P.E. n. ACCETTAZIONE PRATICA Da compilare se PERSONE FISICHE cognome PROTOCOLLO Con l apposizione del timbro del protocollo è avviato il procedimento amministrativo ai sensi dell art. 8 L. 241 / 1990. l Uff. Protocollo può accettare la pratica l incaricato AL COMUNE DI SAN DONATO MILANESE nome nato/a a ( ) il / / c.f. residente in ( ) via n. CAP in qualità di: proprietario co proprietario con e allega delega avente titolo con delega della proprietà e allega delega Allega documento d identità in corso di validità Da compilare se SOCIETA ragione sociale codice fiscale Partita IVA con sede legale in ( ) via n. cognome nella persona di: nome CAP nato/a a ( ) il / / c.f. in qualità di: titolare e allega documentazione comprovante legale rappresentante/ AD/ procuratore e allega documentazione comprovante delegato dalla società e allega delega Allega documento d identità in corso di validità presenta DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA ai sensi dell art. 41 della Legge Regionale n. 12/2005 NELL IMMOBILE DI VIA civ. piano INDIVIDUATO AL N.C.E.U. AL FG MAPP. SUB. PER OPERE DI TIPO CHE AVRANNO INIZIO IN DATA: / / D.I.A. 1
e che consistono in: come da progetto allegato in n. 1 copia cartacea ed n. 1 copia in formato informatico e dalla relazione tecnica di asseverazione redatta dal progettista (pagine 4 5 del presente modulo). e DICHIARA ai sensi del DPR 445/2000: di essere proprietario o avere altro titolo per presentare la denuncia di inizio attività (allegato alla presente istanza) che sono in corso altri interventi che interessano l'immobile in oggetto. di impegnarsi, con riferimento a tutti gli aspetti relativi agli impianti tecnologici non specificatamente indicati in progetto, al rispetto di tutte le norme igienico edilizie di cui al titolo III del Regolamento di Igiene. di aver presentato la documentazione relativa all impresa esecutrice secondo l apposita modulistica reperibile sul sito web del (ed anche alle pagine da 8 a 11 del presente modulo). di impegnarsi a trasmettere, all inizio dei lavori, la seguente documentazione: Inizio Lavori ai sensi dell art. 42.6 della LR 12/05 e s.m.i. (modulo sul sito web del Comune) Di impegnarsi a trasmettere, a conclusione dei lavori, la seguente documentazione: Dichiarazione di fine lavori, firmata dal proprietario o avente titolo, ai sensi dell art. 42.6 della LR 12/05 e s.m.i. (modulo sul sito web del Comune) certificazione di collaudo finale, firmata da tecnico abilitato, ai sensi dell art. 42.14 della LR 12/05 e s.m.i. (modulo medesimo) ricevuta di variazione catastale conseguente alle opere realizzate oppure dichiarazione (modulo medesimo) che le opere edilizie non hanno comportato modifiche di classamento. i certificati di conformità degli impianti modificati oppure dichiarazione (modulo medesimo) che le opere edilizie non hanno comportato modifiche agli impianti. ALLEGA ricevuta di versamento di 100,00 per spese di istruttoria effettuato presso la Tesoreria del Comune c/o Banco Popolare soc. Coop. Di via C. Battisti, 35/37 di San Donato Milanese Firma del richiedente D.I.A. 2
Incaricato della progettazione è: cognome codice fiscale con studio in _ ( ) via nome Partita IVA n. CAP Iscritto all Albo/Collegio_ Prov. di con il n. Fax Tel. Mob. email @ Allega documento d identità in corso di validità Incaricato della direzione lavori è: cognome codice fiscale PEC @ timbro e firma con studio in ( ) via nome Partita IVA n. CAP Iscritto all Albo/Collegio_ Prov. di con il n. Fax Tel. Mob. email @ Allega documento d identità in corso di validità Incaricato dell esecuzione dei lavori è: PEC @ timbro e firma ragione sociale codice fiscale Partita IVA Titolare dell impresa: cognome nome con sede in ( ) via n. CAP Fax Tel. Mob. email @ PEC @ Allega documento d identità in corso di validità del Titolare timbro e firma Firma del richiedente D.I.A. 3
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA RELAZIONE DI ASSEVERAZIONE ai sensi dell art. 42, comma 1, L.r. 12/2005 Il progettista incaricato DICHIARA di ASSUMERE la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del codice penale. In caso di dichiarazioni non veritiere, l'amministrazione comunale ne dà comunicazione al competente ordine professionale per l'irrogazione delle sanzioni disciplinari; di ASSEVERARE la conformità delle opere da realizzare agli strumenti di pianificazione vigenti ed adottati ed ai regolamenti edilizi vigenti, nonché il rispetto delle norme di sicurezza e di quelle igienico sanitarie. che l immobile è classificato nel Piano di Governo del Territorio come area sottoposta alla disciplina dell art. del: Piano delle Regole Piano dei Servizi Documento