ARGOMENTI DI TERAPIA OCCUPAZIONALE

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ARGOMENTI DI TERAPIA OCCUPAZIONALE VOLUME III a cura di Giacomo Bazzini Franco Franchignoni Marcello Imbriani

Copyright MMXI ARACNE editrice S.r.l. www.aracneeditrice.it info@aracneeditrice.it via Raffaele Garofalo, 133/A B 00173 Roma (06) 93781065 isbn 978 88 548 4079 9 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: giugno 2011

Indice 7 La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale di Giacomo Bazzini, Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Renata Spalek 41 Il cammino: elementi cinesiologici di base di Franco Franchignoni, Susana Munoz Lasa, Giorgio Ferriero, Elisa Brigatti, Katerina Christodoulou 61 Ergonomia ed ausili per il disabile al lavoro di Giacomo Bazzini 79 La Terapia Occupazionale nella paralisi periferica del nervo faciale di Elena Dalla Toffola, Chiara Pavese, Annamaria Quarenghi, Claudia Erminia Scartabelli 95 I sollevatori per l assistenza e la movimentazione dei pazienti in ambito ospedaliero di Edda Maria Capodaglio 135 Aspetti ergonomici del letto di degenza di Edda Maria Capodaglio, Franco Franchignoni 5

6 Argomenti di Terapia Occupazionale 161 I sistemi antidecubito di Edda Maria Capodaglio 217 Le Animal Assisted Interventions in Medicina Fisica e Riabilitativa e in Terapia Occupazionale di Franco Franchignoni, Susana Munoz Lasa, Elisa Brigatti, Giorgio Ferriero 235 Lombalgia: approccio clinico, riabilitativo, occupazionale e cognitivo comportamentale di Marco Monticone, Fulvio Dal Farra, Alberto Novara 263 La Terapia Occupazionale in Europa di Maria Pia Massimiani

Argomenti di Terapia Occupazionale ISBN 978 88 548 4079 9 DOI 10.4399/97888548407991 pp. 7 39 (maggio 2011) La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale Giacomo Bazzini *, Francesco Sartorio ** Stefano Vercelli **, Renata Spalek *** Introduzione Negli ultimi anni l approccio del mondo riabilitativo nei confronti della disabilità è passato da una visione in negativo di ciò che il paziente non era in grado di fare a un approccio biopsicosociale positivo, legato alle sue capacità residue (1). Si è sviluppata pertanto la necessità di valutare le capacità funzionali nei pazienti con disabilità motorie ai fini di un eventuale loro reinserimento lavorativo, reso oggi più realizzabile anche dalle accresciute possibilità terapeutiche e dall introduzione di nuove tecnologie informatiche e ausili specifici. L intervento riabilitativo deve mirare ad assicurare ai pazienti, qualunque sia la natura e l origine della disabilità, la miglior autonomia e la migliore partecipazione possibile alla vita sociale ed economica (2 3). Da ciò si comprende come il ripristino di un adeguata attività lavorativa ove possibile sia un punto fondamentale della piena reintegrazione del paziente adulto nel suo ambiente (4 7). * Servizio di Fisiatria Occupazionale ed Ergonomia, Istituto Scientifico di Riabilitazione di Pavia e di Montescano (PV), Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS ** Servizio di Fisiatria Occupazionale ed Ergonomia, Istituto Scientifico di Riabilitazione di Veruno (NO), Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS *** Coordinatrice del Corso di Laurea in Terapia Occupazionale, Università Cattolica del Sacro Cuore, Sede di Moncrivello (VC) 7

