Area di Staff REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO-PIEMONTE Ctr. Papardo 98158 Messina - tel.090-3991 Codice Fiscale e Partita IVA 03051880833 UFFICIO FORMAZIONE e AGGIORNAMENTO www.aorpapardopiemonte.it - email: formazione@aorpapardopiemonte.it Allegato del Responsabile Scientifico dell Evento in programma: BLS RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE CORSO BLS 2010 ALLEGATO
IL PAZIENTE INANIMATO E LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE L attività respiratoria e cardiocircolatoria rappresentano le due funzioni vitali di base indispensabili per apportare ossigeno all organismo ed eliminare l anidride carbonica. Il cervello e tutto il SNC risultano estremamente sensibili all ipossia (carenza di ossigeno), inoltre le cellule cerebrali sono le uniche del nostro organismo che non si possono rigenerare. Per questi motivi un organismo non può stare più di pochi minuti senza apporto di ossigeno, poiché il cervello può andare in necrosi (morte del tessuto per ipossia) e ottenere danni irreversibili. L arresto cardiorespiratorio (ACR) è una condizione estrema dovuta alla brusca interruzione dell attività cardiaca e/o respiratoria che si manifesta primariamente con la perdita di coscienza (la coscienza è la funzione vitale che necessita del maggior apporto di ossigeno, per questo è la prima che viene a mancare in caso di ipossia) e in cui risulta necessario un pronto e necessario riconoscimento dei sintomi e segni e un rapido ed efficiente intervento al fine di assicurare la massima possibilità di sopravvivenza. CAUSE DI ARRESTO CARDIORESPIRATORIO (ACR) E opportuno specificare che non sempre l arresto cardiaco e quello respiratorio giungono contemporaneamente: vi sono degli intervalli di tempo stimati, poiché se il cuore si ferma, per conseguenza si ferma anche il respiro, e viceversa. Dobbiamo sempre tenere presente che, sia per quanto riguarda l attività spontanea circolatoria e respiratoria, sia per quanto riguarda la rianimazione cardiopolmonare vale il seguente principio: E INUTILE CHE CIRCOLI SANGUE SE NON E OSSIGENATO, E INUTILE CHE SI IMMETTA OSSIGENO NEI POLMONI SE IL SANGUE NON CIRCOLA. Se il cuore si ferma per primo, per patologie a carico dello stesso (Arresto cardiaco primitivo), l attività respiratoria spontanea può continuare al massimo per 15-30 secondi; Se è il respiro che si ferma per primo (arresto respiratorio primitivo), il battito cardiaco spontaneo può continuare al massimo per 7-8 minuti. PRINCIPALI CAUSE DI ARRESTO CARDIACO (AC) Aritmie: la più frequente causa di arresto cardiaco è la tachiaritmia denominata fibrillazione ventricolare (FV): può regredire grazie ad un adeguata terapia elettrica (defibrillazione) con una discreta possibilità di sopravvivenza. Un altra aritmia causa di arresto cardiaco, è detta asistolia, cioè il blocco completo dell attività cardiaca; essa rappresenta anche l evoluzione terminale della FV se non viene trattata in tempo. Queste situazioni, pur diverse all analisi ECG, dal punto di vista clinico risultano identiche, poiché la pompa cardiaca non funziona e quindi manca la circolazione. Infarto del miocardio: è rappresentato dalla morte delle cellule cardiache per ipossia o anossia, in seguito a ostruzione del sistema di vasi principale (coronarico) Miocardiopatie: malattie del tessuto muscolare cardiaco Emorragie gravi: causano riduzione del volume sanguigno e quindi della PA e del quantitativo di ossigeno Arresto respiratorio primitivo: questa situazione, sopra descritta, va trattata entro tempi brevissimi: senza un adeguato apporto di sangue ossigenato, il cervello andrà incontro a danni irreversibili
CAUSE DI ARRESTO RESPIRATORIO (AR) Ostruzione delle vie respiratorie per qualsiasi causa (coma con caduta della lingua, corpo estraneo nelle vie aeree, traumi della prime vie aeree) Elettrocuzioni (folgorazioni): in conseguenza di una forte scarica elettrica si ha contrattura di tutta la muscolatura, compresa quella respiratoria Annegamento : per inondazione delle vie aeree Sovradosaggio di farmaci e/o stupefacenti: queste sostanze agiscono deprimendo i centri deputati alla regolazione del respiro posti nel cervello Arresto cardiaco primitivo: in questo caso il pz. respira, ma il cuore cessa di battere. Senza un immediato apporto di ossigeno, il cervello subisce danni irreversibili. Quando una persona va in arresto cardiorespiratorio, l unica possibilità di salvezza sta nella tempestività e nella competenza dei soccorsi, poiché l evento ha un evoluzione