IL FARE RESPONSABILE DEL TECNICO RADIOLOGO

Università degli Studi di Milano Facoltà di Medicina e Chirurgia IL FARE RESPONSABILE DEL TECNICO RADIOLOGO Relatore: Chiar.mo Prof. Umberto Genovese Correlatore: Chiar.ma Dott.ssa Francesca Mobilia Candidato: dott. Riccardo Biffi Anno Accademico 2013-2014

A mia moglie Valentina A mio figlio Gabriele A tutto lo Staff di Mastermars.it Ai colleghi Masterizzandi Grazie! 2

Introduzione Cap. 1 Breve excursus storico 1.1 La storia in breve della Radiologia 1.2 La storia in breve della Radiologia Militare 1.3 La storia in breve della Radioterapia 1.4 La storia in breve della Medicina Nucleare Cap. 2 La professione del Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TSRM) 2.1 Camice Nero 2.2 Camice Bianco 2.3 Evoluzione Legislativa 2.4 ambiti operativi del TSRM 2.5 Gestione delle Immagini RIS-PACS 2.6 Il Codice Deontologico del TSRM 2.6.1 Disposizioni generali 2.6.2 Principi etici del Tecnico Sanitario di Radiologia Medica 2.6.3 Rapporti con i TSRM e le altre professioni sanitarie e non Cap. 3 La Responsabilità Civile, Penale e Amministrativa 3.1 responsabilità contrattuale ed extracontrattuale 3.2 Rilievo dell equipe multidisciplinare sotto l aspetto della responsabilità Cap. 4 Il Consenso Informato 4.1 Disciplina Legale de Consenso Informato 4.2 Eccezioni Cap. 5 Dottrina, articoli apparsi su Quotidiano Sanità, Sentenze 5.1 Dottrina 5.2 Il caso Marlia-Barga 5.3 Somministrazione di mezzi di contrasto Cap.6 Casi di mancata applicazione delle norme e responsabilità professionale: 6.1 Caso Marsala 6.2 Caso Los Angeles 6.6 Criticità presenti e future Conclusioni Glossario Bibliografia e sitografia 3

Introduzione Il presente elaborato vuole essere un approfondimento dei temi legati alla professione di Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, analizzando le origini, l evoluzione normativa, il codice deontologico, le responsabilità di equipe. Saranno poi presentate delle sentenze e dei casi concreti di responsabilità professionale occorse in questi anni, rappresentativi delle criticità da monitorare nell attività quotidiana. The present study is intended as a discussion of the issues related to the profession of Radiologic technologist, analyzing the origins, evolution rules, code of ethics, and team responsibilities. Will be presented the judgments of specific cases of professional liability occurred in recent years, representative of the critical issues to be monitored in daily work. 4

Cap. 1 Breve excursus storico Cit noi non conosciamo tutti i fenomeni del mondo; noi non conosciamo tutte le leggi che governano la materia. Nell'infinità delle cose possibili a pena pochi fatti abbiamo potuto determinare. Biblioteca Popolare E. Pietrocola N.43 anno 1896 Malattie e disturbi possono nascondersi in profondità all'interno del nostro corpo; è solo quando ci sentiamo male che pensiamo alla funzione di organi vitali che diamo per scontati. 1.1 La storia in breve della Radiologia Dal 1895 la medicina ha iniziato ad utilizzare le energie prodotte dall'invenzione del fisico tedesco Wilhelm Conrad Röntgen, A Würzburg collaborando con i colleghi Helmholtz e Lorenz, lo portano a individuare i cosiddetti "Raggi X". Il fisico parte dall'osservazione dei fenomeni che accompagnano il passaggio di una corrente elettrica attraverso un gas di pressione estremamente bassa, traendo spunto dai precedenti lavori effettuati da studiosi come Julius Plucker, Sir William Crookes, Heinrich Hertz e il fisico Philipp von Lenard, le cui attività si erano concentrate essenzialmente sui così denominati raggi catodici e sulle loro proprietà. Partendo da questi ultimi tipi di raggi, Röntgen ne individua un genere nuovo e totalmente differente, che studia e approfondisce per anni, fino alla consacrazione ricevuta nel 1901, con il Premio Nobel per la fisica. Tre settimane dopo la notte dell'8 novembre del 1895, giorno della grande scoperta, fatti i dovuti accertamenti del caso, il fisico diffonde la notizia della sua individuazione scientifica la quale, da quel momento in poi, permetterà alla scienza di poter vedere attraverso gli oggetti e, soprattutto, dentro il corpo umano. Con questa rivelazione, arriva anche la fama in tutto il mondo, che lega il suo nome a questa importantissima scoperta scientifica. 5