8 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek La valutazione delle capacità lavorative, residue e potenziali, è di conseguenza una componente fondamentale del processo atto ad impostare un programma riabilitativo globale di questi soggetti. Tale analisi è destinata a fornire importanti indicazioni per l allenamento fisico, per la prescrizione di ortesi e ausili e per la definizione di altre procedure di trattamento. Un impostazione terapeutica di questo genere è in grado di influenzare positivamente le aspettative (e in modo indiretto anche le prospettive di successo) del paziente, mentre un abbandono di ogni pur limitata attività lavorativa è spesso destinato a produrre gravi conseguenze psicologiche e sociali (8). Dopo un esame clinico iniziale, necessario a formulare una prognosi relativa alla menomazione ed alle disabilità generali del paziente, la valutazione si focalizza sulle cosiddette capacità funzionali residue della persona: a) abilità (9) ; b) interessi lavorativi; c) funzioni psico intellettive; d) capacità fisiche ed esecutive (10 12). Queste valutazioni richiedono un approccio multidisciplinare, che vede coinvolti oltre a fisiatri, fisioterapisti e terapisti occupazionali, anche medici di altre discipline, psicologi e tecnici di discipline sociali (13). Occorre segnalare che molti dei sistemi valutativi presenti nel panorama internazionale sono disponibili solamente in lingua inglese. Abilità. Le abilità sono quantificate tramite batterie di test come il General Aptitude Test Battery (GATB), che misura 9 parametri rispetto ai quali si presuppone possano essere raggruppate le diverse mansioni lavorative: abilità generale di apprendimento, abilità verbale, numerica e spaziale, percezione delle forme, capacità esecutive, coordinazione motoria, destrezza digitale e manuale. Queste ultime vanno distinte dalla perizia, che è invece un esperienza acquisita con l esercizio in una particolare attività (11).

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 9 Interessi lavorativi. Gli interessi lavorativi sono rilevati per mezzo di questionari: Strong Campbell Interest Inventory, Career Assessment Inventory, Kuder Occupational Interest Survey sono tra quelli più utilizzati. Ciascuno di essi è costituito da scale contenenti domande legate ad un tipo di professione, che paragonano le aspettative individuali con quelle di una popolazione che pratica lo stesso lavoro. I primi due misurano anche le preferenze individuali in talune aree generali (ad es. scienza, sport, arte) (10). È inoltre indispensabile una revisione delle attività lavorative e non svolte prima della lesione, comprese le eventuali attività scolastiche e quelle del tempo libero. Funzioni psico intellettive. Le funzioni psico intellettive sono valutate tramite test di intelligenza (ad es. il Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) e di personalità (ad es. il Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), analizzando inoltre fattori psicologici e psicodinamici quali interessi e bisogni, motivazione al lavoro ed eventuali disincentivi allo stesso, comportamenti lavorativi, propensione ai rapporti interpersonali, sostegno dell ambiente familiare, ecc. (10). Capacità fisiche ed esecutive. Le capacità fisiche ed esecutive, comunemente conosciute in letteratura con il termine anglosassone di Functional Capacity Evaluation (FCE) ed oggetto principale del presente capitolo, sono rappresentate dalle risorse motorie necessarie a far fronte alle richieste esecutive delle mansioni lavorative (ad esempio la capacità di sopportare un determinato sforzo lavorativo ad una frequenza stabilita per un dato periodo di tempo). Per quantificare la FCE del lavoratore disabile sono state sviluppate specifiche batterie di test, in osservanza delle raccomandazioni di autorevoli organismi come l Istituto Nazionale della Sicurezza e della Salute Occupazionale degli USA (NIOSH), l Ergonomic Rehabilitation Research Society e il US Department of Labour, Employment and Training Administration Revised Dictionary of Occupational Titles (DOT) (15 18). La scelta di un test rispetto ad un altro è legata al tipo di patologia e di mansione lavorativa, ma in ogni caso dovranno essere soddisfatte le seguenti proprietà di base:

10 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek 1) sicurezza: la valutazione richiede cautela e conoscenza da parte dell esaminatore delle prove che si intendono somministrare ed un aderenza rigorosa a procedure standard, in grado di evitare situazioni che possano rappresentare un rischio potenziale per il sistema muscoloscheletrico; 2) affidabilità: definita come il grado di ripetibilità dei valori della prova nel tempo, tra individui differenti e durante fasi diverse dello stesso test; 3) validità: è l evidenza che un test misura le variabili che si suppone debba misurare. In questi casi si tratta di una validità di contenuto, supportata cioè da un giudizio professionale (basato sull analisi dettagliata e sistematica dell attività lavorativa), che attesta la stretta relazione tra le misurazioni del test di simulazione e le effettive richieste lavorative; 4) praticità: la prova deve essere ragionevolmente semplice da eseguirsi, ben accettata dall esaminato e dai costi ragionevoli. La valutazione della FCE, secondo Matheson (6), può essere suddivisa in quattro dimensioni principali: 1) capacità fisiche elementari, 2) performance e destrezza motoria, 3) forza e resistenza, 4) capacità lavorativa durante lavori complessi. Una visita fisiatrica iniziale è necessaria a individuare quei soggetti che, presentando fattori di rischio (ad esempio con pressione arteriosa > 160/100 mmhg o con frequenza cardiaca a riposo >90 b/min), non possono essere sottoposti alle valutazioni successive. Nei casi ove il medico lo ritenga necessario, inoltre, la FCE è valutata con la rilevazione costante dei parametri vitali (non è consigliato oltrepassare la soglia dell 85% della massima frequenza cardiaca teorica). In alternativa si può scegliere di utilizzare la scala di valutazione dello sforzo percepito di Borg (RPE) (19), presentata in Tabella 1.

