed ineludibile ai fini della definizione del Progetto Personalizzato. Essa viene effettuata dall'unità di Valutazione Integrata (U.V.I.), un gruppo multiprofessionale con competenze multi-disciplinari, in grado di leggere le esigenze di persone che presentano situazioni problematiche complesse, in cui è inscindibile il bisogno sanitario da quello sociale. E necessaria la istituzione almeno di una U.V.I. per ogni distretto sanitario, secondo quanto definito nel Piano Sociale Regionale e nella normativa regionale di riferimento. La U.V.I. nella sua composizione esplicitata nel precedente art. 10, può essere integrata da altre figure specialistiche o altre figure necessarie legate alla valutazione del singolo caso. L atto di convocazione delle UVI deve prevedere i nomi dei componenti e i loro ruoli anche in funzione dell autonomia decisionale in ordine alla spesa o ai tempi di attivazione delle diverse prestazioni: L U.V.I. : - effettua la valutazione multidimensionale del grado di autosufficienza e dei bisogni assistenziali del paziente e del suo nucleo familiare (valutazione di 2 livello); - elabora il progetto personalizzato, che deve essere condiviso e sottoscritto dall'assistito nel rispetto delle norme in materia di privacy e tutela; - verifica e aggiorna l'andamento del medesimo progetto personalizzato ; 11

- stabilisce la percentuale di compartecipazione alla spesa socio-sanitaria da parte dell A.S.L. e dell Ambito/Comune/utente. La valutazione multidimensionale dell'u.v.i. viene effettuata con strumenti specifici, al fine di rendere omogenei e confrontabili i criteri di valutazione, strumenti resi disponibili dalla Regione Campania sulla base delle sperimentazioni già effettuate con la scheda SVAMA integrata ed aggiornata e la classificazione ICF. Considerato che, di norma, la presa in carico deve avvenire entro 30 giorni dalla richiesta di accesso, per garantire il rispetto di tale tempistica, la valutazione multidimensionale a cura dell'u.v..i deve concludersi, con la redazione del progetto personalizzato entro 20 giorni dalla trasmissione della detta richiesta. In sede di U.V.I. viene individuato il Case Manager o Responsabile del caso, un professionista che opera come riferimento e facilitatore per la persona in carico al servizio. Il Case Manager o Responsabile del caso ha il compito di seguire il paziente durante tutto il percorso assistenziale, per coordinare le risorse e migliorare l efficacia e l efficienza dell assistenza. Egli deve essere in grado di costruire un dialogo costante con la persona assistita e/o la sua famiglia. Il Case Manager assicura che gli interventi assistenziali sulla singola fattispecie siano effettuati in maniera coordinata, senza sovrapposizioni, intralci reciproci e/o vuoti di assistenza. È importante distinguere tra la responsabilità clinica del caso, che, nel caso dell assistenza domiciliare, rimane in capo al MMG/PLS (il naturale referente sanitario dell assistito che coordina comunque gli interventi sanitari) e la responsabilità del progetto personalizzato, che è appunto del Case Manager o Responsabile del caso. Il ruolo di Case manager è assunto da figure assistenziali diverse a seconda della tipologia e della complessità del bisogno del paziente: può quindi essere una figura sanitaria o sociale, in base ai bisogni prevalenti del soggetto e alle scelte organizzative. Il responsabile del caso viene individuato in sede di U.V.I. ed è all'u.v.i. che deve direttamente rispondere funzionalmente del suo operato. Visto l'impegno che la suddetta funzione richiede, vanno affidati ad uno stesso operatore casi da coordinare di numero limitato e compatibile. ART. 11 Progetto Personalizzato Alla valutazione multidimensionale segue la elaborazione del progetto personalizzato. L'U.V.I. elabora il progetto personalizzato tenendo conto dei bisogni, delle aspettative e delle priorità dell'assistito e del suo nucleo familiare, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali, personali e familiari. Ciò, ascoltando, prioritariamente il caregiver familiare dell assistito. 12

