PERCHE IL BLS? Lo scopo del BLS (Basic Life Support - Supporto Vitale di Base) è quello di garantire il pronto riconoscimento della compromissione delle funzioni vitali (valutazione) e di supportare ventilazione e circolo (azione), fino a che possono essere impiegati mezzi efficaci a correggere la causa che ha determinato l arresto cardiaco. Il BLS può quindi considerarsi una procedura di mantenimento. L obiettivo principale del BLS consiste nella prevenzione dei danni anossici cerebrali (cioè quei danni causati al cervello dalla carenza di ossigeno), attraverso procedure standardizzate di rianimazione cardiopolmonare (RCP) votate a: - Mantenere la pervietà delle vie aeree (Airway) - Sostenere la respirazione (Breathing) - Sostenere il circolo (Circulation) Ogni qual volta si verifichi un improvvisa cessazione dell attività respiratoria e/o circolatoria, in altre parole ogni qual volta che il paziente: - Ha perso coscienza - Non respira normalmente - Non Ha un polso rilevabile e segni di circolo DANNO ANOSSICO CEREBRALE Nelle situazioni di arresto cardiaco (AC) viene meno la capacità di contrazione del cuore, immediato arresto delle funzioni respiratorie, con conseguente impossibilità di diffusione di ossigeno ai tessuti. La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che iniziano dopo 4-6 minuti che sono reversibili, ma che diventano permanenti dopo 10 minuti. L attuazione di procedure atte a mantenere un ossigenazione d emergenza può interrompere l evolversi delle lesioni verso una condizione di irreversibilità. LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA Nella gestione dell arresto cardiaco, per favorire un completo recupero del paziente è necessario realizzare una serie di interventi. La metafora della catena della sopravvivenza sintetizza il migliore approccio, secondo le attuali conoscenze, al trattamento delle persone soggette ad arresto cardiocircolatorio e sottolinea l importanza della sequenzialità e precocità degli interventi; la mancata attuazione di una delle fasi del soccorso rende ridottissime le possibilità di sopravvivenza. I quattro anelli della catena sono costituiti da:
- Riconoscimento della situazione di emergenza e attivazione precoce del sistema di emergenza - Inizio precoce delle manovre di RCP - Defibrillazione precoce - Inizio precoce del trattamento avanzato MORTE IMPROVVISA Per morte cardiaca improvvisa si definisce la cessazione brusca ed inattesa dell attività circolatoria e respiratoria in pazienti con o senza malattia cardiaca nota. Può manifestarsi senza segni premonitori, così come può essere proceduta da sintomi molto variabili per intensità, durata e caratteristiche. Questo enfatizza l importanza di un pronto riconoscimento dei segni e dei sintomi dell infarto miocardio, che possono essere dolore o senso di oppressione al centro del torace o localizzato alle spalle, al collo, alla mandibola o in corrispondenza dello stomaco, sudorazione, nausea, sensazione di mancanza di respiro e debolezza. I sintomi possono apparire sia sotto sforzo sia che a riposo con vari gradi di intensità. APPROCCIO L intervento deve essere eseguito per prima cosa in sicurezza. La prima azione, qualsiasi sia il caso che abbiamo di fronte. È quella di valutare l ambiente e i pericoli potenziali che esso presenta, successivamente si verifica lo stato di coscienza, la cui assenza è l unica condizione per iniziare il BLS. La sequenza BLS consiste in una serie di azioni che si possono riassumere schematicamente con le lettere A (airway) B (breathing) C (circulation); azioni che si svolgono in attesa dell intervento o dell arrivo del personale del soccorso avanzato.