Fig.1 Tubo Focus 4210 e rocchetto di Rumhkorff da Misure e Ricerche Elettriche 1898 - Angelo Battelli, 8 impulsi al secondo di 35 kv Ponendo una lastra fotografica tra l'emettitore di raggi e una lastra fotografica era possibile ottenere immagini statiche e conservabili nel tempo. La moglie Bertha tenne la sua mano ferma per 15 minuti sulla pellicola, ed il risultato fu il famoso prototipo di radiografia delle ossa della mano sinistra e degli anelli indossati. Fig.2 Rx mano della sig.ra Bertha e foto del dott. Röntgen 6

Per la prima volta i medici potevano guardare dentro il corpo senza doverlo tagliare. Rifiutò di brevettare la sua scoperta per motivi morali, e presero il suo nome indipendentemente dalla sua volontà. Fig.3 Francobolli del 1995 Francobolli emessi nel 1995 dalle poste di Finlandia, Italia e Germania in occasione del centenario della scoperta dei raggi X, in quegli anni venne inventato e si diffuse anche il Fluoroscopio, ora vietato dalla legge 7

Fig.4 Stampe di inizio 1900 con rappresentati i primi apparecchi radiologici 8

Fig.5 Tempi di esposizione Questa tabella è presente nel libro Misure e Ricerche Elettriche scritto da Angelo Battelli nel 1898 Fig.6 Il Criptoscopio Il Criptoscopio inventato dal professor Salvioni nel 1896 Il dispositivo è costituito da una scatola di legno leggero, rivestita con un foglio di carta nera, di forma piramidale e dotata di un impugnatura fissata in una delle facce laterali. L apertura superiore della scatola è sagomata in modo da permettere all osservatore di appoggiarvi la fronte e di vedere esclusivamente il fondo del dispositivo sul quale è presente uno schermo fluorescente, fissato allo strumento mediante quattro ganci. Quando si pone la parte posteriore dello schermo a contatto con un corpo investito da raggi Röntgen, sotto la loro azione, si illuminano le sole parti dello schermo colpite dai raggi stessi e si delineano in nero i contorni degli oggetti che intercettano. 9

1.2 La storia in breve della Radiologia Militare Il primo impiego dei raggi X in ambito militare avviene a soli cinque mesi dalla loro scoperta, ad opera del Tenente Colonnello Giuseppe Alvaro presso l Ospedale Militare di Napoli, su due soltati feriti nella battaglia di Adua del 1 marzo 1896 durante la guerra dell Abissinia, per la ricerca di proiettili e di frammenti di granate nel corpo dei feriti. (Alvaro G., I vantaggi pratici della scoperta di Röntgen in chirurgia, Giornale medico del Regio Esercito, 44, 385-394, 1896). Fig 7 Notizia tratta dal libro Radiology in World War, medical Department U.S.Army ed elogio ai Tecnici Italiani durante la II Guerra Mondiale Nel 1897 i Greci, nel corso della guerra contro i Turchi impiegarono un impianto radiologico mobile da campo, da avvicinare alle prime linee per poter prestare soccorso a feriti poco trasportabili. L impianto era stato fornito dagli inglesi, loro alleati, che si occupavano anche di ricaricare una delle due batterie di accumulatori che alimentavano l apparato, mentre l altra era in uso. La ricarica avveniva a bordo della nave H.M.S. Rodney, alla fonda nel porto di Pireo. In seguito ad insurrezioni ai confini tra India e Afghanistan, nell ottobre del 1897, gli inglesi, per la prima volta direttamente, fecero uso di un apparecchio a raggi X portatile, esaminando più di 200 feriti sull altopiano di Tirah. 10