di Piano che l intervento è in attuazione di vigenti strumenti di pianificazione, ovvero di programmazione negoziata, approvati con Deliberazione di n. / che l intervento è classificato ai sensi del D.P.R. 380/2001 e s.m.e i. e della LR 12/2005 e s.m.e i. come: _ che l intervento non è soggetto al parere dei Vigili del Fuoco che l intervento è soggetto al parere dei Vigili del Fuoco e pertanto allega parere di conformità, corredato dai relativi elaborati grafici vistati che l intervento non è soggetto alla progettazione e deposito degli impianti che l intervento è soggetto alla progettazione e al deposito dei seguenti impianti: o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera a) o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera b) o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera c) o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera d) o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera e) o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera f) o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera g) o Impianto di cui al d.m. 37/2008 art. 5, c. 2, lettera h) che l intervento non è soggetto alla denuncia delle opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso e a struttura metallica che l intervento è soggetto alla denuncia delle opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso e a struttura metallica L intervento non è soggetto all esame dell impatto paesistico dei progetti (ai sensi D.G.R. 7/II045 del 2002) L intervento è soggetto all esame dell impatto paesistico dei progetti, in allegato alla presente istanza Nell immobile non sono presenti materiali contenenti amianto Nell immobile sono presenti materiali contenenti amianto e pertanto prima del loro smaltimento sarà presentato il piano di lavoro al competente dipartimento dell ASL D.I.A. 4
L intervento non è soggetto alla certificazione energetica L intervento è soggetto alla certificazione energetica e pertanto si allega la nomina del soggetto certificatore Non è necessario acquisire il parere di ARPA relativo alla valutazione del clima acustico e/o dell impatto acustico E stato acquisito il parere favorevole di ARPA relativo alla valutazione del clima acustico e/o dell impatto acustico L immobile non è gravato da vincoli L immobile è gravato dai seguenti vincoli: PARTE TERZA D.Lgs. 42/2004 E stata rilasciata l autorizzazione paesaggistica n. / dal Si allega l autorizzazione paesaggistica n. / corredata dagli allegati tecnici e rilasciata da l intervento non è soggetto ad autorizzazione paesaggistica e pertanto si allega dichiarazione prevista dall art. 149 del D.Lgs. n. 42/2004 Fascia di rispetto cimiteriale, ai sensi del Regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265 Zone di rispetto stradale e limite di allineamento stradale Limite di rispetto ferroviario Zone di tutela e di rispetto di sorgenti e pozzi Zone di rispetto degli elettrodotti (altro) COMUNICA che: a) non sono in corso di trattazione altri progetti edilizi sull area/immobile in oggetto; b) le opere hanno comportato modifiche in locali: NON interessati da domanda di CONDONO edilizio e lege 47/85 e/o L. 724/94 e/o L. 326/03 e s.m.i. interessati da domanda di CONDONO edilizio ex lege 47/85 e/o L. 724/94 e/o L. 326/03 e s.m.i. per opere ultimate nell anno atti n. si allega copia del relativo modello ed eventuali allegati. oggetto di concessione a sanatoria ex lege 47/85 e L.724/94 e/o L.326/03e s.m.i. n. del / / c) i soggetti cointeressati, titolari di diritti reali su beni confinanti e risultanti da registrazioni catastali ed estremi catastali dei fondi confinanti a quelli oggetto dell intervento, sono (Indicare solo quando ne ricorre il caso): DICHIARA altresì che: Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità, la corrispondenza al vero di quanto contenuto nella domanda e negli elaborati grafici e tecnici allegati Data, DOCUMENTAZIONE ALLEGATA RELAZIONE DI ASSEVERAZIONE ai sensi dell art. 42, comma 1, L.r. 12/2005 Firma e timbro del progettista D.I.A. 5
