PROVINCIA DI MODENA Area Lavori Pubblici Direttore ing. Alessandro Manni Servizio Edilizia Dirigente: ing.ernesto Bottazzi MODELLO MA) ATTESTAZIONE e relative dichiarazioni per la partecipazione al pubblico incanto per fornitura pareti attrezzate/arredi, apparecchiature multimediali e lavori di adeguamento funzionale dell Ufficio politiche del lavoro/centro per l impiego - Via delle Costellazioni Modena. IMPORTO A BASE D ASTA : 332.596,66; Istruzioni per la compilazione 1. Segnalare il caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico. 2. Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine. 3. Completare, a pena d esclusione, con i dati richiesti e se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione. 4. Leggere attentamente le istruzioni, riportate nel testo o contenute negli spazi Avvertenza. 5. Ove prevista l opzione, occorrerà, a pena d esclusione, barrare l ipotesi ricorrente, apponendo il simbolo X nella casella di pertinenza " 6. Nel caso di A.T.I. il presente modello MA) deve essere compilato per ciascuna impresa partecipante 7. N.B. Le imprese indicate quali esecutrici da parte dei consorzi di cui all art. 10, comma 1, lettere b) e c) della Legge 109/94, dovranno obbligatoriamente e a pena d esclusione compilare il presente modulo ai punti previsti alla lettera F) 2.a) delle Norme di gara Il presente modello è predisposto con il solo scopo di agevolare le imprese nella predisposizione degli atti necessari. Si ricorda pertanto che ai fini dell ammissione alla gara, in caso di incongruenze, farà fede quanto previsto nel bando e norme di gara, si consiglia pertanto un attenta lettura degli stessi Il sottoscritto nato a il e residente nel Comune di Provincia Stato Legale rappresentante della Ditta
con sede nel Comune di Provincia Stato Via / Piazza n codice fiscale partita I.V.A. codice di attività (vedi dichiarazione punto 6 lettera e delle norme di gara) Telefono Fax consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri confronti ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni del codice penale e delle Leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, DICHIARA di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto, (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente): " come impresa singola " in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa): impresa capogruppo: imprese mandanti: ai sensi degli artt. 46-47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445: d i c h i a r a a l t r e s ì a) di essersi recato/a sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione delle forniture e dei lavori e di aver giudicato l esecuzione degli stessi realizzabile, gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi medesimi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
b) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione delle forniture e dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; c) di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel bando e nelle norme di gara, del capitolato generale d appalto dei lavori pubblici, approvato con DM 145 del 19.4.2000 per quanto compatibile, del regolamento per la disciplina dei contratti, del capitolato speciale d appalto, degli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, e di accettarne tutte le condizioni; d) di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli oneri previsti per i piani di sicurezza per garantire l esecuzione dei lavori nel pieno rispetto delle norme di sicurezza e igiene del lavoro come da normativa vigente, nonché degli oneri assicurativi e previdenziali previsti dalle leggi, dai contratti e dagli accordi locali vigenti nel luogo in cui verranno eseguiti i lavori; e) che la ditta risulta iscritta al registro delle imprese presso la competente camera di commercio, agricoltura e artigianato di, ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza, con indicazione della specifica attività di impresa, (che deve essere coerente e consentire l assunzione dell appalto in oggetto), numero di iscrizione data di iscrizione durata della Ditta / data termine: forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): " ditta individuale " società in nome collettivo " società in accomandita semplice " società per azioni " società in accomandita per azioni " società a responsabilità limitata " società cooperativa a responsabilità limitata " società cooperativa a responsabilità illimitata " consorzio di cooperative " consorzio tra imprese artigiane " consorzio di cui agli artt. 2612 e seguenti Codice Civile " consorzio stabile di cui all art. 12 Legge 109/94 e succ. mod. ed integr.... organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti. Avvertenza Se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere: i nominativi del titolare, del/i direttore/i tecnico/i, se si tratta di Società in nome collettivo deve contenere : i nominativi: di tutti i soci, del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di Società in accomandita semplice,deve contenere: i nominativi del/i direttore/i tecnico/i e di tutti i soci, per tutti gli altri tipi di società deve contenere: i nominativi del direttore/i tecnico/i, degli Amministratori muniti dei poteri di rappresentanza.