rapidissima e provoca danni reversibili in tempi brevissimi. Le operazioni di soccorso devono seguire un ordine preciso e indiscutibile, e devono essere concatenate tra loro e sfruttare tutte le forze disponibili: la linea guida di questo sistema di emergenza, sulle quali si basa ormai il soccorso di oggi, è sancita dalla cosiddetta catena della sopravvienza. Allarme precoce - RCP precoce-defibrillazione precoce -Terapie intensiva precoce LE FASI DELLA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP) La RCP comporta un insieme di atti valutativi e terapeutici indispensabili per restaurare la circolazione e il respiro spontanei: può essere divisa in diverse procedure: la procedura BLS (Basic Life Support), cioè quella di base, e la ACLS (Advanced Cardiac Life Support), che sono state stabilite da autorevoli organismi internazionali, e pertanto vanno eseguite alla lettera e non sono discutibili. Il BLS è al tecnica di base da applicare quando il paziente: Ha perso conoscenza Ha un arresto respiratorio Ha un arresto cardiaco. Durante la RCP si dovrà quindi: Mantenere pervie le vie aeree Aiutare il paziente a respirare Far circolare sangue nel corpo del paziente. Riveste un ruolo di primo piano l ABC della rianimazione: A (Airways) = pervietà delle vie aeree B (Breathing) = respirazione C (Circulation) = circolazione
La RCP è una procedura che prevede la rigorosa applicazione dell ABC: la respirazione artificiale, infatti, è inutile se le vie respiratorie non sono pervie, come del resto non è di alcuna utilità se il sangue non circola. Nella maggior parte dei casi il BLS non è sufficiente a normalizzare le funzioni vitali del paziente, pertanto va considerata come fase iniziale, nonché indispensabile, del trattamento rianimatorio. In varie realtà locali (Piacenza, Savona) sono già attivi progetti di defibrillazione precoce eseguita da volontari, con apparecchiature semiautomatiche. Il livello successivo è l ACLS, indispensabile nella quasi totalità dei casi per il ripristino delle funzioni vitali. L ACLS comprende non solo il BLS, ma anche tutte le manovre e terapie per le quali è necessaria la presenza del medico del P.S. o del MSA. Come sancisce chiaramente la catena della sopravvivenza, perché la nostra rianimazione cardiopolmonare possa produrre effetti è di vitale importanza il tempo di intervento. Il soccorritore deve essere in grado di intervenire, di riconoscere l arresto cardiorespiratorio e di iniziare le manovre rianimatorie nel minor tempo possibile: sappiamo che nel cervello possono verificarsi alterazioni potenzialmente letali entro 4-6 minuti dall arresto: solitamente la morte delle cellule cerebrali inizia dopo 8-10 minuti dall arresto: è quindi necessario intervenire entro questo tempo. Purtroppo ciò non è sempre possibile, per ragioni spesso indipendenti dalla nostra volontà: problemi di viabilità, difficoltà nel recupero del paziente per situazioni particolari, posizione topografica dell infortunato. Tuttavia siamo legalmente e moralmente tenuti a tentare le manovre rianimatorie in tutti i casi, finchè il medico dell automedica o del p.s. o il medico legale (nessun altro!!!) dichiari la morte del paziente dopo esame E.C.G. o auscultazione, oppure salvo non si verifichino lesioni incompatibili con la vita: 1. SFONDAMENTO DEL CRANIO-TORACE 2. DECAPITAZIONE 3. CARBONIZZAZIONE 4. STATO AVANZATO DI DECOMPOSIZIONE La semplice midriasi, rigidità del paziente, colorito cianotico o altri segni diversi da quelli elencati non sono sufficienti a dichiarare deceduto un paziente!!! LE MANOVRE DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE Valutazione del paziente inanimato: la valutazione delle condizioni del paziente è un momento molto importante e delicato, in quanto nessuno deve essere sottoposto alle manovre RCP se non c è reale necessità di praticarle. Si valutano nell ordine lo stato di coscienza, la pervietà delle vie aeree, il respiro il circolo con queste manovre (ABC della rianimazione) VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Il soccorritore, giungendo presso il paziente inanimato, deve valutare rapidamente se questo è cosciente, scuotendolo con decisione afferrandolo per le spalle, non eccessivamente e cercando di suscitare una risposta con una domanda a voce alta ("come va?"). Evitare movimenti pericolosi per la colonna vertebrale in caso di sospetto trauma. E' opportuno parlare più frontalmente possibile al paziente, poiché le persone anziane spesso hanno maggior capacità uditiva da un singolo orecchio.
