TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTI

Provvedimento Conferenza Unificata Stato-Regioni 30/10/2007 (G. U. n. 266 del 15/11/2007) Intesa,ai sensi dell art. 8, c. 6, Legge 5 giugno 2003 n. 131, in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza Accordo Intesa Stato-Regioni 18/09/2008 ( Rep. Atti n.178 /CSR) Delibera GRT n. 868 del 27/10/2008 Linee di indirizzo regionali per le procedure relative agli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza,l incolumità e la salute di terzi AZIENDA USL N. 2 Di LUCCA Procedure diagnostiche e medico legali. Prelievo, conservazione e catena di custodia dei campioni. Zona Distretto Piana di Lucca Unità Funzionale Servizio per le Tossicodipendenze Responsabile Dottoressa Ellena Pioli Tel 0583 449804 / 807 Fax 0583 449817 E-mail: sertlu@usl2.toscana.it Azienda USL 2 Lucca Via per Sant Alessio Monte San Quirico 55100 Lucca Telefono 0583 9701 Codice Fiscale 00559320460 www.usl2.toscana.it L Azienda USL n. 2 di Lucca identifica quale struttura sanitaria competente ai sensi dell art. 2 del Provvedimento della Conferenza Unificata Stato-Regioni del 30 ottobre 2007 l U.F. Servizio Tossicodipendenze della Zona-Distretto Piana di Lucca ( di seguito SerT) per gli accertamenti previsti. In caso di necessità, e previa accertata capacità operativa, potrà essere coinvolta anche l U.F. Sert della Valle del Serchio. La struttura di riferimento opererà come di seguito descritto. L Azienda USL n. 2 di Lucca identifica inoltre: - il Centro Prelievi del P.O. Campo di Marte di Lucca come il servizio sanitario dove si svolgono le procedure di raccolta dei campioni biologici per gli accertamenti sanitari preventivi di screening di primo livello e per accertamenti sanitari preventivi di secondo livello, ed eventuali ulteriori Centri abilitati e disponibili per il medesimo servizio; - il Laboratorio della U.O. Biochimica del P.O. Campo di Marte di Lucca per gli esami tossicologici di screening di primo livello (metodiche immunochimiche) e di conferma eseguite con tecniche in Spettrometria di Massa accoppiata alla gascromatografia( GC-MS) e/o cromatografia liquida (LC-MS). - il Laboratorio della struttura Ospedaliero-Universitaria di Tossicologia Forense competente per l Area Vasta Toscana Nord Ovest ( Unità Operativa Medicina Legale della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, da ora in poi AOU Pisa ) per gli accertamenti previsti dal secondo livello ( esame del capello/pilizio o esami urine in metodica immunochimica/ metodica di conferma). TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTI Tipo A. Tests di screening. Esami complementari tossicologici di laboratorio per accertamento di assenza di assunzione di stupefacenti( Provvedimento Stato Regione 30/10/2007 art.3,comma 1, lettera b ed art 5, commi 5 e 6) Tipo B. Metodica di conferma. Ripetizione dell indagine con metodica di conferma sull aliquota B del medesimo campione biologico oggetto di precedenti accertamenti (Provvedimento Stato Regione 30/10/2007 art.8, commi 5 e 6) Tipo C. Procedure accertative sanitarie da parte del SerT, e accertamenti di laboratorio presso l Unità Operativa Medicina Legale della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, che comprendono esami del capello/pilizio e/o esami urine in

metodica immunochimica/ metodica di conferma (Provvedimento Stato Regione 30/10/2007 art.5 ). ORGANIZZAZIONE Per gli Accertamenti di TIPO A e TIPO B i medici competenti, salvo individuazione di ulteriori sedi decentrate, dovranno indirizzare le loro richieste allo Sportello CUP della AUSL 2 Lucca (Sportello CUP presente presso il servizio ALTRO PRELIEVO Telefono 0583/449380, piano terra Edificio B, Presidio Ospedaliero Campo di Marte, Lucca) secondo le modalità descritte nel presente protocollo; Per gli Accertamenti di TIPO C i medici competenti devono far pervenire le richieste per le visite mediche all Ufficio Libera Professione (Edificio D, Presidio Ospedaliero Campo di Marte, 55100 Lucca, recapiti telefonici: 800278526, 0583/970654, dal Lunedì al Sabato,dalle ore 9,00 alle ore 12,00 ), salvo individuazione di ulteriori sedi decentrate, secondo le modalità descritte nel presente protocollo. Per gli esami di laboratorio di TIPO C le modalità organizzative verranno definite in base alla convenzione con l Unità Operativa Medicina Legale della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Pagamento Il pagamento di tutte le prestazioni è a carico del Datore di Lavoro della Ditta (Provvedimento Stato Regione 30/10/2007 art. 10, comma 1) e avverrà a seguito di emanazione di fattura da parte dei competenti uffici della AUSL 2 di Lucca. In caso di assenza del lavoratore per il campionamento e le visite al SerT, non preventivamente comunicata, l AUSL 2 addebita comunque il costo della prestazione non eseguita al Datore di Lavoro in conformità a quanto previsto dalle disposizioni vigenti in materia. In caso di mancato pagamento delle fatture nei termini stabiliti, l AUSL 2 si riserva di interrompere le prestazioni erogate. Le strutture sanitarie che erogano le prestazioni trasmetteranno i dati necessari all emissione delle relative fatture ai competenti uffici AUSL 2. Per gli esami di laboratorio di TIPO C le modalità di pagamento verranno definite in base alla convenzione con l Unità Operativa Medicina Legale della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. ACCERTAMENTI DI TIPO A Gli accertamenti di tipo A vengono eseguiti con metodica immunochimica. Comportano il seguente percorso: Il Medico Competente acquisisce direttamente e preventivamente la prenotazione allo sportello CUP per l esecuzione, per ciascun lavoratore, degli accertamenti di screening. Invia apposita richiesta, firmata anche dal Datore di Lavoro, che riporta, oltre ai nominativi dei lavoratori, la ragione sociale, l indirizzo e la Partita IVA della Ditta, i recapiti ( indirizzo dello studio, recapiti telefonici e fax ) del Medico Competente, presso il medesimo Sportello CUP specificando le modalità di ritiro dei referti (invio per posta tramite raccomandata con ricevuta di ritorno, o ritiro diretto da parte del medico competente o suo delegato secondo le modalità di legge in vigore o con altre eventuali modalità previste dalla legge). Fa pervenire in busta chiusa copia del Modulo Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà (Allegato A della delibera GRT n.5735 /2008).

I prelievi urinari si svolgeranno dal Lunedì al Venerdì, in specifica fascia oraria per un totale quotidiano di appuntamenti predeterminato, in base sia alle richieste che alle esigenze di programmazione della struttura interessata, presso i locali ex Pronto Soccorso - Edificio B, del P.O. Campo di Marte, Lucca ed eventualmente presso altre sedi, con modalità da definirsi, in rispetto delle norme di legge. 1) Compiti del personale sanitario -garantisce la prenotazione degli accessi a mezzo CUP -accetta e tratta il piano di lavoro del CUP -acquisisce la documentazione inviata dal Medico Competente Il giorno dell appuntamento per l esecuzione degli esami, il personale sanitario: - accerta l identità del lavoratore ( con documento di identità con foto o documento equipollente in corso di validità) -verifica la conformità della richiesta e rinvia il lavoratore al medico competente inviante, nell eventualità di richieste non conformi, da integrare o modificare - provvederà a informare il medico competente inviante ove il lavoratore, per il quale sia pervenuta richiesta, non si presenti agli accertamenti programmati. Il personale sanitario, accertata l identità del lavoratore, operando secondo le modalità della DGRT n. 868/2008,esegue le seguenti procedure: - inserisce i dati identificativi del prelievo, il nominativo del lavoratore, il numero della carta di identità sull applicativo Metafora, (Programma di accettazione del Centro Prelievi e del