e che il/i direttore/i Tecnico/i é/sono: (precisare dati anagrafici e residenza) f) l inesistenza (per ciascuno dei soggetti indicati alla Avvertenza del precedente punto e) di sentenze di condanna passate in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; N.B. Se gli elementi di cui al presente punto non sono di piena e diretta conoscenza del dichiarante è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti con le medesime modalità. g) di non trovarsi nello stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del paese in cui è stabilita l impresa, di avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e di non essere in stato di sospensione dell attività commerciale; h) di non aver commesso errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo dall amministrazione appaltante, i) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa; l) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa; m) di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi degli articoli 11, 12, 13, 14, 15, e 18 del Dlgs. 358/92; n) 1) " di subappaltare le seguenti forniture/lavori e/o parte di forniture/lavori; 2) " che poiché l appalto comprende lavorazioni per le quali è richiesta obbligatoriamente la qualificazione specifica prevista da norme di legge speciali (L. 46/90 legge 191/91 e D.M. 314/92), intende eseguire direttamente i lavori medesimi in quanto in possesso dei relativi requisiti. (N.B. - La mancata dichiarazione comporterà necessariamente: - mancata autorizzazione al subappalto o cottimo, ai sensi dell art. 18 della legge 55/90 e successive mod. ed integrazioni; - esclusione nel caso delle lavorazioni per le quali sono richieste abilitazioni specifiche previste da norme vigenti ( Legge 46/90;legge 191/91 D.M. 314/92);) o) di impegnarsi, quale eventuale aggiudicatario, in caso di subappalto o di cottimo: a depositare presso la Provincia il contratto di subappalto, almeno venti giorni prima dell inizio delle relative lavorazioni; a trasmettere alla Provincia, copia delle fatture quietanzate relative ai pagamenti da esso aggiudicatario via, via corrisposti al subappaltatore o cottimista, con l indicazione delle ritenute di garanzia effettuate, entro venti giorni dalla data di ciascun pagamento effettuato; p) 1) " che l impresa non si trova nello stato di impresa controllante e/o controllata, ai sensi dell art. 2359 del Codice Civile; oppure 2) " che l impresa si trova nello stato di impresa controllante " e/o controllata "
con le seguenti imprese: (barrare l ipotesi (1) o l ipotesi (2) e completare) q) 1) " che l impresa, in quanto soggetta, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12.3.1999 n. 68 e, a tal fine, allega apposita certificazione oppure 2) " di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili: a) " avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a 15; oppure b) " avendo alle dipendenze un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e non avendo effettuato nuove assunzioni successivamente al 18 gennaio 2000; [barrare l ipotesi 1) o alternativamente l ipotesi 2) congiuntamente alla relativa casella di pertinenza: lettera a) o lettera b)] r) in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel/nello " Registro Prefettizio " Schedario Generale della Cooperazione (barrare la casella che interessa ) s) di avere un volume d affari medio, con riferimento al triennio 1999/2000/2001,così come riportato nelle dichiarazioni IVA al rigo volume d affari, o imposta equivalente in ambito U.E., almeno pari a: " 997.788 o " 525.240 Euro (in caso dei concorrenti in possesso anche dei requisiti per eseguire direttamente i lavori) (barrare la casella che interessa ) t) l elenco delle principali forniture regolarmente eseguite nel triennio 1999/2000/2001, con buon esito analoghe per oggetto a quelle della presente gara di valore complessivo non inferiore a: " 332.596 o " 175.080 (in caso dei concorrenti in possesso anche dei requisiti per eseguire direttamente i lavori) (barrare la casella che interessa e completare il prospetto sottoriportato) OGGETTO IMPORTO DATA DESTINATARIO