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 11 TABELLA 1. Scala di Borg per la valutazione soggettiva dello sforzo percepito 0 nullo 0.5 appena percettibile 1 molto leggero 2 leggero 3 moderato 4 piuttosto pesante 5 pesante 6 7 molto pesante 8 9 10 estremamente pesante massimo insopportabile Per completezza ricordiamo che gli aspetti esaminati nel presente lavoro sono centrati soprattutto sulla componente neuro motoria; resta pur tuttavia utile procedere con una valutazione preliminare globale della persona, considerandone tutti gli aspetti fisici come viene sintetizzato a solo titolo di esempio nella Tabella 2. TABELLA 2. Sintesi dei principali ambiti indagati con le valutazioni pre lavorative indagini generali per la determinazione della capacità lavorativa nel soggetto con disabilità con maggior frequenza aspetti neuromotori del disabile indagati con maggior frequenza funzionalità cardiaca: livello della disabilità 1) ECG funzioni cognitive verbali 2) frequenza cardiaca sensibilità e funzioni sensoriali 3) pressione arteriosa abilità motorie (articolarità, forza, resistenza) 4) tempo di recupero dopo esercizio componenti psicologiche ed emotive funzionalità polmonare: necessità di ausili 1) capacità vitale aspetti di tipo educativo professionale 2) massima capacità respiratoria aspetti organizzativo gestionali 3) volume espiratorio forzato possibilità di trasporto autonomo metabolismo energetico: motivazione, attitudine, costanza, ecc. 1) massimo consumo di ossigeno 2) debito di ossigeno 3) tempo di recupero dopo esercizio 4) emogasanalisi

12 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek 1. Capacità fisiche elementari Nelle capacità fisiche elementari sono comprese sia le abilità motorie di base che la tolleranza a diverse posizioni (20). La classificazione tassonomica delle mansioni lavorative (circa 20.000) che l U.S. Department of Labour, Employment and Training Administration ha inizialmente proposto nel 1939 e rivisto nella sua 4 a edizione nel 1991, denominata DOT, si basa proprio sulle capacità fisiche elementari (cfr. Tabella 3) (16, 17, 21). In base ai pesi o alle forze che il lavoratore è chiamato a sostenere più o meno frequentemente durante il proprio lavoro, è inoltre possibile classificare le diverse mansioni secondo 5 livelli ordinali: DOT1: sedentario (segretaria, dirigente d azienda, psicologo), DOT2: leggero (insegnante di scuola elementare, receptionist, operatore informatico), DOT3: moderato (infermiere, ingegnere, carpentiere, meccanico), DOT4: pesante (panettiere, fattore), DOT5: estenuante (muratore, contadino) (17). Per quanto riguarda invece la valutazione clinica della FCE, le capacità fisiche elementari più frequentemente prese in considerazione sono il sollevamento, il cammino, la salita delle scale e l equilibrio. Sollevamento. La prova di sollevamento serve per determinare il MAW (Maximum Acceptable Weight), ovvero il massimo peso che il soggetto reputa di poter sollevare (nel breve e nel lungo termine) senza avvertire sensazioni di disagio, dolore o fatica, in condizioni controllate e standardizzate (dimensioni e traiettoria di disloca- TABELLA 3. Principali attività e posture da valutare secondo il DOT 4th Edition, 1991 1) stare in piedi 10) stare piegato in avanti (curvato) 2) camminare 11) inginocchiarsi 3) stare seduto 12) stare accovacciato 4) sollevare 13) camminare carponi 5) trasportare 14) raggiungere con gli arti superiori 6) spingere 15) maneggiare 7) tirare 16) manipolare 8) salire, arrampicarsi 17) avvertire sensazioni 9) stare in equilibrio