Se il paziente non è cosciente allerta adesso Il MSA e prosegui con le manovre sotto indicate. Attendi sul posto salvo diversa disposizione dal medico. Se il paziente, invece, è cosciente, procedi ad una valutazione più approfondita della sua patologia. Posiziona il paziente su un piano rigido, allinea tronco e arti in posizione naturale e scopri il torace. Se si sospetta un trauma immobilizza il rachide prima di spostare il paziente e spostalo sono con l ausilio di un presidio rigido (cucchiaio o spinale). A AIRWAYS: PERVIETA DELLE VIE AEREE Per i motivi già specificati, è necessario come prima cosa liberare le vie aeree da qualunque cosa che possa ostruire il passaggio dell aria: Iper-estendi il capo e solleva il mento: se il paziente non è traumatizzato questa manovra aiuta a liberare le vie aeree dalla caduta della lingua e rende più agevole il passaggio dell aria: 1. Posiziona una mano sulla fronte del paziente (ovviamente pos. supina, altrimenti ruotalo fino ad ottenere questa posizione) e l indice e il medio dell altra sotto il mento, sulla fine della mandibola 2. Piega la testa del paziente all indietro sollevando il mento con le due dita. Mantieni sempre l iperestensione del capo durante le manovre di rianimazione, eventualmente posizionando l apposita tavola sotto la schiena del paziente (manovra consigliata). 3. Se il paziente è traumatizzato non iperestendere il capo, posiziona collare cervicale e, se non disponi di cannule di Guedel, o non puoi usarle sublussa la mandibola: con il capo in posizione neutra, poniti dietro la testa del paziente e afferra gli angoli della mandibola: ora spingila in avanti e in alto. Questa manovra va effettuata solo in pazienti incoscienti, poiché traumatica. Con il palmo delle mani, nel frattempo, immobilizza il capo, e apri la bocca mentre sublussi la mandibola (triplice manovra). Rimuovi i corpi solidi: inserisci un dito ad uncino nella bocca ed estrai i corpi solidi (pietre, denti rotti, chewinggum) facendoli scivolare lungo il lato interno di una guancia. Rimuovi sempre le protesi dentarie. Rimuovi i corpi liquidi: utilizza l aspiratore o se non disponibile garze o stoffa pulite. Non inserire mai il sondino aspirante più di 10-12 cm. Se la bocca è serrata (trisma) aprila con la seguente tecnica: pollice e indice incrociati tra loro, appoggiati sulle labbra del paziente; l apertura si ottiene ruotando la mano e divaricando perciò le dita. Se non riesci neanche così, usa l apribocca elicoidale presente sulle ambulanze, ma con cautela per evitare di rompere denti e ostruire le vie aeree. Posiziona la cannula oro-faringea di Guedel: questa serve per mantenere la lingua nella sua sede, per tenere la bocca aperta nonché assicurarci il passaggio dell aria all interno della propria cavità. Prima di posizionare la cannula è opportuno scegliere la misura idonea: se la cannula è lunga quanto lo spazio esistente tra la fine del lobo di un orecchio e l angolo della bocca, allora la misura della cannula è corretta. Evita di posizionare cannule troppo grandi o troppo piccole, potrebbero essere ingoiate o provocare ferite alla gola.