L U.V.I., nel rispetto di quanto definito nel decreto n.49/2010 del Commissario di Governo nominato con deliberazione del Consiglio dei Ministri del 24/04/2010, ha il compito di elaborare il Progetto Assistenziale Individuale (P.A.I.), il quale deve comprendere: gli obiettivi essenziali da raggiungere la tipologia della prestazione la durata presumibile degli interventi assistenziali tempi di verifica dell andamento del PAI La redazione del P.A.I. deve prevedere un set minimo di informazioni così raccolte : componente sanitaria: scheda SVAMA, integrata ed aggiornata, redatta dal MMG scheda SVAMA, integrata ed aggiornata, redatta dallo specialista componente sociale: scheda SVAMA, integrata ed aggiornata, redatta dall assistente sociale analisi socio-ambientale del singolo e/o del nucleo familiare a cura dei servizi sociali d ambito; diagnosi sociale; individuazione risorse personali; individuazioni risorse familiari; individuazione della situazione economica del singolo e/o del nucleo familiare di riferimento (I.S.E. e I.S.E.E.); individuazione della ripartizione della quota sociale in base al Regolamento d ambito di Compartecipazione Il P.A.I., inoltre, dettaglia: gli obiettivi dell intervento integrato; la prestazione sanitaria, con la struttura e gli operatori coinvolti; la prestazione sociale con operatori coinvolti; eventuali moduli, schede, protocolli, relazioni, certificazioni, frutto della professionalità, dell esperienza, della competenza dei componenti e/o delle unità operative e dei servizi che questi rappresentano (es. Unità Valutazione Geriatrica, scheda di rischio sociale, schede operative della pediatra di comunità). L U.V.I.. nel caso di specie, individua il Case Manager responsabile della presa in carico deputato a seguire il percorso del PAI di cui è il garante. Questi verifica costantemente la corrispondenza tra gli obiettivi prefissati, i risultati raggiunti e le risorse impiegate; In sede di U.V.I. viene inoltre acquisito il consenso del cittadino-utente (o dei familiari o di un tutore giuridico o di altri terzi disponibili) a partecipare al progetto personalizzato ed a versare la quota di compartecipazione alla spesa. L U.V.I., quindi, valutate le condizioni di bisogno assistenziale del soggetto per l ammissione al servizio, redige apposito verbale/modulistica che viene sottoscritto dai partecipanti. Gli assenti sono tenuti ad aderire alle decisioni dell U.V.I.. 13

In sede di verifica, l U.V.I. rivaluta l andamento complessivo del P.A.I. secondo tempi di revisione definiti nel P.A.I. stesso. Da tali rivalutazioni può scaturire un nuovo P.A.I. modificativo del precedente; Infine, stabilisce le modalità di dimissione in relazione alla verifica del raggiungimento degli obiettivi e provvede alla tenuta ed alla archiviazione dei fascicoli personali dei pazienti. Il P.A.I. viene trasmesso per l autorizzazione, al Direttore Sanitario del Distretto ed al Coordinatore dell Ufficio di Piano. Ai sensi del decreto 6/2010 del Commissario ad Acta per il Piano di rientro della spesa sanitaria della Campania, l Ufficio Servizi Sociali del Comune di residenza dell utente (o, in caso di diverso accordo tra le parti, presso l Ufficio di Piano dell Ambito S4) provvede a comunicare al soggetto interessato l esito della valutazione, e in caso di ammissione della richiesta, la data di attivazione del servizio e la eventuale quota di compartecipazione ascritta a suo carico. Con il consenso informato si conclude la fase preliminare della presa in carico del cittadino, che deve essere conclusa, come già indicato al paragrafo precedente, entro 20 giorni dalla data della richiesta di accesso. Qualora si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi in base ai quali è stato elaborato il progetto personalizzato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di risorse, aspettative, priorità etc.), esso deve essere modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli operatori. Tutte le proposte di modifica strutturale dello stesso vanno ratificate dall U.V.I.. Copia del progetto personalizzato è conservata presso l U.V.I. competente in un fascicolo personale, nel quale è conservata tutta la documentazione relativa all assistito (proposta di ammissione, certificazioni, schede di valutazione, cartella, revisioni del progetto, ecc.) nel rigoroso rispetto della normativa sulla privacy (D.lgs 196/2003). Copia dello stesso progetto è inviata agli uffici competenti del Distretto Sanitario e all Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale, sia per l attivazione del servizio integrato, sia per le funzioni di monitoraggio. ART. 12 Piano Esecutivo All interno del progetto personalizzato deve essere previsto il Piano Esecutivo (P.E.) condiviso con l equipe operativa che svolgerà nel concreto il percorso assistenziale domiciliare. Il P.E. deve descrivere in modo puntuale il trattamento del caso, riportando: azioni specifiche, tipologia delle prestazioni e figure professionali impegnate; quantità, modalità, frequenza e durata di ogni tipologia di intervento/prestazione, necessari al raggiungimento degli esiti desiderati; 14

