All ASL di Milano SC Affari Generali Ss Attività Istituzionali C.so Italia 19 20122 MILANO OGGETTO: Persona fisica-istanza di rateizzazione di sanzione amministrativa pecuniaria e contestuale dichiarazione sostitutiva unica Il sottoscritto, come meglio individuato sotto, premesso che è stata notificata dall ASL di Milano in data l Ordinanza Ingiunzione Protocollo n. del, chiede l ammissione al pagamento rateale per il trasgressore, ai sensi dell art. 26 della L. 689/81, in numero di rate. A tali fini dichiara e sottoscrive quanto di seguito: QUADRO A Componenti del nucleo familiare del trasgressore. N.B. I componenti da dichiarare sono in via generale i seguenti: il trasgressore; il coniuge del trasgressore; i figli minori del trasgressore e/o del coniuge, se con essi conviventi; le altre persone presenti nello stato di famiglia del trasgressore (vedere nelle istruzioni se si tratta di soggetti a carico ai fini IRPEF di altre persone non presenti nello stato di famiglia); le persone non presenti nello stato di famiglia, ma a carico ai fini IRPEF del trasgressore o del coniuge o di altra persona presente nello stato di famiglia (vedere più avanti se si tratta di minori o di persone coniugate); dichiarare anche i figli minori conviventi con queste persone. 1) Componenti alla data di presentazione di questa istanza (indicare per primo il trasgressore): COGNOME E NOME IN STAMPATELLO CODICE FISCALE LEGGIBILE GRADO DI PARENTELA COL TRASGRESSORE Trasgressore Pag.1 di 8
2) Somma dei redditi IRPEF di tutti i componenti il nucleo, compreso il trasgressore. Indicare la somma dei redditi dell ultima dichiarazione fiscale presentata o (solo se non presentata) dell ultimo CUD ricevuto da ognuno dei componenti: QUADRO B QUADRO C EVENTUALI ANNOTAZIONI DATI DEL TRASGRESSORE (da compilarsi sempre): *Cognome *Nome *Comune o stato estero di nascita *prov. *Data di nascita *Comune di residenza *prov. *CAP *Indirizzo e n. civico *Codice fiscale *n. telefonico indirizzo mail recapito pec *Dati obbligatori SOTTOSCRIZIONE DELLA ISTANZA E DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA DA PARTE DEL TRASGRESSORE (nel caso di spedizione di questa istanza e dichiarazione sostitutiva unica, allegare fotocopia di un documento di identità del trasgressore in corso di validità) Inoltre il sottoscritto trasgressore, ai sensi degli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell articolo 76 dello stesso decreto per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara che quanto espresso nei quadri da lui compilati è vero ed è accertabile ai sensi dell articolo 43 del citato DPR n. 445 del 2000, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti. Dichiara inoltre di trovarsi in condizioni economiche disagiate. Dichiara, infine, di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell articolo 71 del DPR n. 445 del 2000. (luogo) (data) (firma) Pag.2 di 8
SOTTOSCRIZIONE DELLA ISTANZA E DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA DA PARTE DI ALTRA PERSONA IN SOSTITUZIONE DEL TRASGRESSORE (allegare sempre la fotocopia di un documento di identità in corso di validità del soggetto trasgressore, e se la presente istanza e dichiarazione sostitutiva unica viene spedita, aggiungere la fotocopia di un documento di identità del soggetto dichiarante) La presente dichiarazione è resa nell interesse del soggetto trasgressore -che si trova in una situazione di impedimento temporaneo nel periodo in cui sia possibile proporre l istanza di rateazione, per ragioni connesse allo stato di salute- dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o, in mancanza di questo, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, previo accertamento dell identità del dichiarante da parte del dipendente ASL incaricato (barrare la casella sotto se ricorre il caso); La presente dichiarazione è resa in nome e per conto del soggetto trasgressore incapace da chi ne ha la rappresentanza legale, previo accertamento dell identità del dichiarante da parte del dipendente ASL incaricato (barrare la casella sotto se ricorre il caso). La presente dichiarazione è resa in nome e per conto del soggetto trasgressore - assente nel periodo in cui sia possibile proporre l istanza di rateazione-, da chi ne abbia formale delega, previo accertamento dell identità del dichiarante da parte del dipendente ASL incaricato. La delega deve essere allegata alla presente istanza, a pena di inammissibilità (barrare la casella sotto se ricorre il caso). Pag.3 di 8