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 13 mento dell oggetto, frequenza di spostamento, ecc.) e tramite una procedura per tentativi ripetuti. La prova può essere effettuata con cassette di peso crescente delle dimensioni di 28x44x9 cm, da sollevarsi su di un piano alto 86 cm con frequenza di un sollevamento ogni 5 minuti (figura 1a); oppure mediante strumentazioni dinamometriche (Biodex System3, BTE WorkSimulator II o analoghi) (figura 1b). La prova con le cassette è effettuata con pesi crescenti ad intervalli di 1,13 kg (senza rendere noto il peso solleva- Figura 1a e 1b. Test del sollevamento mediante LidoLift (a destra) e mediante BTE ER (sotto).

14 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek to, si aggiungono di volta in volta delle barre da 1,13 kg nel doppio fondo della cassetta). Dopo ogni sollevamento il soggetto esprime una valutazione dello sforzo percepito su una scala analogica da 0 a 10 e la prova termina quando, per due tentativi consecutivi (in genere dopo 45' 60'), ritiene di aver raggiunto il MAW. Le prove eseguite mediante le strumentazioni dinamometriche sono simili e guidate direttamente dal software. Cammino. Il test, effettuato sul tapis roulant, è suddiviso in due momenti. Il primo consiste in una prova incrementale in cui si chiede al soggetto di camminare 1' a 0,5 km/h, 1' a 1 km/h, per poi salire di 1 km/h ogni 20", fino ad un massimo di 8 km/h. Se la velocità massima non è raggiungibile, l ultimo livello è ridotto di 0,5 km/h e mantenuto per 1'. Successivamente si eseguirà una prova a velocità fissa (2,5 km/h) con pendenze incrementali del 10 15 20% per una durata di 5' ciascuna. Viene valutata sia la risposta cardiovascolare che la tolleranza psicofisica (definendo anche la velocità accettabile per l individuo). In alternativa può essere effettuato il 6 Minute Walking test (22), che consiste nel camminare su percorso piano e misurato per 6 minuti il più velocemente possibile. Dai risultati del test è possibile calcolare un indice di allenamento delle condizioni cardiorespiratorie. Salita di scale. Vengono eseguite tre differenti prove a tempo, registrando eventuali difficoltà incontrate dall esaminato: 1) salita di sei rampe di 9 scalini ciascuna; 2) salita e discesa (in avanti e all indietro) di una scala portatile interna a 3 gradini, senza utilizzare le mani; 3) salita di una scala esterna appoggiata al muro sino a 2,50 m di altezza, aiutandosi con le mani. Equilibrio. Una valutazione sommaria può essere effettuata tramite due test da campo tratti dall Ataxia Test Battery di Fregly e coll. (23), nei quali il soggetto deve mantenere l equilibrio:

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 15 1) per 1' in stazione eretta con le braccia conserte, gli occhi chiusi e un piede allineato dietro l altro (posizione di Romberg); 2) per 30" in stazione eretta e in appoggio sul solo arto dominante, ad occhi chiusi e braccia conserte. Esistono altresì test strumentali computerizzati (figura 2) in grado di rilevare numerosi parametri dipendenti Figura 2. Test dell equilibrio. dall equilibrio ed acquisendo il cosiddetto stabilogramma. 2. Performance e destrezza motoria Per destrezza motoria si intende l abilità nella manipolazione rapida ed accurata di strumenti ed oggetti di varie misure e forme, con l intento di predire la performance lavorativa. Seguendo la Classificazione internazionale del funzionamento, della salute e della disabilità (ICF) proposta dall Organizzazione Mondiale della Salute, i test proposti dalla letteratura per questo aspetto sono centrati sulle attività che il paziente è in grado di svolgere, siano esse bi manuali o unimanuali. I valori ottenuti sono solitamente comparati con dati normativi ricavati da gruppi di lavoratori industriali. Quelle che seguono sono solo alcune tra le scelte possibili: la selezione è stata fatta sulla base dei requisiti psicometrici posseduti dai differenti test (24, 25). Valpar 8 Simulated Assembly (figura 3, p. 16). Si tratta di un test di simulazione lavorativa che richiede un processo di assemblaggio

