Dalla progettazione virtuale alla chirurgia guidata: moda o necesità? Relazione a cura della d.ssa Costanza Micarelli Dott. Egon Euwe Il relatore definisce in primo luogo la differenza esistente tra la chirurgia guidata da mascherine "tradizionali" e quella invece definita da una programmazione computerguidata; in ambedue i casi la "guida" di riferimento è definita dalla progettazione protesica, ma mentre nell approccio tradizionale la presenza o meno dell osso non era decisiva per la programmazione, se superabile con procedure rigenerative, nella chirurgia computer guidata con approccio flapless la presenza dell osso diviene fattore imprescindibile. Conventional drill guide Digital drilling template CHIRURGIA GUIDATA DALLA PROTESI Rigenerazione quando necessario Lembo "Freehand" (a mano libera) Costi contenuti Chirurgia guidata ANCHE dall osso Flapless Attraverso la guida chirurgica Costi elevati per la programmazione e le guide E fondamentale distinguere quali sono i pro ed i contro dell approccio computer guidato nei diversi casi, di edentulia singola, parziale e totale, per evitare che si incorra nel pericolo di considerare questo tipo di programmazione, e di esecuzione, alle stregua di un videogioco che tutti possono fare e che alla lunga diminuisce anche le capacità chirurgiche degli operatori abituati a farsi guidare dal computer. Gli interrogativi da porre sono: Va privilegiata la funzione o l estetica? L esperienza del chirurgo che importanza ha? E uno studio utile ed applicabile anche solo a livello diagnostico? E un approccio sicuro e prevedibile?
L esame dei pro e dei contro va effettuato in base al caso clinico: Dente singolo Nelle zone estetiche la perdita dei denti implica una diminuzione rapide del volume osseo e dei tessuti molli circostanti (che nel 50% dei casi risultano insufficienti), quindi dal momento che per effettuare un approccio flapless nelle zone estetiche serve invece molto tessuto dobbiamo chiederci se vale la pena spendere tempo e danaro per una progettazione computer guidata che probabilmente sarà poco utile. Edentulia parziale Zone meno importanti esteticamente Spesso template di difficile fissazione Spazio posteriore spesso limitati per difficoltà di apertura della bocca (servono 10 mm in più di spazio per entrare con le frese nella mascherina) Edentulia completa Massima importanza funzionale Se pazienti anziani metodica minimamente invasiva Approccio computer guidato molto utile nella parte diagnostica Svantaggi: Difficile accesso nei pazienti con apertura limitata, Potenziale ostacolo alla corretta irrigazione durante le manovre di fresaggio dell osso, Difficile accertarsi della stabilità primaria in osso spugnoso, Nel carico immediato non è possibile prefabbricare completamente il provvisorio, va comunque adattato in bocca per le discrepanza esistenti tra la posizione pianificata dal programma e quella reale, In casi dove la gengiva cheratinizzata è scarsa l approccio flapless la diminuisce ulteriormente, I costi sono elevati. Dal momento che fino ad oggi gli impianti sono stati inseriti senza la guida del computer %u2026in quali casi l approccio computer guidato è MODA, ed in quali NECESSITA?
Dott. Andrea Chierico Approccio computer guidato versus approccio convenzionale nel trattamento dei mascellari edentuli. Il relatore stressa l importanza di disporre di un protocollo ripetibile, ed espone la metodica del suo gruppo di lavoro, a seconda delle indicazioni cliniche: Edentulie inferiori: Protocollo chirurgico convezionale, con lembo ed impianti angolati (tiliting) Protocollo protesico a carico immediato con "acrilyc bridge" (ponte in resina) Dopo 4 mesi protesi definitiva in titanio-resina Edentulie superiori Protocollo computer guidato flapless Carico immediato con ponte in resina rinforzato Dopo 4 mesi protesi definitiva Il differente approccio tra edentulie superiori ed inferiori è determinato dalle diverse caratteristiche cliniche che generalmente si presentano: INFERIORE: - frequente necessità di livellamento crestale - frequente necessità di protocolli post-estrattivi - gengiva cheratinizzata spesso ridotta. Il protocollo del relatore prevede l inserimento di due impianti distali angolati posizionati 3 mm anteriormente al forame, per un totale di 4 o 5 impianti nella zona intraforaminale- SUPERIORE: - la predicibilità di un protocollo convenzionale non computer guidato è dubbia perché risulta difficile stabilire a priori la stabilità primaria se non si dispone di un orientamento radiografico preciso,inoltre spesso è necessario inserire impianti angolati nella tuberosità - la scelta dei pilastri per il carico immediato è spesso difficile se non accuratamente programmata in anticipo, evitando l allungamento dei tempi di laboratorio. Quindi la diagnosi tridimensionale con l ausilio del computer risulta necessaria per la valutazione della qualità e della quantità dell osso, e fornisce la possibilità di pianificare in modo semplice e rapido l esecuzione chirurgica e protesica. Relazioni da dati Hounsfield e stabilità primaria: Turky e Ilmaz 2007 J Clin Periodontol) CONCLUSIONI: Con la programmazione computer assistita quindi nel mascellare superiore è possbile attuare un protocollo minimamente invasivo e a carico immediato.