Qualora, durante la ventilazione, ti accorgessi che le vie aeree non sono pervie, sebbene non vi sia nulla nell'orofaringe, sospetta un'ostruzione a livello delle vie aeree inferiori (es.trachea). Per liberarle esegui la MANOVRA DI HEIMLICH : - posizionati a cavalcioni sul paziente - posiziona il palmo di una mano a metà strada tra l'ombelico e lo sterno del paziente, sullo stomaco - posiziona l'altra mano sopra la prima, incrociando le dita. - esegui due compressioni in questo punto,dirette verso l'interno e verso lo sterno del paziente, in modo da aumentare la pressione nella cavità toracica e liberare le vie aeree inferiori - osserva il cavo orale: se vedi il corpo estraneo rimuovilo, altrimenti ripeti la manovra - aspira se necessario - valuta la presenza di respiro - continua la sequenza BLS se necessario. B BREATHING: VALUTAZIONE DELL ATTIVITA RESPIRATORIA Dopo aver liberato le vie aeree, occorre valutare se il paziente presenta attività respiratoria spontanea e se questa è efficace. Questa valutazione si effettua secondo la sequenza G.A.S.: G = Guarda A = Ascolta S = Senti Posizionati di fianco al paziente all altezza della sua testa Mantieni il mento sollevato e il capo iper-esteso; Avvicina un orecchio alla bocca della vittima: Guarda se il torace si alza o si abbassa Ascolta l eventuale passaggio dell aria Senti se l alito del paziente raggiunge il lobo del tuo orecchio
Esegui questa manovra per 10 secondi. Valuta la presenza di cianosi, midriasi. La presenza di gasping o respiro agonico (si manifesta con sforzi respiratori irregolari alternati con periodi di apnea più o meno lunghi) equivale all assenza di respiro. Se il paziente respira: 1. interrompi la sequenza 2. posiziona il paziente supino e somministra ossigeno 3. se il paziente vomita aspira oppure ruotalo su un fianco (posizione laterale di sicurezza), per evitare che il vomito ostruisca le vie aeree. Se il paziente non respira: posizione laterale di sicurezza: l'eventuale vomito fuoriesce evitando di ostruire le vie aeree 1. Ventila DUE volte con pallone ambu o bocca-maschera. Queste insufflazioni hanno lo scopo di ossigenare il sangue, nonchè di stimolare il paziente: se reagisce con colpi di tosse o movimenti del corpo, il paziente potrebbe aver ripreso la respirazione. 2. Se non noti nulla di questo, prosegui nella sequenza. NOTA : VENTILAZIONE CON PALLONE AMBU: 1. Un soccorritore si posiziona dietro la testa del paziente, in ginocchio. 2. Dopo aver scelto un maschera di misura idonea la si connette al raccordo del pallone ambu.
3. Posiziona la maschera in modo che il bordo aderisca completamente al volto del paziente (posizionala prima dalla punta, in modo che circondi la parte chiusa del naso). 4. Con il pollice e l indice di ENTRAMBI LE MANI, circonda il raccordo pallone-maschera 5. Con il medio e l anulare di entrambi le mani uncina la mandibola del paziente e tira verso di te per mantenere iper-esteso il capo (vedi figura) e sub-lussata la mandibola. 6. Il secondo soccorritore provvede alle insufflazioni, premendo completamente il pallone con le mani. Il primo soccorritore si assicura che l aria non fuoriesca dalla maschera. 7. Ventila ogni 3-4 secondi, lentamente per evitare che l'aria vada nello stomaco. 8. Il pallone rianimatore DEVE essere connesso ad una fonte di ossigeno, utilizzando l'apposito reservoir se disponibile. C- CIRCULATION: VALUTAZIONE DELL ATTIVITA CARDIOCIRCOLATORIA Il terzo e ultimo passo della sequenza è la valutazione della presenza di attività cardiocircolatoria: in tutti i casi si esegue tramite la palpazione del polso carotideo, per le motivazioni già specificate. Il polso si ricerca ponendo due o tre dita (MAI il pollice, poiché per un riflesso potresti sentire il tuo polso) sul pomo d Adamo, al centro del collo del paziente. Successivamente si scivola lateralmente sul collo stesso, senza affondare troppo le dita. Quando si incontra una cavità, nella quale la discesa delle dita si blocca, quello è il punto esatto per la palpazione del polso carotideo. La palpazione va effettuata per un tempo di 10 secondi. Come in tutte le altre operazioni è necessario mantenere con una mano o con la tavola di rianimazione l iper-estensione del capo. Il paziente ha battito: in questo caso: 1. Continua a ventilare con pallone ambu, ed ogni minuto rivaluta prima il circolo e poi il respiro 2. Se, dopo la rivalutazione, il paziente non ha più battito cardiaco, passa al punto successivo 3. Se invece il battito permanesse e riprendesse anche l attività respiratoria, interrompi le ventilazioni, verifica se il paziente fosse cosciente, esegui la valutazione secondaria (FR, FC, PA). Se il paziente non risulta cosciente ma presenta attività respiratoria, e quindi anche cardiocircolatoria, somministra ossigeno e mantieni pervie le vie aeree (ev. posizione laterale di sicurezza). Il paziente non ha battito: in questo caso il paziente è in arresto cardiorespiratorio: 1. A questo punto, se sei abilitato, posiziona le piastre adesive del defibrillatore semiautomatico. Ricorda che queste piastre non sono polarizzate, quindi non esiste distinzione tra la piastra STERNO e quella APICE. 2. Comunica questo dato agli altri membri dell equipaggio 3. Preparatevi a ventilare con pallone rianimatore 4. Il secondo soccorritore si prepara ad eseguire le compressioni toraciche e la ventilazione.