16 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek ripetitivo di tre parti con l impiego simultaneo di entrambe le mani. Il soggetto prende un piccolo cilindro metallico e due dischetti di plastica forati (uno bianco e l altro nero, grandi all incirca quanto una pedina) da un ripiano posto all altezza delle anche, quindi inserisce il puntello in uno dei fori posti su di un cerchio ruotante all altezza del torace e dentro il puntello posiziona i due cilindri (prima il nero Figura 3. Valpar 8 Simulated Assembly. poi il bianco). Il test misura la tolleranza alla posizione in piedi (o seduta) prolungata, al mantenimento delle braccia flesse in avanti, ai movimenti ripetitivi di prono supinazione dell avambraccio ed alle manipolazioni ripetitive. Si registra il numero di pezzi assemblati ogni 5', per un totale complessivo di 20'. I militari dell aviazione americana sono in grado di assemblare mediamente 270 pezzi in 20'. Molti soggetti incrementano o quantomeno mantengono la velocità di esecuzione nel corso della prova, mentre un decremento del 5% per ciclo di 5' è considerato un segno significativo di affaticamento. Minnesota Rate of Manipulation Test (figura 4). È un insieme di 5 sub test (Placing, Turninig, Displacing, One Hand Turning and Placing e Two Hand Turning and Placing) per la valuazione della destrezza bi manuale (26) e richiede un elevata coordinazione oculo manuale. Durante ciascuna prova il soggetto, in posizione eretta di fronte ad un tavolo di altezza determinata (70 80 cm), deve manipolare, secondo uno schema standardizzato, 60 gettoni colorati inserendoli in altrettanti alloggiamenti posti su una tavola di legno, mantenendo le braccia distese in avanti a 30 (Turning, Displacing) e a 60 cm di distanza dal tronco (Placing, One Hand Turning e Placing, Two Hand Turning and Placing) facendo ripetitivamente delle leggere prese a pinza, e ripetute prono supinazioni dell avambraccio (Turning).

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 17 Una recente revisione (25) ha evidenziato solide proprietà psicometriche ed una elevata correlazione con altre misure di disabilità della mano (26). I lunghi tempi di somministrazione, se da una parte sono visti come un limite, possono tuttavia rivelarsi utili per evidenziare le intolleranze a ripetitive e prolungate flessioni anteriori di braccia e per valutare soggetti con pato- Figura 4. Minnesota Rate of Manipulation. logie coinvolgenti avambraccio, polso e primo dito. Jebsen Taylor Hand Function Test (JTHFT) (figura 5). Prevede 7 compiti rappresentativi di differenti attività funzionali della mano (26, 27) : a) scrivere una semplice frase composta da 24 lettere; b) girare 5 cartoncini di dimensioni 7,6 x 12,7 cm, simulando l atto di voltare le pagine; c) raccogliere piccoli oggetti comuni e depositarli in un contenitore cilindrico (lattina di caffè vuota) posta in maniera speculare all arto valutato; d) simulare l atto di nutrirsi; e) impilare 4 pedine di una dama; f) raccogliere e spostare 5 lattine vuote (confezione di pelati); g) raccogliere e spostare 5 lattine piene (cfr. Allegato 1, p. 18). Figura 5. Jebsen Taylor Hand Function Test.

18 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek g Jebsen-Taylor Hand Function Test Prova n. 1: scrittura ND INGRESSO: DIMISSIONE: CONTROLLO: data data data sec. sec. sec. Prova n. 2: girare cartoncini D ND D Prova n. 3: Prendere oggetti di taglia differente e riporli dentro una scatola. ND D Prova n.4: raccogliere fagioli e riporli in una scatola ND D Prova n.5: Impilare le pedine della dama Prova n.6: spostare oggetti grossi e leggeri Prova n.7: spostare oggetti grossi e pesanti MEDIA DEI VALORI % (rispetto alla norma) ND D ND D ND D ND D ALLEGATO 1

