Il rationale e la tecnica per la compattazione verticale della guttaperca calda.

John West, DDS, MSD Il rationale e la tecnica per la compattazione verticale della guttaperca calda. L'approccio all onda di riscaldamento. La tecnica dell onda di riscaldamento in endodonzia si riferisce ad una specifica variazione meccanica della tecnica di compattazione verticale della guttaperca calda descritta da Schilder. 1 Lo scopo della tecnica di Schilder era semplice: plastifica e compatta la guttaperca e il cemento verticalmente, prima apicalmente e quindi coronalmente, in modo da ottenere il sigillo endodontico. 2,3 Questo imperativo ha condizionato tutta la moderna endodonzia. Nella pratica clinica endodontica, se il canale radicolare può essere localizzato, 3 sondato, 4 deterso e sagomato, 5, 6 e se sono stati ben capiti il rationale, l armamentario e tutti i vantaggi dell'onda calda, allora i clinici potranno sentirsi più competenti e confidenti e di conseguenza si ritroveranno nelle migliori condizioni per poter eseguire otturazioni endodontiche costantemente corrette. Un numero sempre crescente di dentisti sta scoprendo le tecniche di otturazione termoplastica, che tra gli endodontisti sono aumentate dal 38,7% da un indagine del 2000 a quasi il doppio (75,2 %) nell'anno 2007. 7 Rationale La prova del cono rappresenta il primo principio della tecnica di compattazione verticale della guttaperca calda di importanza critica. Questa fase è stata descritta nella letteratura come una tappa essenziale per la realizzazione di un otturazione endodontica ideale. 8 Una domanda importante è: Quali principi devono essere ben compresi e messi in pratica per realizzare in modo costante delle otturazioni tridimensionali dei sistemi dei canali radicolari? Questo articolo metterà a fuoco la risposta a questa domanda. L'onda di riscaldamento rappresenta il secondo principio della tecnica di compattazione verticale della guttaperca calda di importanza critica. Si riferisce anzitutto all apporto intermittente in direzione verticale apicale di calore e quindi di pressione, esercitata dai plugger sul cono di guttaperca precedentemente provato, e quindi all apporto intermittente in direzione verticale coronale di calore e quindi di pressione, esercitata dai plugger sulla guttaperca riscaldata. Questa doppia onda calda, verticale apicale e coronale, differenzia la tecnica di compattazione verticale della guttaperca calda dalla moltitudine di tecniche di otturazione che si sono sviluppate nel corso del tempo, la maggior parte delle quali non è neppure più in uso. Il successo del trattamento endodontico dipende dalla comprensione dei concetti di base e dalla realizzazione dei meccanismi fondamentali di detersione, sagomatura e otturazione del sistema dei canali radicolari. L ultima fase per una detersione e sagomatura di successo e la prima fase per una compattazione di altrettanto successo del sistema dei canali radicolari è la prova del cono. Il cono di guttaperca, infatti, è il veicolo per la compattazione con l onda di riscaldamento della guttaperca calda, compattazione che viene generata prima apicalmente e lateralmente, quindi coronalmente e lateralmente. Un onda calda ritmica deforma in modo permanente il cono di guttaperca, lo trasforma in una replica Pag. - 36

L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 1 2008 esatta della preparazione canalare sagomata, sigilla le porte di uscita in comunicazione con l apparato di sostegno e conseguentemente favorisce la guarigione delle lesioni di origine endodontica. 9 Una distinzione critica: il rationale dell onda di riscaldamento. Sia apicalmente prima, che coronalmente poi, l onda calda aumenta il numero dei forami otturati e l efficacia del loro sigillo. In media, si può affermare che per ogni canale otturato, al controllo radiografico si possono riscontrare almeno due forami sigillati. 