INDICARE I DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CHE DICHIARA E SOTTOSCRIVE NELL INTERESSE DEL TRASGRESSORE IMPEDITO, O IN NOME E PER CONTO DEL TRASGRESSORE INCAPACE O ASSENTE *Cognome *Nome *Comune o stato estero di nascita *prov. *Data di nascita *Comune di residenza *prov. *CAP *Indirizzo e n. civico *Codice fiscale *n. telefonico indirizzo mail recapito pec *Specificare il tipo di parentela od il rapporto di coniugio col trasgressore: *Specificare il titolo giuridico della rappresentanza nei confronti del trasgressore (curatore, tutore, etc.) *Dati obbligatori Il sottoscrittore in sostituzione del trasgressore dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, di essere consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell articolo 76 dello stesso decreto per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Pertanto dichiara che quanto espresso nei quadri da lui compilati è vero ed è accertabile ai sensi dell articolo 43 del citato DPR n. 445 del 2000, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti. Dichiara inoltre che il trasgressore si trova in condizioni economiche disagiate. Dichiara, infine, di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell articolo 71 del DPR n. 445 del 2000. (luogo) (data) (firma) Pag.4 di 8
Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (articolo 13 del D.lgs. 196/2003) I dati personali acquisiti con la presente istanza e dichiarazione sostitutiva unica: -sono forniti in modo facoltativo dal richiedente, per determinare la situazione economica globale del tragressore, ai fini della eventuale rateazione per il pagamento delle sanzioni amministrative, ai sensi dell art. 26 della L. 689/91; -sono raccolti dall ASL di Milano ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine dell eventuale concessione della rateazione e della banca dati dei soggetti sanzionati; -possono essere scambiati o comunicati all Agenzia delle Entrate, al Ministero dell Economia, alla Guardia di Finanza ed a tutte le amministrazioni certificanti, per i controlli previsti ai sensi del D.P.R. 445/2000. L interessato, ai sensi dell articolo 7 del D.lgs. 196/2003 può rivolgersi, in ogni momento, all ASL di Milano per: ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; ottenere l'indicazione dell'origine dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante eventualmente designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2, del D.lgs. 196/2003, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati; ottenere l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; ottenere l'attestazione che le operazioni di cui ai due punti precedenti sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Titolare del trattamento è l ASL di Milano, il cui Legale Rappresentante è il Direttore Generale pro tempore, domiciliato agli effetti della carica a Milano, in Corso Italia n 19. Responsabile del trattamento dati: le modalità di accesso all elenco dei responsabili del trattamento sono pubblicate sul sito aziendale. Pag.5 di 8
GUIDA RAPIDA ALLA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA ATTENZIONE! Le dichiarazioni incomplete o prive dei dati anagrafici, o che non rechino alcuna indicazione ai righi 1 e 2 (in caso di nessun reddito indicare zero ), o prive dei documenti ivi richiesti (copia documento di identità e/o delega) non saranno prese in considerazione: di conseguenza la rateazione non verrà concessa. 1. Composizione del nucleo familiare Il nucleo familiare da trasgressore è quello che risulta alla data di presentazione della presente dichiarazione. 1.1 Il nucleo familiare: caso generale Il nucleo familiare del trasgressore, il numero di componenti del quale è da dichiarare, si compone in via generale dei seguenti soggetti: il trasgressore; il coniuge del trasgressore; i figli minori del trasgressore e/o del coniuge, se con essi conviventi; le altre persone presenti nello stato di famiglia del trasgressore (vedere più avanti se si tratta di soggetti a carico ai fini IRPEF di altre persone non presenti nello stato di famiglia); le persone non presenti nello stato di famiglia, ma a carico ai fini IRPEF del trasgressore o del coniuge o di altra persona presente nello stato di famiglia (vedere più avanti se si tratta di minori o di persone coniugate); dichiarare anche i figli minori conviventi con queste persone. PRECISAZIONI: Coniuge del trasgressore Fa parte del nucleo familiare del trasgressore anche il coniuge che non risulta nel suo stesso stato di famiglia. Non deve essere indicato il coniuge con diversa residenza solo quando si verifica uno dei seguenti casi: a) quando è stata pronunciata separazione giudiziale o è intervenuta l omologazione della separazione consensuale da parte del giudice (articolo 711 del codice di procedura civile), o quando è stata ordinata la separazione in pendenza di