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA CHECK LIST DI VERIFICA DOCUMENTO SI NO CHECK Attestazione versamento spese di istruttoria 100 rilasciato dalla Tesoreria Comunale Titolo di proprietà o altro titolo idoneo Delibera assemblea condominiale o altra autorizzazione Estratto di PGT e di mappa catastale, con identificazione dell immobile Relazione tecnica illustrativa redatta secondo le indicazioni del R.E. Progetto degli impianti (d.m. 37/2008) o dichiarazione di esenzione Parere di conformità dei VV.F. o dichiarazione di esenzione Planimetria estesa all intorno dell area di intervento con indicazione dei sottoservizi Documentazione fotografica Elaborati grafici delle verifiche urbanistiche : (SLP. Volume, sup. coperta, sup. drenante, parcheggi, distanze) Elaborati grafici dello stato di fatto (piante, sezioni, prospetti) 1 copia Elaborati grafici dello stato di progetto (piante, sezioni, prospetti) 1 copia Elaborati grafici dello stato di confronto (piante, sezioni, prospetti) 1 copia Particolari costruttivi Relazione sui requisiti acustici passivi dell edificio Valutazione del clima acustico Valutazione dell impatto acustico Relazione tecnica di cui all art. 28 della L. 10/1991 Schema di fognatura Relazione geologica e/o geotecnica prevista ai sensi del D.M. 11.03.1988 e s.m.i. Dichiarazione in merito all utilizzo o meno di terre e rocce da scavo, come previsto dal D.lgs. 152/2006 e s.m.i Piano di indagine per la salubrità del terreno Piano Scavi Modello ISTAT debitamente compilato Tabella per la determinazione del contributo sul costo di costruzione Computo delle superfici utili (s.u.) e delle superfici non residenziali (s.n.r.) Computo metrico estimativo riferito all ultimo prezziario della CCIAA di Milano Autocertificazione attestante la conformità del progetto alle norme igienico sanitarie Certificazione di conformità alle norme sulle barriere architettoniche Relazione tecnica e elaborati grafici relativi al rispetto dei requisiti di accessibilità / adattabilità / visitabilità previsti dalle norme sulle barriere architettoniche Cd contenente i file degli elaborati grafici in formato.dwg e degli altri elaborati tecnici/amministrativi in formato.doc/.xls Progetto illuminotecnico di aree esterne Tavola del verde (verifica piantumazioni) Il denunciante Il progettista D.I.A. 6
Il Dirigente assegna, ai sensi dell art. 5 della Legge 7 agosto 1990, n. 241 ed ai sensi dell art. 38.2 della LR 12/05, la responsabilità procedimentale e dell istruttoria della presente pratica edilizia al seguente funzionario: Data, Ing. Giovanni Biolzi Arch. Annalisa Garlaschi Geom. Giorgio Bertolotti Arch. Carmen Autunno Geom. Stefano Monico Geom. Roberto Saronni Il Dirigente Ing. Giovanni Biolzi ATTESTAZIONE DI REGOLARE CHIUSURA DEL PROCEDIMENTO Il Responsabile del Procedimento attesta la conformità della DIA presentata alla disciplina urbanistica, edilizia ed ambientale vigente e pertanto la contestuale regolare chiusura del procedimento. La presente non costituisce assenso o presunzione di conformità dell intervento e, in caso di contrasto con le norme od in assenza anche in corso d opera dei presupposti per la sua efficacia, la Denuncia è inefficacie e soggetta alle sanzioni previste dall ordinamento. Data, Data, ASSEGNAZIONE DELLA RESPONSABILITA DEL PROCEDIMENTO Il Responsabile del Procedimento Visto: Il Dirigente Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici: a) nell ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti; b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della Legge 241/90 e dell art. 38.7 della L.R. 12/05. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all accettazione della pratica. Titolare del trattamento: Responsabile del trattamento: Ing. Giovanni Biolzi D.I.A. 7
riferimento P.E. n. riservato all ufficio tecnico IL SOTTOSCRITTO: AL COMUNE DI SAN DONATO MILANESE Cognome Nome Nato a il Residente in via.n. civ. Città c.a.p. prov. Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ coinvolto in proprio Ditta coinvolto in qualità di Rappresentante Legale della: (OBBLIGATORIO L.311/2004) Sede legale in via/loc. n. civ. Città c.a.p. prov. Codice Fiscale (per ditte individuali) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Recapito tel n fax n E mail Pec In previsione di presentare una pratica S.C.I.A. In previsione di presentare una pratica C.I.A. In previsione di presentare una pratica D.I.A. contestualmente alla richiesta di rilascio del PdC a seguito della fine lavori; CHIEDE a codesto Spettabile Comune di ACQUISIRE il DURC delle seguenti Ditte esecutrici dei lavori: 1) Ditta/Ragione Sociale DOCUMENTAZIONE ALLEGATA RICHIESTA ACQUISIZIONE D UFFICIO D.U.R.C. PER PRESENTAZIONE PRATICA EDILIZIA Sede legale in via/loc. n. civ. Sede operativa in via/loc. n. civ. Codice Fiscale (per ditte individuali) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oggetto Lavori: D.I.A. 8