COME SI ESEGUONO LE COMPRESSIONI TORACICHE 1. Ricerca il punto di compressione: il cuore si trova sotto lo sterno, al centro della cassa toracica, con la punta lievemente rivolta verso sinistra. Fai scorrere l indice e il medio di una mano lungo il margine inferiore della cassa toracica ed individua l incontro dell ultima costola con lo sterno (xifoide); appoggia sopra questo punto due dita (indice e medio); appoggia ancora sopra di queste la mano che eseguirà il massaggio, sullo sterno; questo è il punto corretto dove effettuare le compressioni (ovvero due dita sopra la fine dello sterno). La parte della mano che si appoggia sullo sterno è solo la porzione inferiore del palmo, in corrispondenza del carpo. Appoggia la prima mano sopra l altra ed intreccia le dita per assicurarti che rimangano sollevate e non comprimano le coste. Non usare altri procedimenti per trovare il punto di repere: con l'entrata in vigore della nuova sequenza BLS è lo stesso soccorritore che comprime il torace e ventila, quindi non può perdere eccessivo tempo a reperirlo. Mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco. 1. Alterna 15 compressioni a 2 insufflazioni, SIA CHE I SOCCORRITORI SIANO DUE O CHE TU SIA DA SOLO (altra novità). 2. Ogni 4-5 cicli, rivaluta la presenza del circolo: se ha ripreso interrompi le compressioni e rivaluta il GAS. Se il respiro non è ripreso continuate soltanto a ventilare, altrimenti rivaluta lo stato di coscienza: se il paziente è ancora incosciente somministra ossigeno e mantieni la pervietà delle vie aeree. Esegui la valutazione secondaria (FC,FR,PA) e monitorizza costantemente il paziente. 3. Non interrompere mai la RCP per più di 10 secondi. 4. Posizionati in modo che le tue braccia e le spalle siano sulla verticale del torace del paziente; 5. Comprimi ritmicamente il torace di 4-5 cm, ad una frequenza di 80-100 compressioni al minuto. 6. La compressione e il rilasciamento devono avere la stessa escursione e la stessa durata; 7. Comprimi perpendicolarmente al paziente, per evitare il più possibile rotture di coste che possono perforare cuore e polmoni.
Se il defibrillatore ti comunica una situazione di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare predisponiti ad effettuare le scariche necessarie. Vedi la sezione relativa alla defibrillazione precoce con apparecchiature semiautomatiche. Ricorda che la sequenza BLS nell'adulto non è applicabile a pazienti di età inferiore a 8 anni. Visita la sezione emergenze in età pediatrica.
Riepilogo: SEQUENZA BLS A DUE SOCCORRITORI Il soccorritore leader valuta lo stato di coscienza Se la vittima non risponde: Allerta MSA, posiziona la vittima, allinea il corpo A: pervietà delle vie aeree : solleva il mento, iper-estendi il capo, rimuovi corpi estranei Valuta per 10 secondi la presenza di attività respiratoria : GAS Se non c è attività respiratoria: B: respirazione: Esegui 2 insufflazioni Valuta per 10 secondi la presenza del polso carotideo; Se non c è polso: C: circolazione: il secondo soccorritore ricerca il punto: compressioni toraciche 80-100 / minuto, alternate 15compressioni a 2 insufflazioni. Contate ad alta voce le compressioni. Ogni 4-5 cicli il leader ferma la RCP e valuta se è ricomparso il polso: se sì, ripercorre la sequenza di valutazione al contrario, se no riesegue il punto C. SCAMBIO FRA I SOCCORRITORI Quando uno dei due soccorritori è stanco, più facilmente chi esegue le compressioni toraciche e la ventilazione, comunica al leader: "alla fine di questo ciclo, cambio"; 1. Finisce le 15 compressioni, si sposta alla testa del paziente; 2. Valuta la ripresa del polso: se non ha ripreso afferra la maschera. 3. L altro soccorritore, dopo che il compagno ha effettuato le compressioni, ventila 2 volte, ruota il pallone ambu intorno al raccordo (poichè massaggerà dal lato opposto a quello del compagno) si sposta a fianco del torace, ricerca il punto di compressione e inizia le compressioni toraciche. Bibliografia LINEE GUIDA DELL'AHA PER LA RIANIMAZIONE, IN VIGORE DAL NOVEMBRE 2001