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 19 I compiti vengono presentati sempre nella stessa sequenza ed eseguiti prima con la mano non dominante e poi con quella dominante. Per ciascuno viene registrato il tempo di esecuzione mediante un cronometro. Mediamente, il tempo necessario per la somministrazione è circa 15'. Considerato fino a pochi anni fa il gold standard della destrezza manuale, le proprietà psicometriche del JTHFT sono state recentemente messe in discussione (24, 25). Functional Dexterity Test (FDT). È stato proposto nel 1983 da una terapista occupazionale americana (28) e permette di indagare la manipolazione digitale unilaterale, in particolare delle prime tre dita della mano. Ha mostrato di possedere buoni standard psicometrici (buona validità e ottima affidabilità intraoperatore), facilità di somministrazione e tempo di esecuzione contenuto. Schoneveld et al. (24) lo considerano il best rating tra i vari test dedicati alla destrezza digitale. La strumentazione (figura 6a) è costituita da una tavola di legno quadrata (ogni lato è lungo 20,6 cm e alto 3,7 cm) e da 16 cilindri di legno alti 4 cm dal diametro di 2,2 cm. I cilindri devono essere posizionati secondo una precisa sequenza in altrettanti fori del diametro di 2,5 cm e profondi 3 cm, disposti su quattro file e distanti ciascuno 2 cm. Ciascun cilindro ha la faccia superiore di colore rosso, quella inferiore di colore blu. Il kit originale è disponibile sul mercato Figure 6a e 6b. FDT (sopra) e misure per la realizzazione dell FDT (a destra).

20 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek (North Coast Medical, CA USA), ma può anche essere ricavato artigianalmente basandosi sulle precise indicazioni e sul materiale iconografico forniti dagli autori (figura 6b, p. 19) (26, 28). Il test comincia con la mano sana e, se la lesione è bilaterale, con quella dominante. Il soggetto deve afferrare il cilindretto posto all angolo in alto sul lato opposto alla mano, estrarlo, ruotarlo sottosopra con le dita (senza supinazione dell avambraccio) e reinserirlo nel proprio foro, seguendo il percorso stabilito dal manuale d istruzione per i restanti 15 fori nel minor tempo possibile. Sono inoltre previste delle penalità se il paziente supina l avambraccio, si aiuta toccando la scatola (5") o fa cadere un piolo (10"). L esame si conclude quando la prova è stata eseguita con entrambe le mani, nel tempo limite consentito di 2'. Due sono i punteggi ottenibili: il tempo netto (velocità d esecuzione) e quello lordo, che comprende anche le eventuali penalità (utilizzato per determinare la qualità della performance, ovvero del livello funzionale) (cfr. Allegato 2). 3. Forza e resistenza Per quantificare la forza muscolare vi sono sul mercato strumenti più o meno complessi: da quelli a molle ai dispositivi elettronici, da quelli portatili, i cosiddetti hand held dynamometer, a quelli robotizzati. Le valutazioni analitiche, effettuate isolatamente su di un gruppo muscolare, sono effettuate con strumenti come il Newman (Lafayette Instrument Co. IN USA), l Hammersmith Myometer (Vickers Medical Ltd, Hampshire, UK) e il Nicholas Manual Muscle Tester (Lafayette Instrument Co. IN USA). Per i movimenti più complessi legati per lo più alla valutazione dell arto superiore, come ad esempio la presa palmare e le pinze digitali citiamo il Jamar (Preston Corp, MI USA), il B&L (B&L Engineering, CA USA), il Preston Pinch Gauge (Preston Corp, MI USA), il Dexter Hand Evaluation and Therapy System (Cedaron Medical, CA USA), il BTE WorkSimulator II, ER e Primus (Baltimore Therapeutic Equipment, MD USA) e il Biodex (Biodex Medical System, NY USA) (27).

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 21 Allegato 2: Functional Dexterity Test Fondazione Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione I.R.C.C.S. Istituto Scientifico di Veruno VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLA MANO - FDT Servizio di Fisiatria Occupazionale e Ergonomia Cognome e Nome: Cartella Clinica: PROVA PENALITÀ TOTALE BASALE data: CONTROLLO data: mano destra mano sinistra mano destra mano sinistra CONTROLLO mano destra data: mano sinistra Tempo in secondi. Arto dominante: Patologia: Osservazioni: L Esaminatore ALLEGATO 2

