MODELLO AUTODICHIARAZIONE ALLEGATO B DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) 1

Marca da bollo Da 14,62 Ai sensi del D.M. 20 agosto 1992 e ss mm MODELLO AUTODICHIARAZIONE ALLEGATO B DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) 1 Allegando copia del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i 2 OGGETTO: Istanza di partecipazione per la procedura per l affidamento dell assistenza infermieristica e di supporto presso la struttura Rsa/UAP/NRD di Aosta La sottoscritta Impresa : Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale )_ La sottoscritta Impresa : Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale )_ La sottoscritta Impresa : Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale )_ La sottoscritta Impresa 1/33

Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale )_ La sottoscritta Impresa : Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale )_ Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i Data: 2/33

CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO interessa) COME: (barrare il riquadro che IMPRESA SINGOLA RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo) 3 CONSORZIO 4 A tal fine si allega: n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALLEGATO 2, 2A e 2B ) (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica) n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 3 ) (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale) n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 4 ) 5 (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria) n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 5 ) 6 (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità tecnica e professionale e del requisito soggettivo di capacità tecnica) Attestato/i di avvenuto sopralluogo e copia dell elenco delle sedi ALLEGATO 6) Dichiarazione di avvalimento ai fini del soddisfacimento dei requisiti di capacità economico finanziaria ALLEGATI 7.1 e 7.2 e/o dei requisiti tecnico organizzativi ALLEGATI 7.1 e 7.3 ) Copia della garanzia provvisoria pari ad Euro 138.195,36=(centotrentottomila centonovantacinque, 36)(2%del valore complessivo stimato dell appalto, costituita secondo una delle forme di cui all art. 5.11 del capitolato). L importo della garanzia è ridotto del cinquanta per cento per gli operatori economici ai quali venga rilasciata la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme della serie UNI CEI ISO 9000, ovvero la dichiarazione delle presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema. Per fruire di tale beneficio, l operatore economico dovrà autodichiarare in sede di offerta il possesso del requisito.- allegato 5- con la precisazione che, nel caso di RTI orizzontale unica forma associativa ammessa, il beneficio potrà essere invocato solo qualora la capogruppo possieda la certificazione) Altro Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a : Ditta Sig./a Via : Città : Cap. Fax. N Tel. N 3/33

La ditta Autorizza Non autorizza L invio delle comunicazioni di cui al comma 5 dell art. 79 del D.Lgs 163/2006 al numero di fax sopraindicato In caso di A.T.I. /R.T.I. deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO ai A.T.I. /R.T.I. indicato nelle pagine seguenti. In caso di CONSORZI deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI indicato nelle pagine seguenti. Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i : Data : In caso di A.T.I./R.T.I. costituendo, la domanda deve essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppande. 4/33

SPAZIO RISERVATO AI R.T.I. DA COMPILARE PER I RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Capogruppo /mandataria % di partecipazione al A.T.I./R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al A.T.I./R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al A.T.I./R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al A.T.I./R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA 5/33

In qualità di Mandante A.T.I./R.T.I. % di partecipazione al A.T.I./R.T.I. Totale % di partecipazione del Inoltre (nel caso di RTI costituendo) DICHIARANO: che, nel caso di aggiudicazione, alla capogruppo sarà conferito mandato per la gestione del rapporto. All impresa capogruppo spetterà la rappresentanza esclusiva delle mandanti nei confronti dell AUSL per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dal contratto. Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i data : 6/33

SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI DA COMPILARE PER I CONSORZI DICHIARA Indicazione della tipologia di Consorzio (ex art. 34 D.LGS. 163/2006) come risulta dall Atto Costitutivo che si allega Intenzione di svolgere il servizio in proprio : Si No Che la/e consorziata/e designata/e ad eseguire il servizio di cui all oggetto sono la /le seguente/i Impresa/e: delle quali allega la documentazione prescritta dal disciplinare di gara (All. 2, 2A e 2B requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica e All. 3 requisiti soggettivi di idoneità professionale) Data : 7/33