u) di avere la disponibilità del/i seguente/i Istituto/i di Credito autorizzato, ad attestare l idoneità economica finanziaria dell impresa ai fini dell assunzione dell appalto e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a trasmettere la relativa attestazione; v) Per i soli concorrenti che intendono eseguire direttamente i lavori: " di essere in possesso dei seguenti requisiti tecnico - organizzativi:! v.1. importo dei lavori assimilabili a quelli oggetto del presente bando, eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore a 157.240;! v.1.2. costo complessivo, sostenuto nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo di cui sopra;! v.1.3. di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica, della quale si forniscono le essenziali indicazioni identificative: Tipo di attrezzatura/mezzo Ditta costruttrice/ Marca N identificativ o (matricola /targa o altro) Titolo - proprietà, locazione finanziaria o noleggio (in tali ultimi due casi indicare Ditta locante e data contratto)
Avvertenza: Qualora la ditta risulti in possesso di regolare attestazione Soa, prevista dall art. 8, comma 4 della L. 109/94 e succ. mod. ed int., nonché dai titoli II e III del D.P.R. n. 34/2000, potrà in alternativa alla presente dichiarazione allegare copia conforme all originale della medesima (vedi All. 1) w) Per l impresa singola (anche se partecipante in ATI): 1) " di non aderire ad alcun Consorzio oppure 2) " di aderire al/i seguente/i Consorzio/i barrare l ipotesi (1) o l ipotesi (2) e completare) x) Per i consorzi di cui all art. 10 lettere b) e c) legge 109/94 e successive mod. ed integrazioni: di individuare l Impresa in qualità di consorziata esecutrice dei lavori (vedi altresì punto 7 istruzioni per la compilazione) y) Per i consorzi di cui all art. 10 lettera e) Legge 109/94 si allega elenco completo delle imprese consorziate z) Per le imprese riunite in caso di associazione di cui all art. 10 del D.Lgs. 358/92 : 1. -( da compilarsi esclusivamente a cura delle Mandanti): di voler costituire in caso di aggiudicazione, associazione temporanea di cui all art. 10 del D.Lgs 358/92 di impegnarsi pertanto ad uniformarsi alla disciplina dal medesimo prevista e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata pertanto come Capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti 2. -( da compilarsi esclusivamente a cura della Capogruppo): la Ditta individuata come capogruppo dell Associazione _ conferma che con la sottoscrizione del presente modello firma anche per accettazione esplicita del mandato di rappresentanza. Si impegna altresì, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina di cui all art. 10 del D.L.gs 358/92. z.1) di prendere atto di quanto disposto 675/96 (tutela della privacy) dal bando di gara relativamente alla Legge Luogo a data IL DICHIARANTE (timbro e firma)
N.B. Le successive dichiarazioni relative ai punti f) g) ed h), delle norme di gara,potranno essere utilizzate qualora gli elementi contenuti nelle medesime, non siano di piena e diretta conoscenza del dichiarante. I Sottoscritti 1) _ nato a il residente nel Comune di Provincia Stato 2) _ nato a il 3) 4) 5) 6) 7)
8) 9) 10) consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 le sanzioni del codice penale e delle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, dichiarano 1) l inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; 2) di prendere atto di quanto disposto dal bando di gara relativamente alla Legge 675/96 (tutela della privacy) Appongono la sottoscrizione, DICHIARANTI FIRME
Avvertenza: Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida o passaporto). In tal caso le firme non dovranno essere autenticate, ai sensi della legge 15 maggio 1997 n. 127, e succ. mod. ed integr. In caso contrario, le firme dovranno essere autenticate ai sensi dell art. 20 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e succ. mod. ed integr. Dovrà altresì essere allegata tutta la documentazione richiesta a pena di esclusione, nelle norme di gara.
All.1 Il sottoscritto nato a il e residente nel Comune di Provincia Stato Legale rappresentante della Ditta con sede nel Comune di Provincia Stato Via / Piazza n codice fiscale partita I.V.A. codice di attività Telefono Fax Ai sensi dell art. 19 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 d i c h i a r a che la copia dell attestazione SOA unita alla presente e controfirmata dallo scrivente è conforme all originale depositato presso la sede dell impresa. Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Si prende atto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il legale rappresentante sottoscrittore deve allegare semplice copia fotostatica di un proprio documento di identità. (luogo, data, sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante, con allegata copia fotostatica di un documento di identità)