Laboratorio U.O. Biochimica Clinica del PO Campo di Marte ) - stampa le etichette con codice a barre e controlla la correttezza dei dati in esse riportate - appone le etichette con codice a barre sulle provette destinate al prelievo - provvede alla raccolta delle urine in 3 provette ( denominate provetta A, B, C) - controlla la corretta raccolta delle urine e assicura la appartenenza del campione biologico al lavoratore mediante osservazione della minzione diretta o con telecamera a circuito chiuso - provvede ad applicare un sigillo di sicurezza riportante numerazione univoca sul tappo su cui sono apposte le firme del sanitario prelevatore e del lavoratore ( come da DGRT n. 868/2008) -compila in triplice copia il verbale del prelievo ( Allegato B della Delibera GRT n. 5735/2008), di cui una copia resta agli atti del Centro Prelievi, una viene consegnata al lavoratore ed una viene inserita nel contenitore che deve pervenire al Laboratorio U.O. Biochimica Clinica - compila in triplice copia il modulo della catena di custodia ( Modulo per Catena di Custodia Modello BIO 26 Ediz. 1 Rev.1) apponendo negli appositi spazi le etichette relative ai sigilli di sicurezza ( una copia rimane al centro prelievi,una copia viene consegnata al lavoratore, ed una viene allegata ai campioni urinari) - allega tutti i documenti necessari alle provette - provvede a consegnare direttamente, utilizzando apposto contenitore per il trasporto, al Laboratorio U.O. Biochimica Clinica i campioni biologici raccolti all operatore del Laboratorio stesso entro le ore 13,00 del medesimo giorno del prelievo. - invia mensilmente ai competenti uffici della AUSL 2 di Lucca il modulo redatto per ciascun lavoratore ( che ha eseguito i controlli diagnostici) per l emissione della relativa fattura in differita per la Ditta.

Ricevimento e Invio Referti L Ufficio Imbustamento, al momento del ricevimento dei referti, attiva le procedure per la consegna dei medesimi secondo le modalità richieste dal medico competente. A tal fine, il Responsabile della gestione dell applicativo Metafora apporterà le necessarie implementazioni e configurazioni dei dati. 2) Compiti del Personale Sanitario e Tecnico del Laboratorio Il Personale del Laboratorio, ognuno per quanto di competenza, provvede alle seguenti mansioni: a) Accettazione dei campioni urinari inviati dal Centro Prelievi: l accettazione dei campioni viene eseguita quotidianamente dal personale tecnico, che provvede ad applicare le istruzioni operative della Catena di Custodia, compilando l apposita modulistica (Modello BIO 26, Ediz.1, Rev.1). b) Conservazione dei campioni urinari (secondo le indicazioni previste dalla Delibera GRT n.868/2008) c) Esecuzione delle analisi immunochimiche di screening entro 2 giorni lavorativi dal ricevimento dei campioni biologici urinari sulle classi di sostanze e secondo le modalità indicate nella Delibera GRT n.868/2008, art 2, comma 2.2.3. d) Invio, entro i 2 giorni lavorativi, del referto del risultato delle analisi all Ufficio Imbustamento e) Conservazione ed Eliminazione dei campioni urinari (secondo le indicazioni della Delibera GRT n.868/2008, art. 6). In caso di positività per una o più sostanze al test di screening eseguito con tecnica immunochimica si procede all esecuzione delle analisi con le Metodiche di conferma ( Accertamenti di TIPO B). ACCERTAMENTI DI TIPO B Gli Accertamenti di tipo B sono eseguiti con le Metodiche di Conferma. Le metodiche di conferma vengono eseguite con tecniche in spettrometria di massa accoppiate alla gascromatografia e/o cromatografia liquida (GC-MS, HPLC-MS) Comprendono: 1. L invio da parte del medico competente, in caso di positività al test di screening eseguito dal medico stesso, dei campioni urinari direttamente al Centro Prelievi Altro Prelievo 2. L esecuzione da parte del Laboratorio delle metodiche di conferma sui campioni urinari pervenuti direttamente dal Centro Prelievi Altro Prelievo