All. 2 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica Il sottoscritto 7 (nome e cognome), nato a 8 il in qualità di 9, dell Impresa 10 in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: 1. l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o a carico dell impresa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. Nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett b) decreto legislativo n. 163/2006 e ss. mm. non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 L. 575/1965; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; N.B. PER TUTTI I SOGGETTI INDICATI NELLA NOTA V) DEVE ESSERE PRODOTTA ANCHE L AUTODICHIARAZIONE INDIVIDUALE SECONDO IL MODELLO ALLEGATO 2 A; 3. nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett c) decreto legislativo n. 163/2006 e ss. mm. non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell' articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; N.B. PER TUTTI I SOGGETTI INDICATI NELLA NOTA V) DEVE ESSERE PRODOTTA ANCHE L AUTODICHIARAZIONE INDIVIDUALE SECONDO IL MODELLO ALLEGATO 2 8/33

A; 4. nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett c) decreto legislativo n. 163/2006 e ss. mm. (compresi i soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando, nei confronti dei quali l impresa non dimostra di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata), non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all art. 45, comma 1 della Direttiva 2004/18/CE; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell' articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; N.B. PER TUTTI I SOGGETTI INDICATI NELLA NOTA V) DEVE ESSERE PRODOTTA ANCHE L AUTODICHIARAZIONE INDIVIDUALE SECONDO IL MODELLO ALLEGATO 2 A; 5. l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 19/03/1990, n. 55; 6. l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dal rapporto di lavoro; 7. l impresa, nell esercizio della propria attività professionale, non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice; 8. l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 9. l impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 10. l impresa, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 11. all impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 e ss mm; 12. l impresa è in regola (SELEZIONARE LA PROPRIA CONDIZIONE): con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui all articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; (per i datori di lavoro privati che occupino meno di 15 dipendenti e di quelli che occupino da 15 a 35 dipendenti e non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) non è soggetta alla disciplina di cui alla legge n. 68/1999; 13. l impresa dichiara (SELEZIONARE LA PROPRIA CONDIZIONE): 9/33

di non essere in una situazione di controllo (ossia è controllante) di cui all articolo 2359 del c.c. con nessun partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. e di rinviare al contenuto dell allegata busta rispetto alle indicazioni di cui all art. 38 comma 2 così come modificato ed integrato dal D.L. 25.09.2009 n. 135, e di aver formulato autonomamente l offerta, con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: ditta/impresa: ; 14. l impresa (SELEZIONARE LA PROPRIA CONDIZIONE): non si trova in situazioni di controllo (ossia è controllata) da parte di altri operatori economici ai sensi dell art. 2359 del c.c. con nessun partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. e di rinviare al contenuto dell allegata busta rispetto alle indicazioni di cui all art. 38 comma 2 così come modificato ed integrato dal D.L. 25.09.2009 n. 135, e di aver formulato autonomamente l offerta, con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: ditta/impresa: ; 15. di assumere l obbligo di eseguire la fornitura alle condizioni tutte della presente lettera di invito a presentare offerta, e al prezzo proposto nell offerta economica avendo valutato, nella formulazione della stessa, tutti gli oneri da sostenere per assicurare una regolare e puntuale esecuzione della fornitura; 16. è a conoscenza di quanto disposto dal decreto legislativo n. 81/2008 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro; 17.di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperativa, anche verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi nazionali di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nella località in cui si svolge il servizio 18. che i soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett. b) di cui alla nota V delle istruzioni per la compilazione sono: in relazione al capoverso precedente il soggetto: ; ha commesso il seguente reato: ; 19. che i soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett. c) di cui alla nota VI) delle istruzioni per la compilazione sono: 10/33

in relazione al capoverso precedente il soggetto: ; ha commesso il seguente reato: ; 20. i soggetti di cui all art. 38 comma 1 lettera b. D.LGS. 163/2006 e ss.mm.ii (selezionare la propria condizione): anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203,: hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, non hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma della L. 24 novembre 1981, n. 689 (depennare la voce in grassetto che non interessa); non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203. Al fine di consentire i controlli sull autocertificazione, la ditta concorrente deve compilare il sotto riportato prospetto. La ditta corrisponde il versamento delle imposte e delle tasse previste dalla legislazione italiana presso: l Ufficio delle Imposte Dirette di:... via...n.cap...; La ditta corrisponde il pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali presso: l Ufficio INPS di :... via...n.cap...; Numero di matricola (iscrizione) :... ; l Ufficio INAIL di :... via...n.cap...; Numero di matricola (iscrizione)... Il Foro competente in materia di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente è: 11/33