10 Con questo approccio, il cono di guttaperca viene reso plastico e finisce per replicare tridimensionalmente la sagomatura del canale deterso e sagomato. L onda di riscaldamento dipende (1) da una visone globale del sistema del canale radicolare deterso e sagomato, (2) da una corretta prova del cono di guttaperca, (3) dall utilizzo dei plugger, dal mezzo di separazione dai plugger stessi, dal cemento Kerr e dallo strumento usato per il trasferimento del calore. I cinque obbiettivi meccanici per una tecnica di successo di detersione e sagomatura, in funzione della tecnica della guttaperca calda, sono stati descritti per primo da Schilder. 11 I concetti di Schilder hanno enfatizzato la necessità di armonizzazione la sagomatura da dare al canale con le proprietà termomeccaniche della guttaperca, al fine di ottenere un sigillo endodontico tridimensionale. La sagomatura da ottenere è quella di una conicità continua che segue la scorrevolezza tridimensionale del canale originale. Ogni sagomatura riflette la radice che la contiene. Per esempio, se la radice si presenta lunga, stretta e curva, allora la sagomatura dovrà essere meno rastremata. Al contrario, qualora la radice appaia corta, larga e diritta, allora la sagomatura potrà avere maggiore conicità. La guttaperca è stata utilizzata in odontoiatria da più di 165 anni. 12 Tuttavia soltanto negli anni 70 sono stati condotti degli studi per investigare sulle proprietà termomeccaniche della guttaperca. 12-17 Questi studi hanno diffuso informazioni su questo materiale che è sempre stato molto usato in odontoiatria, però con una scarsa conoscenza scientifica. Applicando alla guttaperca la chimica dei polimeri, Goodman e Schilder hanno dato alla scienza del materiale guttaperca le stesse conoscenze che l odontoiatria aveva dato ad altri materiali, come l amalgama, l oro e i materiali compositi. Essi hanno confermato che la compattazione verticale elimina i vuoti e le bolle d aria della guttaperca con il risultato finale di una permanente trasformazione della sua forma originale in quella del canale preparato, mentre al tempo stesso vengono resi minimi gli spazi esistenti nell interfaccia dentina/guttaperca. Sono state fatte due importanti osservazioni. Innanzitutto, la temperatura della guttaperca nel segmento apicale è aumentata di non più di 5 8 C al di sopra della temperatura corporea. In secondo luogo, la ricerca sulla chimica dei polimeri fatta da Goodman e Schilder ha permesso all odontoiatria una migliore comprensione delle proprietà comportamentali della guttaperca e ha convalidato inoltre il Pag. - 37

PROFILO DELL AUTORE. In quanto fondatore e direttore del Center for Endodontics, il Dr. West è tuttora riconosciuto come una delle massime autorità in materia di endodonzia clinica e interdisciplinare. Nel 1971 ha conseguito la Laurea in Odontoiatria (DDS) presso la University of Washington, dove è Affiliate Associate Professor. Nel 1975 ha conseguito la Specializzazione in Endodonzia (MSD) presso la Henry M. Goldman School of Dental Medicine della Boston University, dove è attualmente Clinical Instructor e dove è stato insignito del Distinguished Alumni Award nel 1995. Ha presentato oltre 400 giornate di "continuing education" in Nord America, Sud America ed Europa, continuando a gestire un ambulatorio privato a Tacoma, Washington. È coautore di "Obturation of the Radicular Space", scritto in collaborazione con il Dr. John Ingle nelle edizioni del 1994 e del 2002 del testo Endodontics di Ingle. È autore del capitolo "Cleaning and Shaping the Root Canal System" in Pathways of the Pulp del 1994 Figura 1 Coni di guttaperca che bene si adattano alla dimensione e alla forma degli strumenti di rifinitura. La personalizzazione consente un otturazione tridimensionale più facile e più accurata. Figura 2. Simili ai plugger originali di Schilder, i plugger Calamus (Dentsply Tulsa Dental) sono in numero minore, per semplificare la precedente tecnica di compattazione verticale della guttaperca calda con onde multiple di riscaldamento, considerata technique-sensitive. Figura 3 Prova del plugger nel terzo medio della radice. La visione laterale di questo canino superiore mostra la massima profondità alla quale scende il plugger Calamus rosso. Il