Fig. 8 Metodo ideato da Battersby per la ricarica delle batterie in zona bellica Le onorificenze e le medaglie non appartengono soltanto al settore medico ma riguardano anche e soprattutto il restante personale addetto al funzionamento del reparto radiologico del Regio Esercito Italiano, che, mescolato fra la truppa in trincea, si vedeva ogni giorno ridotto di numero. Queste persone hanno lasciato un segno indelebile nella storia della multidisciplinarietà radiologica italiana. Fig.9 Truppe Someggiate 11

Fig.10 Ospedale da campo in preparazione e casse radiologiche Fig.11 Tecnici Italiani in servizio durante la II Guerra Mondiale 12

Fig.12 La radiologia campale Moderna (Camp Mittica, Iraq 2003-2006) Fig.13 Diagnostiche pesanti su Shelters 13

1.3 La storia in breve della Radioterapia Nel 1896, ad un anno dalla scoperta dei raggi X, si iniziano a cercare nuove possibilità di impiego di questa tecnologia, e si pensa al trattamento di tumori cutanei e della mammella (E.H.Grubbè) La radioterapia trova fondamento nell assorbimento delle radiazioni da parte dei tessuti irradiati e negli effetti biologici da esse determinati. Il fenomeno di maggiore importanza post-irradiazione è la modificazione della replicazione cellulare, dal semplice ritardo fino alla completa inibizione. Tale effetto viene sfruttato a scopo terapeutico per bloccare la crescita di cellule neoplastiche. La proprietà delle cellule e dei tessuti di risentire dell azione delle radiazioni ionizzanti (radiosensibilità) è variabile in rapporto a fattori diversi. In particolare la radiosensibilità di una cellula è tanto maggiore quanto maggiore è il numero di mitosi a cui questa va incontro nell unità di tempo. Al contrario la radiosensibilità è ridotta quanto più la cellula è ben differenziata, matura, in quiescenza riproduttiva (legge della radiosensibilità). A seconda delle modalità con cui le radiazioni ionizzanti vengono impiegate in medicina, si è soliti distinguere in: a) röntgenterapia che si avvale degli usuali impianti radiologici, ma in grado di generare anche radiazioni di più alta energia; b) curie-terapia con radiazioni beta e gamma emesse da sostanze radioattive poste in seno al tessuto da trattare; c) teleterapia esterna con radiazioni emesse da sorgenti costituite da elementi radioattivi artificiali come il cobalto, adeguatamente alloggiate dentro apposite testate schermate (cobaltoterapia) oppure radiazioni generate dall accelerazione di elettroni in appositi macchinari (acceleratori lineari);d) radioisotopoterapia interna (intratissutale e/o intracavitaria) con isotopi a emissione gamma o a emissione beta (radiofosforo, radioiodio), capaci di erogare ingenti quantitativi di energia a breve distanza in modo da concentrare sull organo bersaglio la dose massima possibile con risparmio dei tessuti circostanti. 14

Fig.14 Gabinetto Radioterapico all Ospedale di Vigevano Fig.15 Georges Chicotot illustrazione autoritratta del 1907 15