Tribunale Civile di:... Sezione fallimentare, via...n.cap...; La Direzione Provinciale del Lavoro competente ai sensi della Legge 68/1999 è presso la sede di:... via...n.cap... il CCNL applicato è * Luogo e data : *N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE. 12/33

All. 2A Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica dei soggetti di cui alle note V e VI Il sottoscritto: (nome e cognome), Nato a: il In qualità di: Dell Impresa: consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: 1. nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 L. 575/1965, 2. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale; 3. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all art. 45, comma 1 della Direttiva 2004/18/CE. 4. selezionare la propria condizione : anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203: hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, non hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma della L. 24 novembre 1981, n. 689 (depennare la voce in grassetto che non interessa); non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203. Firma: luogo e data: *N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE. 1/1

Allegato 2B DICHIARAZIONE RESA DAI CESSATI DALLA CARICA IN RELAZIONE ALL ARTICOLO 38, COMMA 1, LETTERA C) DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 163/2006 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ex artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto Nato a il IN QUALITÀ DI (barrare la voce d interesse): a) Imprese individuali: DIRETTORE TECNICO TITOLARE b) Società in nome collettivo SOCIO DIRETTORE TECNICO c) Società in accomandita semplice SOCIO ACCOMANDATARIO DIRETTORE TECNICO d) altro tipo di società: AMMINISTRATORE MUNITO DEL POTERE DI RAPPRESENTANZA DIRETTORE TECNICO cessato dalla carica nel triennio antecedente la data della richiesta di partecipazione dell impresa: con sede a : in Via/Piazza: Codice fiscale/partita IVA: Consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità; D I C H I A R A sotto la sua diretta e personale responsabilità - di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla gara di cui all articolo 38, comma 1, lettera c), ovvero nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della 2/1

pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata ingiudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale) del d.lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni; - in relazione allo stesso articolo 38, comma 1, lettera c) (barrare la/le relativa/e voce/i): l assenza: di sentenze di condanna, senza o con il beneficio della non menzione; di irrogazione di pene patteggiate; di decreti penali di condanna; che i precedenti penali (sentenze di condanna, senza o con il beneficio della non menzione e/o irrogazione di pene patteggiate e/o decreti penali di condanna) sono i seguenti:.... lì... IL DICHIARANTE La presente dichiarazione deve essere prodotta, pena l esclusione, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Documento da inserire nella busta A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA. N.B. E ammissibile, con riguardo ai soggetti cessati dalla carica, che il legale rappresentante dell impresa partecipante alla gara produca, ai sensi dell articolo 47, comma 2 del D.P.R. n. 445/2000, una dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà per quanto a propria conoscenza, specificando le circostanze che rendono impossibile (ad esempio, in caso di decesso) o eccessivamente gravosa (ad esempio, in caso di irreperibilità o immotivato rifiuto) la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti interessati. Nel caso in cui vi siano delle sentenze a carico di detti soggetti, il legale rappresentante dell impresa partecipante dovrà indicare quali atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, sono stati adottati allegando a dimostrazione la necessaria documentazione. 3/1