plugger verrà intenzionalmente introdotto fino a 2 3 mm di distanza rispetto a questo punto, per compattare la massima quantità di guttaperca riscaldata, senza esercitare un eccessiva pressione sulle pareti di dentina. Figura 4 Prova del plugger nel terzo apicale della radice. La visione laterale di questo canino superiore mostra la massima profondità del plugger Calamus giallo. La profondità di compattazione deve essere intenzionalmente mantenuta ad una distanza di 2 3 mm rispetto alla profondità massima registrata. Molto spesso la profondità massima risulta in media approssimativamente di 15 mm, dato che la maggior parte dei denti hanno una lunghezza approssimativa di 20 mm. valore della tecnica di compattazione verticale della guttaperca calda nell eseguire con successo l otturazione del sistema dei canali radicolari. Essi hanno inoltre scoperto che gli incrementi della temperatura, nella tecnica della guttaperca calda, non erano sufficientemente elevati da causare la modificazione molecolare all interno del polimero guttaperca. Nonostante l aumento di temperatura abbia reso plastico il segmento apicale della guttaperca, la perdita di volume che si ha al momento del suo raffreddamento è pur sempre estremamente piccola e prevedibile. In alcuni casi, il segmento apicale mantiene l aumento di volume prodotto dal riscaldamento e dalla compattazione. 1 2 Oggi i coni di guttaperca sono fabbricati in modo tale da adattarsi meglio alla sagomatura data dagli strumenti rotanti e pertanto, durante la fase di otturazione, è necessaria una minore plasticizzazione della guttaperca (Fig. 1). Al fine di catturare la maggior superficie possibile di guttaperca riscaldata e di massimizzare quindi il flusso della guttaperca all interno del sistema dei canali radicolari, nella tecnica classica di Schilder (tecnica delle onde multiple di condensazione) si utilizzano i plugger a temperatura ambiente per compattare in direzione verticale (Fig. 2). Nella tecnica dell onda singola o onda continua, si utilizza un 3 4 Pag. - 38

e del 1998. Il dottor West è membro di varie associazioni, tra cui l'american Academy of Esthetic Dentistry, la Northwest Network for Dental Excellence, e l'international College of Dentists. È direttore scientifico in materia di endodonzia della rivista Communiqué della Boston University ed è membro del comitato di redazione delle seguenti pubblicazioni scientifiche: The Journal of Advanced Esthetics and Interdisciplinary Dentistry, The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Practical Procedures and Aesthetic Dentistry, e The Journal of Microscope Enhanced Dentistry. Può essere contattato al numero (800) 900-7688 o all'indirizzo email johnwest@centerforendodontics.com Disclosure. Il Dr. West è un co-inventore degli strumenti ProTaper e del Calamus, Dentsply Tulsa Dental. L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 1 2008 unico plugger riscaldato elettricamente. In entrambe queste tecniche, le onde di compattazione sono sviluppate verticalmente e lateralmente prima in direzione apicale, poi verticalmente e lateralmente in direzione coronale. Nella tecnica delle onde multiple sono di solito richiesti in sequenza 1 o 2 plugger per i denti più corti, e 2 o 3 plugger per i denti più lunghi. Il contatto con la massima superficie di guttaperca è ottenuto con l utilizzo di 3 misure diverse di plugger: una per il terzo coronale, una per il terzo medio e una per il terzo apicale. Avendo tarato i plugger prima del loro utilizzo all interno dei canali radicolari, il clinico può utilizzare ai vari livelli il plugger più ampio al fine di prendere contatto con la massima superficie di guttaperca, senza causare una eccessiva pressione sulle pareti della dentina (Figg. 3, 4). In pratica, avendo provato i plugger prima del loro uso, non vi è alcun rischio di provocare delle fratture radicolari in entrambe le tecniche. Una volta che è stato definito il numero dei plugger, ognuno di essi viene provato per determinare la profondità alla quale potrà essere utilizzato. Il plugger più largo dovrà entrare