La svolta per la radioterapia profonda si raggiunge nel 1949, quando il dottor Harold E. Johns dell'università di Saskatchewan (Canada) inviò una richiesta alla National Research Council (NRC) chiedendo di produrre isotopi di Cobalto-60 per l'uso di trattamenti radioterapici. Furono costruite due apparecchiature, chiamate bombe al cobalto. La prima all'università di Saskatchewan dove il dottor Johns raccolse i dati delle dosi percentuali profonde che furono poi usate come dosi standard in tutto il mondo. Il 27 ottobre del 1951, venne sottoposto il primo paziente alle radiazioni di Cobalto-60 al Victoria Hospital di London (Ontario). Contemporaneamente la ricerca da parte di Stati Uniti e Canada di isotopi radioattivi, per scopi industriali e medici, portò una società canadese, la Eldorado Mining & Refining Ltd., alla creazione del secondo apparecchio di radioterapia, prodotto nel reattore NRX dell'atomic Energy of Canada Ltd. Tra le prima 12 unità di telecobaltoterapia costruite dalla società canadese ci fu anche l'apparecchio che venne portato, grazie all'operato di Claudio Valdagni, dalla Società Lombarda di Televisone in Italia. L'uso del Cobalto-60 in terapia con fasci collimati ha segnato una svolta storica per la radioterapia, soppiantando la roentgenterapia e la telecesioterapia. La tecnologia attuale dispone di trattamenti e macchinari (in particolare le cobaltoterapie e gli acceleratori lineari) che hanno reso obsoleti la röntgenterapia e l impiego dei betatroni come acceleratori di elettroni e dove l emissione di dose è più articolata, precisa e soprattutto più sicura. Altresì, la relativa maneggevolezza delle radiazioni che si può avere con un uso corretto di queste apparecchiature consente di modulare il trattamento in funzione della sede, dell estensione e del tipo di tumore, realizzando pertanto una personalizzazione della terapia caso per caso. L impostazione terapeutica dell uso della radioterapia inizia generalmente con l identificazione di un campo di irradiazione che deve contenere l intera estensione del tumore da trattare (intento radicale) o la massima area possibile di tumore (intento palliativo). Generalmente si usa incrementare l area bersaglio per avere la certezza di trattare anche focolai microscopici eventualmente sfuggiti alle comuni tecniche di rilievo. Stabilito il campo si passa alla definizione della dose da erogare che deve essere sufficiente all eradicazione del tumore e, dove possibile, in grado di rispettare i tessuti sani circostanti. Pertanto i centri maggiormente qualificati operano una simulazione di trattamento con computer in modo da definire le dosi erogate sui tessuti malati e sani, con eventuali effetti collaterali da considerare. Il frazionamento della dose e la suddivisione temporale dei trattamenti hanno il significato di permettere ai tessuti sani 16

l eventuale recupero, mentre le tecniche di collimazione computerizzata del fascio radiante perseguono l obiettivo di concentrare sul tumore il massimo possibile della dose erogata. La modalità più diffusa è la radioterapia conformazionale che prevede la somministrazione con l acceleratore lineare, collocando alcuni blocchetti metallici nella traiettoria del fascio di radiazioni per riuscire a conformarlo il più possibile alla forma dell area da irradiare. Tale metodica consente una migliore focalizzazione sul tumore, esponendo a dosi più basse le cellule sane circostanti e le strutture adiacenti. L utilizzo di blocchetti metallici con collimatori multi-lamellari consente di modulare ogni lamella nell ottica di un ulteriore miglioramento della focalizzazione sull area interessata. Per le loro caratteristiche anatomiche sono i tumori dell apparato genitale femminile (vagina, utero) quelli che maggiormente si prestano alla radioterapia intracavitaria, caratterizzata dal posizionamento di materiale radioattivo all interno di cavità naturali per brevi periodi di tempo. La radioterapia intracavitaria classica viene realizzata utilizzando sonde metalliche che penetrano tramite il canale cervicale direttamente nell utero, portando direttamente a contatto con il tumore la sorgente radiante e permettendo erogazioni di alte dosi in tempi relativamente brevi. La diffusione di tali metodiche è condizionata da problemi connessi con la radioprotezione, per cui il loro uso è limitato a centri specializzati. Analoga è la situazione di altre applicazioni più recenti delle metodiche radioterapiche come la radiochirurgia stereotassica con acceleratore lineare, la Gamma-Knife, tecniche nate per la cura dei tumori cerebrali e attualmente in studio anche per ulteriori impieghi 17