All. 3 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale Il sottoscritto (nome e cognome), in qualità di,dell Impresa in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: 1. l impresa è iscritta dall anno al Registro delle Imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di al numero e che l oggetto sociale, come da registrazioni camerali comprende, ovvero è coerente con l oggetto della gara; (Per le imprese di altri Stati membri specificare l iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali istituiti in tale paese, secondo le modalità vigenti nel paese di stabilimento); 2. l impresa è iscritta nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura (limitatamente a tali categorie di imprese); 3. l impresa è iscritta all Albo Regionale delle Cooperative sociali, sezione A, sezione B o sezione C ; Si indicano di seguito i dati relativi all impresa, che devono essere indicati dal concorrente: - natura giuridica - denominazione - sede legale - oggetto dell'attività - data inizio attività - dati anagrafici del titolare o, in caso di Società, di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza 18 - dati anagrafici del direttore tecnico - codice fiscale - partita I.V.A 4/1

data : NB: In caso di associazione temporanee di impresa, l allegato 3 deve essere prodotto, singolarmente, da tutte le ditte, nessuna esclusa. In caso di ATI/CONSORZI già costituiti l allegato 3 deve essere compilato, singolarmente, dal Consorzio/Ati e dalle ditte che effettueranno il servizio. 5/1

All. 4 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria 19. Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) 20 in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO * ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: premesso che l importo a base d asta del servizio è pari a Euro 3.454.883,93 (IVA esclusa), intendendo solo il periodo di affidamento senza il rinnovo 1. Fatturato: Fatturato specifico (cioè il fatturato come da ultimo bilancio di esercizio approvato ) pari o superiore all ottanta per cento dell importo annuale a base d asta ammontante ad 921.302,38 (noventoventunmila trecentodue /38) Euro In presenza di giustificati motivi, ivi compreso quello concernente la costituzione o l inizio dell attività da meno di tre anni, il concorrente potrà provare la propria capacità economica e finanziaria mediante qualsiasi altro documento, la cui idoneità sarà apprezzata dall AUSL. * In caso di avvalimento per il soddisfacimento dei requisiti economico-finanziari, compilare anche l allegato 7.1.e.7.2. 6/1

data : Le dichiarazioni di cui all allegato 4, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione cumulativa deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. 7/1

All. 5 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità tecnica e professionale e dei requisiti soggettivi di capacità tecnica 21. Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) 22 in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO * ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: a) di allegare l elenco dei principali servizi prestati negli ultimi tre anni con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari dai quali emerga l esperienza maturata nel settore oggetto della presente gara (All. 5.2); b) di allegare l indicazione dei titoli di studio e professionali dei prestatori di servizi o dei dirigenti dell'impresa concorrente e, in particolare, dei soggetti concretamente responsabili della prestazione di servizi (all. 5.6); c) di non aver subito risoluzione anticipata dei contratti da parte di committenti pubblici nel corso dell ultimo triennio per inadempimenti contrattuali d) di allegare l elenco dei tecnici e gli organi tecnici quali il direttore tecnico, facenti direttamente capo, o meno, al concorrente e, in particolare, di quelli incaricati dei controlli di qualità (all. 5.4.); e) di essere in possesso o che la capogruppo, in caso di R.T.I., è in possesso (selezionare il requisito posseduto): della certificazione del sistema di qualità ai sensi delle norme della serie UNI EN ISO 9001:2000; di possedere una sede operativa- per tale intendendosi un unità locale o un ufficio accessibile all utenza- diversa dalla sede di svolgimento del servizio aggiudicato, nel territorio della Valle d Aosta, con responsabili in loco abilitati a prendere decisioni immediate rispetto alle soluzioni derivanti dallo svolgimento del servizio oppure di impegnarsi in caso di affidamento ad attivare una sede operativa come definita al punto di cui sopra, nonché detti responsabili entro 15 giorni dalla comunicazione dell avvenuta aggiudicazione Letto, confermato e sottoscritto. * In caso di avvalimento per il soddisfacimento dei requisiti tecnico-organizzativi, compilare anche l allegato 7.1. e.7.3. 8/1

data : Le dichiarazioni di cui all allegato 5, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione cumulativa deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. 9/1

All. 5.2. ELENCO DEI PRINCIPALI SERVIZI NEGLI ULTIMI TRE ANNI ANTECEDENTI ALLA PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA (anni 2008-2009-2010) ; INDICAZIONE DEL DESTINATARIO ANNO IMPORTO data : 10/1