fornitura di presidi e materiali vari; strumenti e tempi per il monitoraggio e per la valutazione del piano (risultati osservati in relazione a risultati attesi). L equipe operativa è specifica e variabile per ogni singolo caso ed è costituita da tutti gli operatori del pubblico e del privato che provvedono all attuazione del progetto personalizzato. Essa, pertanto, è costituita dagli operatori che si prendono cura a livello domiciliale del paziente e della sua famiglia ed è coordinata in genere dal MMG per la parte sanitaria e dall assistente sociale dell ambito territoriale per la parte sociale. ART. 13 Dimissione All atto della dimissione va compilata una apposita scheda che, in analogia con la scheda di dimissione ospedaliera, raccoglie tutti i dati relativi alle ADI/CDI. I dati delle suddette schede sono raccolte su supporto informatico, nel rispetto della vigente normativa sulla privacy, ai fini della realizzazione del flusso informativo regionale. Le modalità di dimissione sono le seguenti: - dimissione per raggiungimento degli obiettivi previsti dal progetto personalizzato ; - dimissione per trasferimento ad altro regime assistenziale diverso da quello domiciliare, disposta dalla U.V.I. in seguito a riscontro di impossibilità di raggiungimento degli obiettivi del progetto personalizzato con l assistenza domiciliare o a seguito di mutate condizioni sociosaniutarie; - dimissione per ricovero in ospedale a seguito del verificarsi di condizioni cliniche non gestibili a domicilio; - dimissione per decesso della persona assistita; - dimissione per volontà dell assistito (con precisazione della motivazione, se espressa). ART. 14 Fatturazione prestazioni residenziali socio-sanitarie Ai sensi e per gli effetti della delibera della G.R. della Campania n. 50 del 28/02/2012, a partire dal 1 gennaio 2012 è fatto obbligo alle strutture che erogano prestazioni sociosanitarie soggette alla compartecipazione di cui all allegato 1 C del D.P.C.M. del 29.11.2001, e secondo le disposizioni di cui all allegato C del Decreto Commissariale 6/2010, 15

di fatturare alla A.S.L. nel cui territorio opera la struttura esclusivamente le tariffe dovute per la componente sanitaria, e all Ambito/Comune/utente la restante quota delle tariffe per la componente sociale, secondo le percentuali di seguito riportate: ASL Comune/utente Assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP) per prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona Servizi semiresidenziali per disabili fisici psichici e sensoriali per prestazioni diagnostiche terapeutiche e socioriabilitative Servizi semiresidenziali per anziani e demenze: per prestazioni terapeutiche di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti ivi compresi interventi di sollievo Servizi residenziali per disabili fisici psichici e sensoriali: prestazioni terapeutiche e socioriabilitative per disabili gravi Servizi residenziali per disabili fisici psichici e sensoriali: prestazioni terapeutiche e socioriabilitative per disabili privi di sostegno Servizi residenziali a favore di anziani per prestazioni terapeutiche di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti ivi compresi interventi di sollievo Servizi residenziali per persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie per prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale Servizi residenziali a persone affette da AIDS per prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungoassistenza 50% 50% 70% 30% 50% 50% 70% 30% 40% 60% 50% 50% 40% 60% 70% 30% Nel caso in cui il rappresentante dell Ambito Sociale Territoriale S4 o dell ASL o del Comune di residenza storica dell utente non facente parte dell Ambito, formalmente convocato, risulti assente a due sedute consecutive delle UU.VV.II., si procederà alla 16

valutazione dell assistito e le relative risultanze saranno vincolanti ai fini della compartecipazione e della relativa fatturazione. ART.15 Controlli L Ufficio di Piano dell Ambito S4, in collaborazione con l ASL di Salerno, attiva un sistema di controllo, di verifica e di valutazione dei risultati raggiunti e di custumer satisfaction circa le prestazioni erogate. Art. 16 Vigenza Il presente Regolamento entra in vigore dal giorno successivo alla sua approvazione da parte del Coordinamento Istituzionale dell'ambito S4 ed è reso pubblico attraverso la sua pubblicazione all'albo e sul sito web del Comune di Pontecagnano-Faiano (capofila). ART.17 Disposizioni finali Per tutto quanto non previsto dal presente regolamento si fa rinvio alle vigenti disposizioni di legge e a protocolli operativi specifici demandati alla competenza dei distretti sanitari e degli ambiti sociali di riferimento. 17