1.4 La storia in breve Medicina Nucleare Due eventi fondamentali: Nel1896 Antoine Henri Becquerel scopre la radioattività naturale dell'uranio, e nel 1898 Marie e Pierre Curie scoprono la radioattività del polonio e del radio. Il dott. Joseph Gilbert Hamilton, nato l 11 novembre del 1907, fu il medico pioniere degli studi sugli effetti biologici delle radiazioni, e che nel 1936 praticò per primo un' iniezione di materiale radioattivo su un paziente malato di leucemia. La sua storia non è però priva di lati oscuri. Nell 1936, il ciclotrone dell'università di Berkeley iniziò a produrre le prime piccole quantità di materiali radioattivi per scopi di ricerca. Hamilton fu affascinato dagli effetti delle radiazioni sui tessuti biologici, e dalle loro possibili applicazioni terapeutiche. Iniziò quindi una serie di esperimenti, iniettando isotopi radioattivi su diversi pazienti terminali. I risultati di questi studi, pubblicati l'anno successivo, fornirono le prime osservazioni della velocità con cui le radiazioni si accumulano e si distribuiscono all'interno dell' organismo umano, e aiutarono a comprendere i possibili impieghi terapeutici di queste sostanze. Considerato ormai un'autorità nel suo campo di studi, con l'inizio della Seconda Guerra Mondiale, fu chiamato a partecipare al progetto Manhattan. Il ruolo di Hamilton era quello di studiare l'effetto del plutonio sugli organismi viventi. Inizialmente gli esperimenti vennero svolti su ratti, ma nel 1944, con l'avvicinarsi della fase finale del progetto, si fece forte la necessità di scoprire gli effetti della sostanza sull'organismo umano, per sapere come proteggere gli operai che avrebbero costruito le bombe. L'impiego clinico dei traccianti radioattivi, che è alla base della medicina nucleare, ha registrato consistenti progressi sia nella diagnostica strumentale, sia nella terapia delle affezioni neoplastiche mediante l'uso di radiazioni ionizzanti. Questa evoluzione è stata resa possibile dal perfezionamento della strumentazione per la rivelazione e misura delle radiazioni, dalla produzione di nuovi e più specifici radiocomposti utilizzabili in diagnostica e in terapia, e infine da una migliore e più approfondita conoscenza dei processi metabolici di vari organi e delle alterazioni funzionali che in essi si producono in condizioni patologiche. L'aggiornamento in materia riguarda i seguenti argomenti: a) moderne tecniche di tomografia per emissione (SPET e PET); b) nuovi radiofarmaci per indagini in vivo (mo- 18

lecole per studi di perfusione, anticorpi monoclonali e traccianti cellulari marcati); c) terapia dei tumori di origine dalla cresta neurale mediante metaiodiobenzilguanidina- 131 I (MIBG- 131 I). Tomografia per emissione SPET, PET). È una particolare forma di scintigrafia nella quale l'immagine è formata dall'elaborazione e riproduzione dei dati di radioattività relativi a un solo strato, di spessore ridotto (intorno al cm), con cancellazione di quelli adiacenti. L'immagine che ne risulta è quindi di tipo tridimensionale e consente lo studio della distribuzione spaziale del tracciante all'interno dell'organo, strato per strato secondo varie proiezioni, con possibilità di un'accurata evidenza di eventuali alterazioni distrettuali della funzione in base alla quale il tracciante stesso viene concentrato. A seconda del tipo di radionuclide impiegato per la marcatura del tracciante si distingue una tomografia per emissione di fotone singolo o SPET (Single Photon Emission Tomography) e una tomografia per emissioni di positroni o PET (Positron Emission Tomography). La SPET impiega traccianti marcati con radionuclidi emittenti radiazioni gamma, che peraltro sono quelli stessi utilizzati per la scintigrafia tradizionale non tomografica (scintigrafia planare), ed è realizzata mediante una gamma camera ruotante collegata a un computer dedicato. La PET impiega traccianti marcati con radionuclidi emittenti positroni, cioè elettroni carichi positivamente, ciascuno dei quali, interagendo con un elettrone, dà luogo all'emissione di due radiazioni elettromagnetiche che si propagano nello spazio in senso diametralmente opposto e presentano un'energia (511 KeV) esattamente corrispondente alla massa di una delle particelle che ha partecipato alla collisione (radiazione da annichilazione). La rivelazione e la misura di queste radiazioni richiede l'impiego di particolari apparecchi molto simili alla gamma camera, provvisti di due teste di rivelazione, tra loro angolate di 180, che rivelano e misurano contemporaneamente ciascuna coppia di radiazioni con elevata selettività e praticamente senza perdita per attenuazione (conteggio per coincidenza). Tali caratteristiche permettono la rappresentazione della distribuzione del tracciante nell'organo in esame con elevato potere risolutivo e la misura della sua concentrazione in termini quantitativi. La tomografia per emissione, sia a fotone singolo sia per emissione di positroni, presuppone l'elaborazione mediante calcolatore dei dati di radioattività acquisiti dal rivelatore durante la sua rotazione intorno al corpo del paziente, come nella SPET, oppure da un insieme di rivelatori fissi disposti circolarmente, come per la PET. La costruzio- 19