della AUSL 2 in caso di positività al test di screening Nel primo caso il medico competente deve garantire: - provvedere alla corretta esecuzione della catena di custodia per la raccolta dei campioni urinari del lavoratore in tre provette, aliquotate dallo stesso prelievo,( provetta A, su cui è stato eseguito l esame di screening, provetta B, per le analisi di conferma, provetta C, per le analisi di revisione) - compilare e far pervenire al Centro Prelievi il Modulo per Catena di Custodia ( Modello BIO 26 Ediz. 1 Rev.1) della U.O. Biochimica Clinica AUSL 2 Lucca e fornire i risultati del test di screening al Laboratorio stesso - compilare e far pervenire i moduli allegati alla Delibera GRT n. 5735/2008 ( Allegato A e Allegato B)

- fornire le modalità prescelte per l invio o il ritiro dei risultati degli esami di conferma - fornire la ragione sociale della Ditta,indirizzo e Partita IVA della stessa per l emanazione delle fatture per i datori di lavoro - far pervenire i campioni urinari al Centro Prelievi, allegando i moduli compilati, con la richiesta di eseguire le metodiche di conferma, (secondo le modalità previste dalla DGRT n. 868/2008). Il personale del Laboratorio della AUSL 2, provvede, per quanto di competenza, a: - eseguire le analisi di conferma sulle classi di sostanze risultate positive al test di screening (Delibera GRT n. 868/2008,art.2,comma 2.2.4 ) - inviare i referti, entro le 24 ore dalla conferma, in busta chiusa, all Ufficio Imbustamento del Centro Prelievi. Il personale dell Ufficio Imbustamento provvede, per quanto di competenza, a: -attivare le procedure per la consegna dei referti degli Accertamenti di TIPO A e TIPO B secondo le modalità richieste dal medico competente entro i termini previsti nella Delibera GRT n. 868/2008. - a inviare al competente ufficio i nominativi dei lavoratori per i quali sono stati eseguiti i test di conferma per poter espletare le pratiche riguardanti il pagamento da parte delle Ditte degli esami eseguiti. PERCORSO CONTROANALISI Consiste nella ripetizione dell indagine con metodica di conferma sul campione C ed è eseguita solo su formale richiesta ( richiesta scritta) del lavoratore che ne assume l onere economico. Nel caso l indagine sia relativa agli accertamenti di screening di primo livello la stessa può essere effettuata dal Laboratorio della AUSL 2 che ha svolto l analisi di conferma o da altro Laboratorio pubblico o privato accreditato. Nel caso in cui la controanalisi sia relativa agli esami di laboratorio relativi agli accertamenti di secondo livello ( di competenza del SerT AUSL 2) deve essere eseguita presso una delle strutture ospedaliere-universitarie di Medicina Legale/Tossicologia Forense che non abbia già eseguito gli esami di cui al precedente punto 3.3 delle Delibera GRT n.868/2008. La controanalisi deve essere eseguita entro 30 giorni dal recepimento della richiesta scritta del lavoratore e la data deve essere comunicata al medesimo lavoratore e al medico competente ( per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di I livello) e al SerT ( per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di II livello), con un anticipo di almeno 15 giorni, rispetto all effettuazione dell analisi, da parte del laboratorio prescelto dal lavoratore. Il lavoratore ha facoltà di assistere alla controanalisi personalmente o tramite un proprio consulente tecnico, di cui si assume l onere economico. In caso di risultato discordante, la rivalutazione ulteriore, mediante ricostruzione dei dati prodotti dagli accertamenti precedenti e non attraverso una ulteriore analisi, andrà eseguita da una struttura di tossicologia forense fra quelle individuate dalla Regione o Provincia Autonoma scelta, per quanto possibile, di concerto tra il datore di lavoro e il lavoratore, che dovrà esprimere un giudizio finale. Il campione C, qualora non utilizzato per il test di revisione, viene smaltito secondo le norme vigenti.