E fondamentale che ogni fase della sequenza sia proceduta da una valutazione che autorizzi a procedere alle successive azioni, e cioè alle manovre della RCP. La RCP consiste in una sequenza di compressioni toraciche e ventilazioni, che devono garantire l ossigenazione sufficiente per evitare danni anossici al cervello e al cuore. SICUREZZA AMBIENTALE Prima di cominciare qualsiasi tipo di manovra nei confronti di un paziente che necessità di aiuto, il soccorritore deve sempre valutare l ambiente in cui si trova e i potenziali rischi. Se esistono pericoli per se e per la persona che si sta soccorrendo (ad esempio rischio di folgorazione, di investimento, di incendio), la persona deve essere spostata, e tutte le manovre di rianimazione eseguite in un luogo sicuro. Lo spostamento deve essere sempre effettuato con cautela, muovendo la testa e il tronco come un tutt uno, evitando così ogni flessione ed estensione della colonna vertebrale. Se l ambiente circostante è sicuro il paziente deve essere rianimato sul posto. VALUTAZIONE DELLA COSCIENZA Dopo essersi assicurati di operare in un posto sicuro, il primo passo da effettuare consiste nel valutare lo stato di coscienza dell infortunato; questa verifica si effettua in due modi contemporaneamente, e cioè: - Chiamarla a voce alta - Scuotendola delicatamente, ma con decisione per le spalle La condizione di non coscienza autorizza l attivazione della sequenza BLS. Immediatamente si deve chiedere aiuto per attivare il sistema di emergenza, poi una volta allertato il 118, si deve porre la vittima supina, su di un piano rigido, o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti; successivamente scoprire il torace in modo da poterne valutare l espansione. APERTURA DELLE VIE AERE
La perdita della coscienza determina un rilassamento muscolare, in seguito al quale la mandibola cade all indietro e la lingua, aderendo al palato molle, va ad ostruire le prime vie aeree. Per ottenere la pervietà delle vie aeree si utilizza una tecnica che prevede 3 manovre: - Iperestensione del corpo: con una mano posta sulla fronte, si spinge con decisione all indietro la testa - Sollevamento del mento: con due dita dell altra mano, si provvede a sollevare la mandibola, agendo sulla punta del mento e applicando una forza verso l alto - Controllo della cavità orale e rimozione di eventuali corpi estranei: con due dita (o una pinza se disponibile) rimuovere eventuali corpi che possano impedire la ventilazione. Le protesi dentarie vanno rimosse solo se dislocate. Queste manovre impediscono la caduta all indietro della lingua e consentono il passaggio dell aria. In caso vi sia il sospetto di un trauma, va effettuata la manovra di sublussazione della mandibola (o solo il sollevamento della mandibola). In caso la manovra di sublussazione non sia efficace per il passaggio dell aria, considerando prioritaria la pervietà delle vie aeree, si può procedere con la manovra di iperestensione del capo. VALUTAZIONE DELL ATTIVITA RESPIRATORIA Una volta provveduta alla pervietà delle vie aeree, occorre valutare se l attività respiratoria è presente e efficace. Quindi mantenendo l iperestensione ci si deve avvicinare con la guancia alla bocca e al naso della vittima, e valutare se la vittima respira; per facilitare questo compito viene usata la sigla G.A.S., e cioè: - G-guarda: guarda l espansione del torace - A-ascolta: con l orecchio vicino alla bocca della vittima ascolta eventuali rumori respiratori - S-senti: senti l aria calda del respiro sulla guancia Questa manovra deve essere effettuata per 10 secondi, ed è importante non confondere un respiro efficace con il cosiddetto gasping, cioè un respiro agonico inefficace, che consta di contrazioni dei muscoli respiratori inutili ai fini della respirazione. POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA Nell eventualità che sia presente un attività respiratoria, ma persista uno stato di incoscienza è possibile utilizzare la posizione laterale di sicurezza. Questa manovra permette di:
- Mantenere l estensione del capo (quindi la pervietà delle vie aeree) - Prevenire l eventuale reflusso nelle vie aeree di vomito - Mantenere la stabilità del corpo Questa posizione può essere utilizzata in attesa di altri soccorsi, o nel caso ci si debba allontanare. E consigliata nel caso di un trauma, e durante l attesa bisogna sempre ricontrollare la presenza o meno del respiro. In caso di uno stazionamento prolungato è opportuno ruotare la persona sul lato opposto dopo 30 minuti. VALUTAZIONE DEL CIRCOLO (concomitante alla valutazione del respiro) Durante la valutazione dell attività respiratoria, verranno valutati anche i segni di circolo (colpi di tosse, movimenti). L assenza di un respiro efficace e di circolo cardiaco, cioè di segni di vita, impone l inizio delle manovre di RCP (compressioni toraciche esterne e ventilazioni artificiali). Se sono presenti segni di circolo, si deve considerare il circolo presente. Se i segni di circolo sono presenti si deve iniziare la ventilazione, mantenendo una frequenza di circa 10 atti respiratori/min (1 ogni 6 secondi). Nel caso i segni di circolo siano assenti viene confermato l arresto cardiaco, e si iniziano le manovre di RCP. La RCP (rianimazione cardio-polmonare) consiste in una sequenza di 30 compressioni toraciche alternate a 2 ventilazioni artificiali. E importante ridurre al minimo la sospensione delle compressioni toraciche, in quanto ciò determinerebbe un immediata riduzione del flusso ematico al cervello e al cuore. COMPRESSIONI TORACICHE Durante i primi minuti dell arresto cardiaco, la cui causa non sia l asfissia, il contenuto di ossigeno nel sangue rimane alto e la distribuzione dello stesso alle cellule è limitato più dall assenza di circolo