ne dell'immagine dello strato in esame viene eseguita attraverso proiezioni multiple sulla base del principio su cui è fondata la tomografia assiale computerizzata o TAC, di competenza radiologica, che prevede l'impiego delle cosiddette ''retroproiezioni'' (back-projections) che successivamente sono sottoposte all'azione di particolari filtri al fine di ridurre gli artefatti cui le prime danno luogo. L'impiego della SPET sul piano clinico riguarda l'encefalo, il cuore e, in minor misura, altri organi (fegato, scheletro), al fine di un'accurata definizione della distribuzione del tracciante nel parenchima e dell'eventuale presenza di lesioni occupanti-spazio; la metodologia inoltre è utile per valutare le dimensioni degli organi e per misurare la captazione distrettuale dei radiofarmaci. Nel caso del cervello la SPET consente lo studio della perfusione sanguigna nelle molteplici strutture e quindi il riscontro di difetti dovuti a trombosi o a emorragie prima che questi si rendano evidenti alle indagini radiologiche. Analogamente zone d'ipoperfusione miocardica evidenti soltanto sotto sforzo (ischemia) o anche a riposo (infarto), possono essere più accuratamente localizzate mediante l'impiego di traccianti di perfusione, utilizzando la SPET, oltre alla scintigrafia planare. Nell'esplorazione scintigrafica dello scheletro per la ricerca di lesioni che possono essere evidenziate in fase più precoce rispetto alle metodiche radiologiche, la SPET consente una maggiore definizione delle caratteristiche di queste, particolarmente in casi nei quali la vicinanza di strutture non ossee ma concentranti radiotracciante (vescica, reni) tende a mascherarne la presenza. Nello studio di lesioni spondilolitiche mediante SPET è stato osservato (Collier e altri, 1987) un significativo aumento della sensibilità diagnostica (85%) rispetto alla scintigrafia planare (62%). Mentre la SPET può essere considerata una particolare forma di scintigrafia computerizzata e per le sue caratteristiche è disponibile in moltissimi servizi di m. n., la PET è un sistema molto più complesso e costoso poiché utilizza solo traccianti marcati con radioelementi positronici che devono essere per lo più prodotti in un ciclotrone posto nelle immediate vicinanze. Infatti i radionuclidi che vengono utilizzati per la sintesi dei traccianti PET sono in gran parte isotopi radioattivi degli elementi più diffusi in natura ( 11 C, 13 N, 15 O): questi, presentando un'emivita fisica dell'ordine di alcuni minuti, devono essere utilizzati rapidamente sia nei procedimenti di sintesi molecolare, realizzati in appositi laboratori di radiochimica, sia successivamente sul paziente. Impiegata inizialmente per ricerche sperimentali sull'animale e successivamente in ricerche cliniche, la PET è entrata recentemente nel corredo della strumentazione diagnostica avanzata, in alcune applicazioni cliniche che riguardano l'ischemia miocardi- 20