22 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek Figure 7a e 7b. Grip Test, Jamar (a sinistra); forza sviluppata a differenti lunghezze delle leve del Jamar (sopra). Presa palmare e pinze digitali. Per misurare la forza della presa palmare lo strumento più affidabile e diffuso è il dinamometro Jamar (29) (figura 7a). L impugnatura può essere regolata in 5 differenti posizioni per adattarsi alle variazioni anatomiche della mano e rendere confortevole ed efficace la presa. I dati sperimentali hanno mostrato che per sviluppare la forza massima la distanza ideale fra le leve dell impugnatura dovrebbe essere di 40 60 mm per le femmine e 50 65 mm per i maschi (37). In letteratura sono reperibili anche valori di riferimento percentuali per le prese eseguite con l impugnatura a diverse distanze (figura 7b) (38). Il Jamar è in grado di rilevare fino a un massimo di 90 kg, con incrementi di 2 kg per volta. La forza delle pinze digitali (termino terminale, termino laterale e a 3 punti ) può essere efficacemente misurata con dinamometri portatili appositamente disegnati come il Preston o il B&L Pinch Gauges (30,31) (figura 8), in grado di rilevare forze fino a 27 kg con incrementi singoli di 0,5 kg. Tutti e tre i dinamometri sopra citati sono disponibili sia nella versione economica (idraulica o con tensiometro) che in quella più costosa, interfacciata ad un calcolatore con software integrato (figura 9) (32). Per quanto riguarda le procedure Figura 8. Pinch Test, B&L. di esecuzione sia di presa palmare

La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 23 che della pinze digitali gli autori non hanno un opinione comune e condivisa: per fare un esempio, secondo Mathiowetz e colleghi (33) i valori più elevati si ottengono mantenendo il gomito flesso a 90, ma vi è anche chi afferma il contrario (34). I metodi di somministrazione qui di seguito descritti sono quelli che più di altri hanno ottenuto un consenso internazionale. Il paziente viene fatto sedere su una sedia alta 45 cm circa, con i piedi leggermente divaricati, il tronco in posizione neutra ed appoggiato allo schienale, le spalle addotte e allineate tra loro sul piano frontale, il gomito flesso a 90 e l avambraccio in posizione neutra, Figura 9. Dinamometro Dexter con Jamar, Pinch Gauge e goniometro elettronico. il polso in estensione compresa tra 0 e 20 e con una deviazione ulnare compresa tra 0 e 15. L esecuzione del test ad avambraccio supinato o pronato potrebbe fornire valori alterati, specie nelle prove di pinza termino terminale e termino laterale (29). Teraoka (35) ha studiato le eventuali variazioni di forza al variare della posizione del corpo (con gomito esteso), riscontrando una progressiva diminuzione passando dalla posizione in piedi, a quella seduta, a quella supina. Il dinamometro è sostenuto dalla mano dell operatore e, dopo due prove di riscaldamento ad intensità sottomassimale durante le quali gli eventuali compensi vengono corretti (come ad esempio un estensione eccessiva del polso), comincia il test vero e proprio. Si parte dal lato dominante con tre ripetizioni massimali della durata di 5 secondi l una ed intervallate da 10 secondi (30). Dopo ogni contrazione il valore ottenuto (in kg) viene registrato nella scheda dati e la lancetta del dinamometro azzerata. Finita la prova si calcola la media aritmetica delle 3 ripetizioni e si passa al lato non dominante. Il tempo di somministrazione varia tra i 10 e i 15 minuti circa.

24 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek Altri fattori, legati alla strumentazione, all età e al tipo di contrazione muscolare, potrebbero influenzare la quantità di forza massima sviluppata (36). A esempio, secondo Benaglia e colleghi (37) la contrazione isometrica produce valori più elevati rispetto a quella isocinetica, con differenze che vanno dal 34% della presa palmare, al 18% della pinza a 3 punti, al 13% di quella termino terminale, al 7% della termino laterale. Test di forza per l avambraccio. Da qualche anno sono comparsi sul mercato i dinamometri ad attuatore robotico (DAR) (figure 10a e 10b), che consentono un accurata valutazione biomeccanica seriata dell apparato mio scheletrico anche in condizioni dinamiche (contrazioni isocinetiche e isotoniche in modalità concentrica o eccentrica) (38). Per l arto superiore sono necessarie una serie di prove che quantifichino forza e resistenza durante specifici movimenti: prono supinazione del polso, flesso estensione del gomito (figura 11) e movimenti di spinta e tiro (figura 12) (39). Tra gli strumenti più diffusi vi sono il Dexter Hand Evaluation and Therapy System, il BTE Work Simulator II e Primus (figura 10a) e il Biodex (figura 10b). Interfacciati con un computer, permettono di raccogliere, visualizzare e confrontare diversi parametri di performance quali: posizione angolare, momento di forza, potenza e lavoro. La possibilità Figure 10a e 10b. DAR BTE Primus (a sinistra) e DAR Biodex System3 (a destra).