All. 5.4. INDICAZIONE DEI TECNICI E DEGLI ORGANI TECNICI FACENTI DIRETTAMENTE CAPO O MENO AL CONCORRENTE E, IN PARTICOLARE, DI QUELLI INCARICATI DEL CONTROLLO DI QUALITA : data : 11/1

All. 5.6. INDICAZIONE DEI TITOLI DI STUDIO E PROFESSIONALI DEI PRESTATORI DI SERVIZI O DEI DIRIGENTI DELL'IMPRESA CONCORRENTE E, IN PARTICOLARE, DEI SOGGETTI CONCRETAMENTE RESPONSABILI DELLA PRESTAZIONE DI SERVIZI; data: 12/1

All. E DICHIARAZIONE DI AVVENUTO SOPRALLUOGO E PRESA VISIONE DELL INVENTARIO Il sottoscritto in qualità di dell impresa ha effettuato presso LA STRUTTURA DENOMINATA RSA /RND/UAP di Aosta tutti i sopralluoghi, la presa visione dell inventario e le verifiche necessari alla perfetta identificazione di tutti i locali che saranno interessati dal servizio Sottoscrive, per accettazione, Aosta, L IMPRESA Si attesta che la ditta su indicata ha effettuato in data odierna il sopralluogo previsto per la gara sopra menzionata. Aosta, Il Funzionario della SC Economato-Provveditorato- Servizi alberghieri e logistici 13/1

All. 7.1 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL CONCORRENTE Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) 23 in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, che intende/ono avvalersi ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento del sottoelencato requisito mancante: selezionare il riquadro che interessa soddisfacimento del requisito di capacità economico-finanziaria soddisfacimento del requisito di capacità tecnico organizzativa 1. Impresa Ausiliaria: 2. Impresa Ausiliaria: 3. Impresa Ausiliaria: 4. Impresa Ausiliaria: DICHIARA/NO che le imprese ausiliarie sopra indicate non partecipano a loro volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente, e neppure si trovano in una situazione di controllo con una delle altre imprese partecipanti alla gara; contenuto dell allegata busta rispetto alle condizioni di cui all art. 38 comma 2, così come modificato dal D. L. n 135 del 25/09/2009 e di aver formulato autonomamente l offerta con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione. A tale fine si dichiara che l impresa controllata / collegata è la seguente: ALLEGA/NO per ciascuna Impresa Ausiliaria : 14/1

originale (o copia conforme autenticata) del contratto attestante che l impresa ausiliaria si obbliga, nei suoi confronti, a fornire i propri requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto. ovvero (per le imprese appartenenti al medesimo gruppo) dichiarazione sostitutiva attestante il rapporto giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi di responsabilità in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto. data : 15/1

All. 7.2 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL IMPRESA AUSILIARIA Il sottoscritto 24 Codice Fiscale Nato a 25 Residente in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell Impresa Ausiliaria con sede in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. Tel. n. Fax n. Con espresso riferimento all Impresa che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, rilascia la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A. di possedere, ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, i seguenti requisiti mancanti al concorrente ed oggetto di avvalimento: Fatturato specifico (cioè il fatturato come da ultimo bilancio di esercizio approvato ) pari o superiore all ottanta per cento dell importo annuale a base d asta ammontante ad 921.302,38 (novecento ventun mila trecentodue /38), importo totale indicato dal disciplinare di gara art. 5..5.1 ; B. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; 16/1

C. che le l Impresa non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente, e neppure si trova in una situazione di controllo (né in qualità di controllata né in qualità di controllante) con una delle altre imprese partecipanti alla gara; D. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto 5.4.1 del disciplinare, producendo l autodichiarazione di cui all allegato 2, 2A e 2B - numeri da 1 a 12, debitamente sottoscritta. 26 data : 17/1