che da una carenza di ossigeno nei polmoni. Per tale motivo è importante iniziare le manovre di RCP con il massaggio cardiaco. Le compressioni toraciche provocano un abbassamento dello sterno schiacciando il cuore contro la colonna vertebrale. Questa spremitura associata all aumento di pressioni che si creano all interno del torace, permette al sangue contenuto nelle cavità cardiache e nei grossi vasi di essere spinto in circolo; successivamente il rilasciamento totale del torace permette questa tecnica, ad una frequenza di circa 100 atti/min., si crea un circolo artificiale, in grado di garantire una perfusione cerebrale sufficiente a rallentare l insorgenza del danno anossico. Affinché il massaggio cardiaco sia efficace il paziente deve giacere su un piano rigido e devono essere garantiti i seguenti punti: - Individuare correttamente il punto dove effettuare le compressioni toraciche - Eseguire una corretta tecnica di compressione e rilasciamento - Mantenere una corretta posizione Posizione soccorritore: il soccorritore si pone al fianco della vittima, con le ginocchia all altezza del torace, braccia e spalle sono perpendicolari al punto di compressione. Punto di compressione: posizionare la parte prossimale del palmo della mano e intrecciare le dita di questa con quelle della prima, evitando che la pressione sia applicata sulle coste, sulla parte alta dell addome o su quella terminale dello sterno. Tecnica delle compressioni: - Il torace deve essere compresso per circa 4-5 cm - La pressione deve essere completamente annullata dopo ogni compressione per consentire al cuore di riempirsi nuovamente - Compressione e rilasciamento devono essere della stessa durata e ampiezza (rapporto 1:1) - La frequenza deve essere di circa 100/min; circa 2 compressioni al minuto - I gomiti bloccati e le braccia tese conferiscono una rigidità che permette di esercitare la forza sfruttando il peso del tronco; il fulcro del movimento è rappresentato dall articolazione dell anca
Complicanze di una tecnica scorretta Mani troppo in basso..> lesioni degli organi addominali VENTILAZIONE ARTIFICIALI Mani sulle coste > fratture delle coste Compressioni brusche..> fratture delle coste Compressioni superficiali > circolo insufficiente La ventilazione artificiale è necessaria nel paziente in arresto cardiaco e in quello in cui il circolo è ancora efficace ma che non respira normalmente. La tecnica della ventilazione artificiale più appropriata è quella con il sistema del pallone AMBU, collegato ad una fonte di O2. Le insufflazioni devono essere lente e progressive, della durata di 1 secondo, con un volume sufficiente per far espandere il torace, evitando allo stesso momento ventilazioni troppo veloci ed energiche; in questo modo è meno probabile il passaggio dell aria in esofago e la distensione gastrica. Tecnica - Posizionarsi alla testa della vittima (da effettuarsi se il soccorritore è di fianco alla vittima) - Appoggiare la maschera sul volto facendo attenzione che sia della misura adeguata a coprire bocca e naso - Con l indice e il pollice della mano mantenere la maschera aderente al volto, con le restanti dita mantenere l iperestensione - Con l altra mano comprimere il pallone per insufflare un quantitativo d aria tale da provocare l espansione del torace - Osservare l escursione del torace, come indice di ventilazione efficace - Complicanze di una tecnica scorretta
- Insufflazioni troppo brusche..> distensione gastrica - Inadeguata iperestensione del capo > distensione gastrica - Maschera non ben adesa al volto..> manovra inefficace (ipoventilazione) - Maschera della misura inappropriata > manovra inefficace (ipoventilazione) QUANDO INIZIARE E PER QUANTO CONTINUARE LA RCP? Le manovre di BLS non devono essere interrotte fino: - All arrivo dei soccorsi - Al riscontro dei segni di vita - All esaurimento fisico dei soccorritori Le manovre di BLS prevedono un supporto di base delle funzioni vitali, che hanno lo scopo principale di arrestare il progredire della morte clinica in morte biologica. Questo tentativo deve sempre essere praticato, a meno di non trovarsi di fronte a evidenti segni clinici di morte biologica, e cioè: - La decomposizione tessutale - Il rigor mortis - Le decapitazioni e le lesioni incompatibili con la vita In tutti gli altri casi il soccorritore deve iniziare le manovre rianimatorie, senza tenere conto dell aspetto cadaverico, della midriasi (pupille fisse), dell età apparente. Per quanto riguarda la sospensione delle manovre rianimatorie, solo la figura del medico può stabilire l avvenuto decesso e dare l ordine di interromperle. In caso non sia presente un medico sul posto, bisogna protrarre le manovre fino al suo arrivo, o fino all esaurimento fisico. Nel caso ricompaiono i segni di circolo, se la vittima non respira continuare le ventilazioni al ritmo di 10 atti/min. Se ricompare l attività respiratoria, continuare a mantenere la pervietà delle vie aeree con l iperestensione del capo.