domanda di nullità del matrimonio (articolo 126 del codice civile), oppure quando la diversa residenza è consentita a seguito dei provvedimenti temporanei ed urgenti del giudice (articolo 708 c. p. c.); non basta, cioè, che vi sia una separazione di fatto, ma è sempre necessaria l esistenza di un provvedimento del giudice; b) quando uno dei coniugi è stato escluso dalla potestà sui figli o sono stati adottati nei suoi confronti i provvedimenti di cui all articolo 333 del codice civile per condotta pregiudizievole al figlio; c) quando si è verificato uno dei casi di cui all articolo 3 della legge 1 dicembre 1970, n. 898, e successive modificazioni. Scioglimento o cessazione degli effetti civili del matrimonio ), ed è stata proposta domanda di scioglimento o cessazione degli effetti civili del matrimonio (divorzio); d) quando sussiste abbandono del coniuge, accertato in sede giurisdizionale o dalla pubblica autorità competente in materia di servizi sociali; occorre, cioè, che sia già in corso un procedimento giurisdizionale o amministrativo dal quale risulti lo stato di abbandono. Se non sussiste nessuno dei suddetti casi, il coniuge non residente con il trasgressore va sempre indicato nella dichiarazione. In sostanza, la situazione di questi coniugi è identica a quella dei coniugi conviventi; però, visto che risultano in due stati di famiglia diversi, si dovrà precisare quale di questi due stati di famiglia bisogna prendere a riferimento, per stabilire quali altre persone fanno parte del nucleo familiare. La scelta dello stato di famiglia da prendere in considerazione è lasciata all accordo tra i coniugi, che individueranno tra le due quella che è considerata da entrambi la residenza familiare. Come nel caso dei coniugi conviventi, non è rilevante che uno dei due o che entrambi i coniugi siano a carico ai fini IRPEF di altre persone. ATTENZIONE: se uno dei coniugi è in una convivenza anagrafica (cioè ha la residenza in un istituto di cura o in una caserma, o in un istituto di detenzione) occorre necessariamente prendere in considerazione lo stato di famiglia dell altro coniuge. Pag.6 di 8
Altri soggetti coniugati. Le stesse regole sul coniuge del trasgressore si applicano sempre anche agli altri soggetti coniugati che, secondo le regole descritte di seguito, potrebbero essere considerati parte del nucleo familiare del trasgressore. Ciò vale anche per minorenni coniugati, o per soggetti coniugati che sono a carico ai fini IRPEF di altre persone; se i due coniugi devono essere considerati componenti lo stesso nucleo familiare, occorre che il trasgressore acquisisca la volontà comune dei coniugi su quale stato di famiglia essi vogliono prendere a riferimento. Esempio: Mario Rossi, trasgressore, è residente con sua figlia Rosaria; Rosaria è sposata con Stefano, che risiede in un altra abitazione con sua madre. Rosaria e Stefano, in quanto coniugi, devono essere considerati nello stesso nucleo familiare. Mario dovrà verificare se Rosaria e Stefano hanno scelto come residenza familiare quella di Rosaria (e di Mario) o quella di Stefano (e di sua madre): nel primo caso, il nucleo familiare di Mario sarà composto da Mario stesso, Rosaria e Stefano; nel secondo caso, sarà composto dal solo Mario (poiché in questo caso Rosaria e Stefano, per tutto il periodo di validità della dichiarazione, saranno nel nucleo familiare della mamma di Stefano). 1.2 Il nucleo familiare: casi particolari Nei seguenti casi particolari si consultino le istruzioni di cui sotto, indicate come Regole per la composizione del nucleo familiare : il trasgressore è coniugato, ma il coniuge ha una diversa residenza; qualcuno tra i soggetti presenti nello stato di famiglia è coniugato, ma il coniuge ha una diversa residenza; il trasgressore non è coniugato ed è a carico ai fini IRPEF di persone non presenti nel suo stato di famiglia; il trasgressore non è componente di una famiglia anagrafica (ad esempio, è residente in un istituto di cura o in un istituto religioso o in caserma o in un istituto di detenzione); tra i soggetti elencati al punto 1.1 vi sono minori affidati a terzi con provvedimento del giudice; tra i soggetti elencati al punto 1.1 vi sono persone che hanno ricevuto minori in affidamento con provvedimento del giudice; tra le persone a carico ai fini IRPEF vi sono soggetti a carico di più persone. Regole per la composizione del nucleo familiare -I soggetti a carico ai fini IRPEF, anche se componenti altra famiglia anagrafica, fanno parte del nucleo familiare della persona di cui sono a carico. Quando un soggetto risulta a carico ai fini IRPEF di più persone, si considera, tra quelle di cui è a carico, componente il