ca, i tumori cerebrali e l'epilessia. Inoltre per le sue notevoli possibilità di valutazione quantitativa del comportamento biologico di molti traccianti, la PET rappresenta uno strumento di eccezionale capacità per studi di fisiopatologia clinica (consumo ed estrazione cerebrale di O 2, metabolismo glicidico, distribuzione e attività dei neurotrasmettitori e neurorecettori cerebrali e così via). Nella malattia coronarica l'impiego di traccianti di perfusione positrone-emittenti quali il 82 Rb (T1/2=75) e l' 13 NH 3 fornisce valori di attendibilità diagnostica molto elevati, superiori a quelli ottenuti mediante SPET, sulla base di dati riguardanti casi controllati con l'arteriografia coronarica quantitativa, nei quali erano inclusi pazienti non sintomatici e con compromissione di tutte e tre le arterie (malattie dei 3 vasi). I casi falsi negativi sono usualmente associati a stenosi distali delle coronarie o a compromissione di piccole arterie miocardiche non ateromatose quali trombosi o spasmi (Gould 1991). Nell'ischemia miocardica la PET permette di stabilire mediante l'impiego di traccianti del metabolismo glicidico (fluorodesossiglucosio marcato con 18 F o 18 FDG) se il tessuto ipoperfuso è ancora vitale (il cosiddetto ''miocardio ibernato'') oppure non più tale: è facilmente intuibile l'importanza sul piano clinico di tale differenziazione, poiché soltanto nel primo caso le tecniche di rivascolarizzazione coronarica possono avere successo. Nei tumori cerebrali, l'impiego del 18 FDG consente sia di valutare il grado di malignità sulla base della captazione del tracciante, sia di differenziare le recidive neoplastiche dagli esiti della terapia chirurgica o radiante, in quanto in quest'ultimo caso il tracciante metabolico non viene fissato. Nell'epilessia la TAC fornisce utili informazioni in modo non invasivo sulla presenza e localizzazione dei foci, in previsione di trattamenti chirurgici. 21

Nuovi farmaci per indagine in vivo. L'introduzione di nuovi traccianti, che presentano un peculiare comportamento una volta che sono stati introdotti nel corpo umano, ha costituito un importante fattore di progresso della m. nucleare. Tali nuovi traccianti, infatti, hanno aperto ulteriori possibilità sia per lo studio funzionale di organi (traccianti di organo) sia per la localizzazione di processi patologici (traccianti di lesioni). Tra i traccianti di organo sono da menzionare alcuni radiocomposti marcati con radiotecnezio, che è il radioelemento più diffusamente impiegato per le indagini mediconucleari in vivo, quali il metossi-isobutil-isonitrile (MIBI) per lo studio della perfusione ematica del miocardio e l'ossima di esametilenpropilenammina (HM-PAO) per la valutazione del flusso ematico cerebrale. Il primo trova ampia indicazione nello studio della malattia coronarica sia in condizioni di riposo che sotto sforzo mediante scintigrafia planare e SPET. Di particolare utilità sul piano pratico poiché disponibile sempre all'occorrenza, il tracciante, una volta captato dal miocardio, permane abbastanza stabilmente concentrato in tale tessuto, per cui l'indagine può essere espletata anche dopo qualche ora dalla somministrazione. L'attendibilità diagnostica della scintigrafia miocardica con 99m Tc-MIBI per la malattia coronarica è abbastanza elevata: l'indagine eseguita in un congruo numero di pazienti ha mostrato valori medi di sensibilità del 73% e di specificità dell'89,5%. Ugualmente utile si presenta la SPET cerebrale mediante 99m Tc-HM-PAO, tracciante che oltrepassa la barriera ematoencefalica e viene captato dai tessuti encefalici in proporzione al flusso sanguigno. Indicazioni per l'indagine sono le affezioni che determinano variazioni significative del flusso cerebrale distrettuale, quali l'infarto, l'attacco ischemico transitorio (TIA), nei quali si osserva riduzione della fissazione del tracciante, e l'epilessia che, nella fase acuta, è caratterizzata da focolai di aumentato flusso ematico. I traccianti di lesione sono di notevole utilità diagnostica e prognostica in campo oncologico. Tra questi sono da menzionare gli anticorpi marcati, i quali, presentando la particolare caratteristica di legarsi in modo selettivo a specifici antigeni prodotti da tumori, consentono di accertare la presenza, la sede e il numero dei focolai neoplastici. Gli anticorpi monoclonali [Mo(Ab)], che sono prodotti in quantità illimitate con assoluta specificità mediante il metodo dell'ibridoma (Köhler e Milstein 1975), vengono marcati con vari radionuclidi ( 131 I, 123 I, 99m Tc, 111 In) e impiegati in pazienti affetti o sospettati di essere affetti da forme neoplastiche che producono antigeni associati al tumore, quali il carcinoma di vari organi (colo-rettale, polmonare, renale, ovarico) e il melanoma ma- 22