ACCERTAMENTI DI TIPO C. Comprendono: Procedure Accertative di Secondo Livello eseguite dal SerT (in regime di libera professione) Accertamenti di Laboratorio presso il Laboratorio di Tossicologia Forense della AOU Pisa. Per gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello si prevedono almeno n.2 accessi del lavoratore al SerT. Comportano il seguente percorso: Il Medico Competente provvede a : - prenotare il primo accertamento di secondo livello per il medico specialista del SerT presso l Ufficio Libera Professione ai seguenti recapiti telefonici: 800278526-0583/970654 da lunedì a sabato, dalle ore 9,00 alle ore 12,00. - inviare la richiesta all Ufficio Libera Professione indicando le generalità e recapito del lavoratore,la tipologia dell accertamento richiesto, i propri recapiti, ragione sociale, indirizzo e partita IVA della Ditta - far pervenire al medico specialista SerT eventuali note anamnestiche, terapie farmacologiche e gli esiti degli esami di laboratorio del lavoratore, utilizzando il modulo 1 da compilare a carico del Medico Competente. Il personale dell Ufficio Libera Professione provvede a: - dare gli appuntamenti richiesti per la prima visita del medico specialista SerT,in ragione di uno ogni 40 minuti e in base alle richieste e alle esigenze della struttura sanitaria interessata. - dare gli appuntamenti per la valutazione abbreviata finale e le eventuali visite successive, entro i 30 giorni dalla prima visita, in ragione di una ogni 15 minuti in date e orari stabiliti concordemente dal medico specialista del SerT, e il lavoratore interessato - far pervenire il Piano di Lavoro al medico specialista SerT Le visite specialistiche si svolgeranno presso la sede della U.F. SerT Zona-Distretto Piana di Lucca ( via Pfanner, Edificio C, Presidio Ospedaliero Campo di Marte, 55100 Lucca; recapiti telefonici: 0583/449807, 449840, fax: 0583/449817), e presso eventuali altre sedi individuate allo scopo. Il medico specialista SerT provvede a: -accettare e trattare i piani di lavoro dell Ufficio Libera Professione -accertare l identità del lavoratore ( documento di identità con foto in corso di validità) -verificare la conformità della richiesta e inviare nuovamente il lavoratore al medico competente inviante, nell eventualità di richieste non conformi, da integrare o modificare. -provvedere a informare il medico competente inviante ove un lavoratore per il quale sia pervenuta richiesta, non si presenti agli accertamenti programmati, tramite telefono e fax, nel più breve tempo possibile - inviare l elenco delle visite eseguite all Ufficio Libera Professione

Prima Visita Medica Il medico provvede a: - eseguire le procedure accertative di II livello, operando (come da Delibera GRT n. 868/2008, art.3 comma 1 e 2), con le modalità e nei tempi indicati. - a richiedere al lavoratore di autocertificare di essere stato o meno sottoposto a trattamenti sociosanitari per le tossicodipendenze presso strutture pubbliche o private, a soccorsi ricevuti da strutture di pronto soccorso o di ricovero per il trattamento di patologie correlate all abuso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope o a precedenti trattamenti medico-legali. L autocertificazione conterrà esplicito riferimento alla consapevolezza delle sanzioni penali,nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000. - prescrivere gli esami di laboratorio di II livello, scegliendo, in base alle necessità cliniche le opzioni a e b ( Delibera GRT n. 868/228, art. 3 comma 3), inviando il lavoratore presso il Laboratorio di Tossicologia Forense AOU Pisa, secondo le modalità definite dalla convenzione Valutazione abbreviata finale e visita successiva alla prima Il medico, acquisiti gli elementi valutativi clinici e di laboratorio, eseguirà la valutazione