nucleo familiare: a) della persona della cui famiglia anagrafica fa parte; b) se non fa parte della famiglia anagrafica di alcuna di esse, della persona tenuta agli alimenti ai sensi degli articoli 433 e seguenti del codice civile, secondo l ordine ivi previsto; in presenza di più persone obbligate agli alimenti nello stesso grado, si considera componente il nucleo familiare di quella tenuta in misura maggiore ai sensi dell articolo 441 del codice civile. -I coniugi che hanno la stessa residenza, anche se risultano a carico ai fini IRPEF di altre persone, fanno parte dello stesso nucleo familiare; nei loro confronti si applica il solo criterio anagrafico. -I coniugi che hanno diversa residenza anagrafica, anche se risultano a carico ai fini IRPEF di altre persone, fanno parte dello stesso nucleo familiare, identificato sulla base della famiglia anagrafica di uno dei coniugi che è considerata di comune accordo corrispondente alla residenza familiare. Detti criteri di attrazione non operano nei seguenti casi: a) quando è stata pronunciata separazione giudiziale o è intervenuta l omologazione della separazione consensuale ai sensi dell articolo 711 del codice di procedura civile, ovvero quando è stata ordinata la separazione ai sensi dell articolo 126 del codice civile; b) quando la diversa residenza è consentita a seguito dei provvedimenti temporanei ed urgenti di cui all articolo 708 c. p. c.; c) quando uno dei coniugi è stato escluso dalla potestà sui figli o è stato adottato, ai sensi dell articolo 333 del codice civile, il provvedimento di allontanamento dalla residenza familiare; d) quando si è verificato uno dei casi di cui all articolo 3 della legge 1 dicembre 1970, n. 898, e successive modificazioni, ed è stata proposta domanda di scioglimento o cessazione degli effetti civili del matrimonio; e) quando sussiste abbandono del coniuge, accertato in sede giurisdizionale o dalla pubblica autorità competente in materia di servizi sociali. Pag.7 di 8
-Il figlio minore di anni 18, anche se a carico ai fini IRPEF di altre persone, fa parte del nucleo familiare del genitore con il quale risulta residente. Il minore che si trova in affidamento preadottivo, ovvero in affidamento temporaneo presso terzi disposto o reso esecutivo con provvedimento del giudice, fa parte del nucleo familiare dell affidatario, ancorché risulti in altra famiglia anagrafica o risulti a carico ai fini IRPEF di altro soggetto. Il minore in affidamento e collocato presso comunità o istituti di assistenza è considerato nucleo familiare a sé stante. -Il soggetto che si trova in convivenza anagrafica ai sensi dell articolo 5 del decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989, n. 223, è considerato nucleo familiare a sé stante, salvo che debba essere considerato componente del nucleo familiare del coniuge, ovvero del nucleo familiare della persona di cui è a carico ai fini IRPEF, ai sensi delle disposizioni del presente paragrafo. Se della medesima convivenza anagrafica fanno parte il genitore e il figlio minore, quest ultimo è considerato componente dello stesso nucleo familiare del genitore. 2. La situazione reddituale. Nella dichiarazione sostitutiva unica si considerano i singoli componenti il nucleo familiare e la situazione reddituale deve tenere conto della somma di tutti i percettori di reddito. I l reddito complessivo dichiarato ai fini IRPEF è quello indicato nell ultima dichiarazione dei redditi presentata (rigo Reddito complessivo ), o quello indicato nell ultima certificazione sostitutiva ricevuta (ad esempio, al punto n. 1 del CUD) nel caso in cui non si sia stata presentata la dichiarazione dei redditi. Per gli imprenditori agricoli, dovranno essere dichiarati i proventi derivanti da attività agricole, svolte anche in forma associata, per le quali sussiste l obbligo alla presentazione della dichiarazione IVA; a tal fine va assunta la base imponibile (valore della produzione netta) determinata ai fini dell IRAP, nell ultima dichiarazione prodotta, al netto dei costi del personale a qualunque titolo utilizzato. In caso di attività svolta in forma associata, sarà indicato il valore rapportato alla quota di partecipazione nella società. Se nell anno solare precedente la presentazione della dichiarazione sostitutiva non è stato percepito alcun reddito, è possibile indicare tale assenza di reddito con uno zero: non si accetteranno caselle prive di alcuna indicazione. -Ulteriori annotazioni. In questo campo, quadro C, il trasgressore può aggiungere facoltativamente qualsiasi altro dato o dichiarazione eventuali, per descrivere in modo più appropriato la situazione economica nella quale versa. Pag.8 di 8