comodamente nel terzo coronale del canale radicolare, senza toccare le pareti di dentina. Questa profondità deve essere registrata e la compattazione dovrà essere eseguita leggermente corta rispetto a questa misurazione. Dovranno poi essere provati i plugger più piccoli che dovranno essere utilizzati alla stessa maniera. Il plugger più piccolo viene quindi selezionato in maniera che scenda fino a una distanza da 3 a 5 mm dal termine del canale. Il plugger più 5 piccolo può quindi lavorare in tutta sicurezza sino alla profondità di 5-8 mm dal termine radiografico del canale. E importante evitare che la guttaperca aderisca ai plugger manuali: questo infatti ridurrebbe la sensibilità tattile e contribuirebbe alla formazione di spazi vuoti. La presenza di un mezzo di separazione sulla superficie del plugger manuale può prevenire che la stessa punta aderisca alla massa compattata, e aiuta a ribattere l eccesso di guttaperca rimasta sulle pareti verso il centro del canale, favorendo così la preparazione di una nuova superficie piatta su cui eseguire la successiva fase di riempimento apico-coronale (Figura 5). Come mezzo di separazione può essere utilizzata la polvere del cemento Kerr, la polvere dell ossifosfato di zinco, o qualunque altra polvere che sia compatibile con la guttaperca. I plugger vengono immersi in una vaschetta di vetro contenente il mezzo di separazione, oppure nella polvere del cemento Kerr avanzata sulla lastrina di vetro dopo che il cemento è stato miscelato. L interfaccia guttaperca/dentina rappresenta la connessione più debole all interno della otturazione endodon- Figura 5 Plugger di Schilder o della serie Calamus leggermente rivestito di un mezzo di separazione, per consentire un migliore e più agevole compattazione della guttaperca Pag. - 39

Il rationale e la tecnica per la compattazione verticale della guttaperca calda. L'approccio all onda di riscaldamento. 6 Figura 6 Cemento Kerr. La preparazione appropriata richiede almeno 5 minuti per poter incorporae una sufficiente quantità di polvere. La foto mostra come il cemento adeguatamente miscelato deve poter fare un filo di almeno 2,5 cm. 7 Figura 7 La sorgente di calore Touch n Heat (SybronEndo). Questa rivoluzionaria apparecchiatura consente di ottenere un profilo termico più costante ed accurato. Questo strumento rimane la sorgente di calore per otturazioni preferita da molti denstisti. Figura 8 Lo strumento Heat Surge di seconda generazione (Analytic Technology). Questo strumento consente un trasferimento di calore più profondo all interno della guttaperca. Figura 9 Sorgenti di calore di terza generazione. Il voluminoso Heat Surge è stato miniaturizzato e successivamente è diventato il System B (SybronEndo). I due strumenti erano essenzialmente identici, con l eccezione della etichettatura sulla parte frontale. 9 tica. I tre vantaggi del cemento Kerr sono il suo tempo di indurimento relativamente breve, la sua bassa riassorbibilità e la sua biocompatibilità. 18 Il vantaggio derivante dal breve tempo di indurimento sta nel fatto che 8 l otturazione finale del sistema dei canali radicolari è completata quando il tempo dell appuntamento è terminato e il paziente lascia lo studio (Fig. 6). I cementi che richiedono da 30 minuti a 24 ore per il loro indurimento rappresentano un effettivo problema in quanto, durante questo tempo, si possono verificare fenomeni di microinfiltrazione. Per molti anni come strumenti per trasferire il calore sono stati usati il becco Bunsen e il portatore di calore di Schilder. Il bellissimo profilo termico della guttaperca ha dimostrato che non Pag. - 40