abbreviata finale e certificherà la diagnosi che dovrà essere trasmessa al medico competente assieme a una copia degli esami di laboratorio effettuati ( Delibera GRT n.868/2008, art.3, comma 4 e 5), utilizzando l Allegato C ( Certificazione )della Delibera GRT n.5735/2008. La durata della seconda visita è in media di 15 minuti. Il percorso diagnostico e la certificazione vengono eseguiti entro 30 giorni dopo la prima visita specialistica ( Delibera GRT n.868/2008). Accertamenti di laboratorio di Tipo C Comprendono gli esami del capello/pilizio e/o gli esami urine e vengono prescritti dal medico specialista SerT, in base alla situazione clinica del lavoratore. Gli esami vengono eseguiti, inviando i campioni delle matrici biologiche presso il Laboratorio della struttura Ospedaliero-Universitaria di Tossicologia Forense competente per l Area Vasta Toscana Nord Ovest con le modalità previste dalla convenzione fra la AUSL 2 di Lucca e l AOU Pisa. Invio Referti La certificazione e la copia degli esami, inseriti in busta chiusa, devono essere inviati mediante lettera raccomandata A/R al recapito del medico competente inviante o mediante altre modalità di legge. CONVENZIONE CON I LABORATORI PRIVATI ACCREDITATI La Delibera GRT n. 868/2008 (comma 1) prevede che le Aziende USL possano identificare anche i laboratori privati accreditati per l esecuzione degli esami tossicologici di screening e di conferma. Si allega pertanto al presente protocollo, in caso fosse necessario, una bozza di convenzione fra la AUSL e i laboratori privati accreditati per disciplinare le procedure accertative di primo livello previste dall art. 2 dell Allegato 1 alla Delibera GRT n. 868/2008.

TARIFFE ACCERTAMENTI TIPO A (Tabella I, Delibera DGRT n.868/2008 comma 2.2.3) CLASSI DI SOSTANZE COSTO Oppiacei metaboliti 5,99 Cocaina e metaboliti 5,99 Cannabinoidi metaboliti 5,99 Amfetamina - Metamfetamina 5,99 MDMA 5,99 Metadone 5,99 Creatinuria 1,80 CATENA DI CUSTODIA* 50 euro COSTO TOTALE 87,74 euro *Costo Catena di custodia: 50 euro a prelievo comprendente la manipolazione delle provette e lo stoccaggio delle medesime in regime di catena di custodia ACCERTAMENTI TIPO B. ( Delibera GRT n.868/2008, art.2, comma 2.2.4) CLASSI DI SOSTANZE COSTO Oppiacei metaboliti Cocaina e metaboliti Cannabinoidi metaboliti Amfetamina ed analoghi Metadone Buprenorfina ACCERTAMENTI TIPO C (.Delibera GRT n.868/2008, art.2, comma 2.2.4,art. 8) Gli Esami di Laboratorio su campioni urinari,gli Esami di Laboratorio di conferma in Cromatografia gassosa accoppiata a Spettrometria di Massa (GC/MS) su campioni urinari, i di Test di conferma su matrice cheratinica, eseguiti presso il Laboratorio di Tossicologia Forense della AOU di Pisa, sono sottoposti alle tariffe previste dalla convenzione di Area Vasta. L AUSL 2 di Lucca aggiunge a quanto sopra i seguenti costi: Catena di custodia Trasporto Medicina Legale Pisa 50,00 euro 10,00 euro VISITE MEDICHE SPECIALISTICHE U.F. SerT AUSL 2 di Lucca Si applicano le Tariffe previste dalla Delibera GRT n.89/2008 (Delibera GRT n. 868/2008, art. 7) pari a 70,00.

ANALISI TOSSICOLOGIGHE LAVORATORI A RISCHIO Sostenibile in ASL2 LIVELLO I ACCETTAZIONE-REFERTAZIONE campioni urina A,B, C SCREENING [metodiche analitiche immunochimiche] Campione A ANALISI CONFERMA [analisi cromatografiche accoppiate a spettrometria di massa i.e. GC-MS, HPLC-MS etc.] Campione B NEGATIVO POSITIVO Certificato di idoneità alla mansione NEGATIVO Medico Competente POSITIVO Giudizio di temporanea inidoneità alla mansione SerT LIVELLO II Visita medica ANALISI TOSSICOLOGICHE Controllo temporale 3 campioni urina con tecniche screening e conferma Capelli/peli + urina con tecniche di screening e conferma NEGATIVO POSITIVO Evidenza di tossicodipendenza Processo di cura e riabilitazione presso SerT