Recapito Corrispondenza: (barrare la lettera competente) a) Sede legale b) Sede operativa c) Pec Tipo ditta: (barrare la lettera competente) a) Datore lavoro b) Lavoratore autonomo c) Gestione separata Committente/Associante d) Gestione separata Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione CCNL applicato al personale dipendente: (barrare la lettera competente) a) Edilizia b) Edile con solo Impiegati e Tecnici c) Altri settori: (specificare) Posizioni previdenziali ed assicurative: (barrare la lettera competente) a) I.N.A.I.L.: sede di Matricola n. b) I.N.P.S. : sede di Matricola n. c) Cassa Edile di Matricola n. 2) Ditta/Ragione Sociale Sede legale in via/loc. n. civ. Sede operativa in via/loc. n. civ. Codice Fiscale (per ditte individuali) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oggetto Lavori: Recapito Corrispondenza: (barrare la lettera competente) a) Sede legale b) Sede operativa c) Pec Tipo ditta: (barrare la lettera competente) a) Datore lavoro b) Lavoratore autonomo c) Gestione separata Committente/Associante d) Gestione separata Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione CCNL applicato al personale dipendente: (barrare la lettera competente) a) Edilizia b) Edile con solo Impiegati e Tecnici c) Altri settori: (specificare) Posizioni previdenziali ed assicurative: (barrare la lettera competente) a) I.N.A.I.L.: sede di Matricola n. b) I.N.P.S. : sede di Matricola n. c) Cassa Edile di Matricola n. 3) Ditta/Ragione Sociale Sede legale in via/loc. n. civ. D.I.A. 9
Sede operativa in via/loc. n. civ. Codice Fiscale (per ditte individuali) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oggetto Lavori: Recapito Corrispondenza: (barrare la lettera competente) a) Sede legale b) Sede operativa c) Pec Tipo ditta: (barrare la lettera competente) a) Datore lavoro b) Lavoratore autonomo c) Gestione separata Committente/Associante d) Gestione separata Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione CCNL applicato al personale dipendente: (barrare la lettera competente) a) Edilizia b) Edile con solo Impiegati e Tecnici c) Altri settori: (specificare) Posizioni previdenziali ed assicurative: (barrare la lettera competente) a) I.N.A.I.L.: sede di Matricola n. b) I.N.P.S. : sede di Matricola n. c) Cassa Edile di Matricola n. 4) Ditta/Ragione Sociale Sede legale in via/loc. n. civ. Sede operativa in via/loc. n. civ. Codice Fiscale (per ditte individuali) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oggetto Lavori: Recapito Corrispondenza: (barrare la lettera competente) a) Sede legale b) Sede operativa c) Pec Tipo ditta: (barrare la lettera competente) a) Datore lavoro b) Lavoratore autonomo c) Gestione separata Committente/Associante d) Gestione separata Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione CCNL applicato al personale dipendente: (barrare la lettera competente) a) Edilizia b) Edile con solo Impiegati e Tecnici c) Altri settori: (specificare) D.I.A. 10
AREA TERRITORIO, AMBIENTE ED ATTIVITA PR O DUTTIVE - SPORTEL LO UNICO PER L EDILIZI A Posizioni previdenziali ed assicurative: (barrare la lettera competente) a) I.N.A.I.L.: sede di Matricola n. b) I.N.P.S. : sede di Matricola n. c) Cassa Edile di Matricola n. * Si ricorda, che le ditte interessate secondo quanto chiarito da una nota congiunta gennaio 2012 dell I.N.A.I.L. e dell I.N.P.S., attraverso un apposita funzione di consultazione disponibile su l applicativo www.sportellounicoprevidenziale.it, possono verificare della richiesta di DURC da parte delle Pubbliche Amministrazioni. Dichiara di avere incaricato il seguente PROGETTISTA/DIRETTORE LAVORI per la richiesta di quanto sopra: Cognome Nome Nato a il Con studio in via.n. civ. Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (OBBLIGATORIO L.311/2004) Recapito tel n fax n E mail Pec Iscritto albo n. (Timbro e firma per accettazione) Ai sensi degli artt.38, 46 e 47 del D.P.R. N. 445/00 e consapevoli delle sanzioni previste all'art. 76 dello stesso decreto si allega, ai fini della verifica dell autenticità delle sottoscrizioni, copia di un documento d identità del proprietario e/o dell avente titolo e del professionista incaricato. Di essere informato che, ai sensi dell art.10 della Legge 675/1996 e successive modificazioni e integrazioni, La informiamo che il trattamento dei dai personali forniti è esclusivamente finalizzato alle operazioni connesse con la gestione della Sua pratica, ed avverrà presso gli uffici del siti in Via Cesare Battisti n.2, anche tramite l utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. (Firma del dichiarante) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 L'Amministrazione Comunale di San Donato Milanese informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali ed in particolare allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti o a collaboratori esterni; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) titolare della banca dati è il nella persona del Sindaco pro tempore; g) responsabile del trattamento dei dati è l Ing. Giovanni Biolzi D.I.A. 11