L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 1 2008 si hanno cambiamenti molecolari nel polimero della guttaperca, con conseguenti cambiamenti di volume assolutamente minimi. Il portatore di calore aumenta la temperatura di pochi gradi, consentendo di ottenere un otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari precedentemente sagomati. Le fasi di downpack corono-apicale e backpack apico-coronale sono state di molto semplificate con l avvento di nuove tecnologie (Figg. 7-11). I moderni generatori di calore producono lo stesso profilo termico come i generatori di calore originali di Schidler ed hanno eliminato l utilizzo del becco Bunsen. Questi strumenti mantengono una temperatura costante ed offrono maggiore versatilità e precisione. 10 I CINQUE VANTAGGI DELL ONDA DELL ONDA DI RISCALDAMENTO Quantità e qualità dell otturazione delle porte di uscita Con l utilizzo delle tecniche di compattazione verticale della guttaperca calda si possono sigillare molti più foramina rispetto all uso del cono singolo e della condensazione laterale. 5 Molto spesso, il tragitto che unisce il forame laterale con il canale sagomato è cosi piccolo da non essere subito visibile nella radiografia. L unica prova che questi tragitti sono stati otturati è rappresentata dalla fuoriuscita del materiale di otturazione, visibile 11 adiacente al forame laterale. L enorme pressione idraulica generata durante la compattazione verticale della guttaperca calda, consente anche la otturazione di tutti quegli aspetti del Figura 10 Sorgente di calore di quarta generazione Elements (SybronEndo), che contiene sia la sorgente di calore che il manipolo per il riempimento apico-coronale. Figura 11 Sorgente di calore di quarta generazione Calamus Pack-and-Flow (Dentsply Tulsa Dental) che contiene sia la sorgente di calore che il manipolo per il riempimento apico-coronale. Questo strumento Duale con i due manipoli è disponibile sul mercato europeo, mentre negli Stati Uniti è disponibile solo l apparecchiatura Flow per la compattazione apico-coronale. Pag. - 41

Il rationale e la tecnica per la compattazione verticale della guttaperca calda. L'approccio all onda di riscaldamento. essere di spessore minimo, ciò che richiede meno dipendenza dal cemento (Fig. 12). Figura 12 Otturazione con guttaperca da parete a parete. Le frecce indicano l interfaccia guttaperca/dentina che appare eccezionalmente ristretta e che è riempita dal cemento Kerr. Figura 13 Onda di riscaldamento nel terzo medio della radice. (a) Il plugger manuale esercita una pressione in direzione apicale attraverso i 3-4 mm del terzo medio della radice; (b) la guttaperca e il cemento iniziano a scendere nel canale laterale a sinistra; (c) la guttaperca e il cemento raggiungono i forami laterali; (d) il canale laterale più piccolo nella parte destra dell illustrazione viene compattato al termine della prolungata pressione verticale, che tipicamente si esercita per 10 secondi; (e) le diramazioni laterali del canale sono divenuti canali laterali riempiti e la compattazione della guttaperca calda nel terzo medio della radice è completata. Figura 14 Onda di riscaldamento nel terzo apicale. (a) Completamento della compattazione del terzo medio della radice; (b) la guttaperca apicale è compattata in forma piatta l eccedenza di guttaperca risultante, che si trovava localizzata sulle pareti dopo il compattamento nel terzo medio, è stata ribattuta in modo da predisporsi per l onda di riscaldamento apicale; (c) il portatore di calore è inserito per 3-4 mm nel centro della guttaperca; (d) il portatore di calore è ruotato e ritirato appoggiandosi alla parete canalare; (e) il calore è disattivato e una piccola quantità di guttaperca rimane adesa al portatore di calore e viene rimossa selettivamente; (f) l onda di riscaldamento apicale ha otturato delle porte di uscita apicali potenzialmente significative; (g) il compattamento corono-apicale è stato completato. Viene eseguita una radiografia per confermare la compattezza dell otturazione apicale e il livello piatto dell otturazione (priva di sbavature), pronta a ricevere l otturazione apico-coronale di guttaperca calda. 12 sistema dei canali radicolari che possono essere stati in precedenza disattesi o passati inosservati. 19 La qualità dell otturazione può essere valutata sperimentalmente sezionando i canali otturati di denti estratti; lo spazio presente all interfaccia tra guttaperca e dentina è stato sempre osservato 13 14 Otturazione tridimensionale maggiormente prevedibile. L onda di riscaldamento permette ai plugger di compattare la guttaperca all interno delle porte di uscita esistenti lungo le pareti, cosi come nell area apicale del sistema canalare (Fig. 13). Il clinico prova l emozione e la sensazione fisica di essere proprio dentro al dente, dalla cavità d accesso sino ai forami apicali (Fig. 14). Due Onde Le onde di compattazione che si muovono in direzione apicale (downpack) e Pag. - 42