ligno. I risultati sono in genere molto incoraggianti e appaiono utili non tanto per la diagnosi del tumore primitivo quanto per l'accertamento di eventuali recidive e/o di localizzazioni a distanza. In uno studio multicentrico condotto su 509 casi di adenocarcinoma, di cui oltre la metà gastrointestinali, la scintigrafia con Mo(Ab) anticea (immunoscintigrafia designata da due acronimi, il primo dei quali sta per Monoclonal Antibody, il secondo per anti-carcinoma Embrionic Antigen) ha dimostrato una sensibilità diagnostica del n,64% per neoformazioni di diametro uguale o inferiore a 2 cm e dell'84% se di diametro superiore (Siccardi e altri 1989). L'immunoscintigrafia per la stadiazione e il follow up dei tumori non è tuttavia ancora pienamente inserita tra le metodiche di abituale impiego clinico a causa sia della non bassa incidenza di risultati falsi-negativi (circa il 30%), che inducono non infrequentemente al ricorso ad altre tecniche d'imaging (TC, RMN), sia della difficoltà di accertare la presenza di localizzazioni neoplastiche in organi che già fisiologicamente concentrano il tracciante, quale per es. il fegato. L'utilità diagnostica e di studio fisiopatologico dei traccianti di lesioni si manifesta anche nell'impiego delle cellule del sangue marcate, quali per es. i globuli bianchi. Questi, e in particolare i granulociti neutrofili marcati con 111 In o con radiotecnezio, risultano particolarmente idonei per evidenziare processi infiammatori e infezioni, che si accompagnano a infiltrazione locale di questo tipo di cellule. L'esplorazione scintigrafica con tali traccianti consente, per es., di evidenziare e di localizzare il processo patologico nella quasi totalità dei casi d'infezione di protesi vascolari inserite per sostituire ostruzioni o gravi stenosi di importanti arterie del corpo: l'utilità della metodologia può essere ben valutata se si considera che non esistono altri mezzi diagnostici di pari attendibilità e che tale complicazione dell'intervento chirurgico, se non riconosciuta e localizzata rapidamente, è gravata di prognosi infausta in circa la metà dei casi. Terapia dei tumori di origine dalla cresta neurale con 131I-MIBG Come accennato precedentemente, i progressi della m. n. interessano anche la terapia con radionuclidi o con composti radioattivi che vengono somministrati al paziente per via generale. La 131 I-metaiodiobenzilguanidina ( 131 I-MIBG), introdotta nella pratica clinica da Beierwaltes e altri (1981), viene captata dai tessuti che filogeneticamente originano dalla cresta neurale e quindi anche dai tumori di tali tessuti, purché questi dimostrino un certo grado di attività metabolica specifica; questa condizione permette d'impiegare il radiocomposto anche come tracciante, ai fini di valutare la presenza, la localizzazione e il grado di attività del tessuto patologico. La captazione tumorale della 131 I-MIBG av- 23