All. 7.3. DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL IMPRESA AUSILIARIA DEI REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICO-ORGANIZZATIVA Il sottoscritto 27 Codice Fiscale Nato a 28 Residente in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell Impresa Ausiliaria con sede in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. Tel. n. Fax n. Con espresso riferimento all Impresa che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, rilascia la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A. di possedere, ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, i seguenti requisiti mancanti al concorrente ed oggetto di avvalimento: 1) i principali servizi prestati negli ultimi tre anni con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari dai quali emerga l esperienza maturata nel settore oggetto della presente gara (All. 5.2); 2) i titoli di studio e professionali dei prestatori di servizi o dei dirigenti dell'impresa concorrente e, in particolare, dei soggetti concretamente responsabili della prestazione di servizi (all. 5.6) 3) di non aver subito risoluzione anticipata dei contratti da parte di committenti pubblici nel corso dell ultimo triennio per inadempimenti contrattuali 4) di allegare l elenco dei tecnici e gli organi tecnici quali il direttore tecnico, facenti direttamente capo, o meno, al concorrente e, in particolare, di quelli incaricati dei controlli di qualità (all. 5.4.); 5) di essere in possesso o che la capogruppo, in caso di R.T.I., è in possesso (selezionare il 18/1

requisito posseduto): 6) della certificazione del sistema di qualità ai sensi delle norme della serie UNI EN ISO 9001:2000; B. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; C. che le l Impresa non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente, e neppure si trova in una situazione di controllo (né in qualità di controllata né in qualità di controllante) con una delle altre imprese partecipanti alla gara; D. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto 5.4.1 del disciplinare, producendo l autodichiarazione di cui all allegato 2 - debitamente sottoscritta. 29 data : 19/1

Istruzioni per la compilazione degli allegati 1 Esenzione dall imposta di bollo solo nei casi previsti dalla tabella B punto 27bis del DPR 26 ottobre 1972, n. 642. 2 Non è richiesta l autenticazione delle firme, tuttavia ex art. 38 comma 3 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente al presente modello all. A copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore a pena d'esclusione. 3 Nel caso di R.T.I. costituendo le dichiarazioni di cui agli allegati 2 e 3 devono essere presentate, singolarmente, dai rappresentanti di tutte le imprese raggruppate che eseguiranno il servizio. 4 Nel caso di Consorzio le dichiarazioni di cui agli allegati 2 e 3 devono essere presentate, singolarmente, dai rappresentanti del consorzio e delle consorziate che eseguiranno il servizio. 5 Le dichiarazioni di cui all allegato 4, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. 6 Le dichiarazioni di cui all allegato 5, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. 7 Cognome e nome, per esteso e leggibile. 8 Data e luogo di nascita. 9 Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante, ). Nel caso in cui tale modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare copia dell'atto di procura in corso di validità. 10 Denominazione completa della Ditta. 18 I soggetti dotati di potere di rappresentanza sono: - per le ditte individuali il titolare; - per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'art. 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II del codice civile, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione, nonché ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione, superiore al 10%, ed i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione; - per i consorzi di cui all art. 2602 del codice civile, chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate; - per le società in nome collettivo, tutti i soci; - per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari; - per le società di cui all art. 2506 del codice civile, coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato. 19 Unicamente in relazione ai requisiti di cui all allegato 4 (ART 5.2.4 del disciplinare) le singole compagnie o i raggruppamenti possono fare affidamento,, sulle capacità di altri soggetti ai sensi e secondo le modalità di cui all art. 49 del d.lgs. 163/2006 presentando le dichiarazioni tutte, nessuna esclusa, a pena di nullità previste dal predetto articolo. 20 Cognome e nome, per esteso e leggibile. 21 Unicamente in relazione ai requisiti di cui all allegato 5 (ART 5.2.3 del disciplinare ) le singole compagnie o i raggruppamenti possono fare affidamento,, sulle capacità di altri soggetti ai sensi e secondo le modalità di cui all art. 49 del d.lgs. 163/2006 presentando le dichiarazioni tutte, nessuna esclusa, a pena di nullità previste dal predetto articolo. 22 Cognome e nome, per esteso e leggibile. 23 Cognome e nome, per esteso e leggibile. 24 Cognome e nome, per esteso e leggibile. 25 Luogo e data di nascita. 20

26 La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. 27 Cognome e nome, per esteso e leggibile. 28 Luogo e data di nascita. 29 La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. 21