L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 1 2008 quindi coronale (backpack) sigillano molteplici forami. Mentre la maggior parte dei forami viene sigillata durante l onda apicale, l onda coronale diviene essenziale per l otturazione tridimensionale dei due terzi coronali, specialmente quando sono presenti alcune condizioni particolari, come ad esempio i riassorbimenti interni (Figg. 15-19). Controllo 15 Con un deciso e selettivo riscaldamento e compattazione della guttaperca, l operatore clinico ha migliorato il suo controllo durante tutta la procedura clinica. Ad esempio, l onda di riscaldamento può variare in rapporto alla durata, alla profondità, alla velocità, alla quantità di calore e alla dimensione del plugger. La preparazione uniformemente conica del canale produce una forma di resistenza lungo tutta la lunghezza del canale, che consente una compattazione verticale senza eccessiva estrusione di materiale. Adattamento Forse uno dei vantaggi più significativi dell onda di riscaldamento è quello di offrire più opzioni cliniche per l otturazione. Ogni canale sagomato è unico. L onda di riscaldamento permette al clinico di adattarsi alle caratteristiche di ogni situazione. Ciò Figura 15 Il cono di guttaperca è stato inserito in un tragitto fistoloso. Figura 16 Radiografia di un cono di guttaperca in corrispondenza di un riassorbimento laterale in un dente con polpa necrotica. 16 17 Figura 17 Il cono di guttaperca si adatta perfettamente alla preparazione eseguita dalla lima di rifinitura. Pag. - 43

Il rationale e la tecnica per la compattazione verticale della guttaperca calda. L'approccio all onda di riscaldamento. Figura 18 La radiografia mostra una corretta compattazione apicale, mentre il riassorbimento laterale non è ancora ben riempito. Figura 19 L otturazione apico-coronale eseguita con Calamus Flow appare ben compatta anche nell area del riassorbimento laterale. 18 si traduce in maggiore senso di fiducia e competenza durante la fase di otturazione endodontica. La fusione delle componenti della guttaperca con il sistema dei canali radicolari detersi e sagomati, rappresenta le fondamenta per impadronirsi delle tecniche di endodonzia clinica e per ottenere costantemente risultati clinici eccellenti. A seconda dell anatomia e della patologia presentate dal sistema dei canali radicolari, si rendono necessari numerosi controlli clinici. Nell otturazione di canali corti, diritti o di apici immaturi sono richieste piccole differenze nella tecnica rispetto a canali più lunghi, curvi e affusolati. Possono essere efficacemente trattati anche casi con riassorbimento apicale e interno (Fig. 19). La tecnica della guttaperca calda è adattabile ad una varietà di configurazioni anatomiche. 19 SOMMARIO Il rationale del trattamento endodontico si basa su principi anatomici, che stabiliscono che tutti i denti con compromissioni endodontiche possono essere salvati se sono parodontalmente sani o comunque recuperabili, a condizione che il sistema canalare venga sigillato, sia con approccio non-chirurgico che attraverso un intervento chirurgico. In aggiunta, i denti devono essere restaurabili e il paziente deve essere immunologicamente sano. La storia dell endodonzia ha convalidato lo sforzo di detergere, sagomare e otturare il sistema dei canali radicolari, quale prerequisito essenziale al fine di prevenire e risolvere le lesioni di origine endodontica. La compattazione verticale della guttaperca calda costituisce un metodo comprovato, efficace e testato nel tempo per ottenere risultati di successo facilmente prevedibili. Pag. - 44

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