Vantaggi per il paziente: - permette di comunicare in modo chiaro la fattibilità e la soluzione protesica finale - permette un approccio veloce e minimamente invasivo Vantaggi per il clinico: - permette una fase progettuale congiunta chirurgo-protesista - rende l esecuzion predicibile - rende la chirurgia traumatica ed attuabile anche in pazienti compromessi. Dott. Angelo Sisti La premessa del relatore stressa un concetto importante che troviamo più o meno esplicitamente in altre esposizioni e poi nella tavola rotonda: Le aziende hanno cavalcato dal punto di vista commerciale la presunta facilità della chiruigia guidata, ma "non è tutt oro quel che riluce", ed il miraggio di una chirurgia semplice e alla portata di tutti non è veritiero, come risulta avallato anche da lavori scientifici. I vantaggi dell approccio guidato sono indubbi, ma è dannoso non definirne i campi di applicazione, che possono essere distinti in due parti: DIAGNOSTICA: diagnosi tridimensionale, densitometria ossea, previsione della soluzione protesica (con previsione della componentistica utilizzabile), identificazione delle strutture anatomiche sensibili. CHIRURGIA: chirurgia flapless, guidata dall osso o dalla programmazione protesica (e in tal caso va modificata l anatomia ossea), programmazione di un carico immediato ed esecuzione dei provvisori sulla base della pianificazione chirurgica. In diagnosi quindi la progettazione virtuale è una NECESSITA, in quanto consente : Uno studio approfondito del caso Una valutazione in relazione alla protesi della quantità e della qualità ossea Una valutazione precisa delle strutture anatomiche La comunicazione con il paziente ERRORI, IMPRECISIONI E POTENZIALI PROBLEMI Gli errori possono derivare sia dalla parte strumentale (esecuzione ed interpretazione dei dati radiografici) che dalla parte "hardware", cioè dall esecuzione delle mascherine, dalla loro stabilità e dalla loro funzionalità clinica. Nella radiografia bisogna porre attenzione a: spessore delle sezioni, inclinazione dei piani di sezione, possibili movimenti del paziente, artefatti da manufatti metallici, esecuzione o meno di un jig di silicone.
Accorgimenti nella esecuzione ed utilizzo delle mascherine chirurgiche: Le mascherine chirurgiche dovrebbero permettere il trasferimento preciso, e sono suscettibili di imprecisione dovute a: qualità dei modelli, variazioni dei siti postestrattivi. Inoltre è fondamentale che consentano una buona irrigazione del sito, e bisogna sapere che alterano la percezione tattile durante la fresatura dell osso e l inserimento impiantare. Altre potenziali cause di imprecisione: Usura e/o tolleranze meccaniche del kit di frese Errori del software (insiti o dovuti all utilizzatore) Anatomia del paziente (spessore delle mucose, spessore delle corticali, scarsa apertura e difficile accesso distale) Accuratezza della programmazione: Errore al punto di ingresso 1,7 mm Errore all apice dell impianto 1,63 mm Errore di profondità 0,47 mm Errore angolare 1,27 Sarment conclude che sono "accettabili" il 95% degli impianti. Conclusioni: Nell approccio computer guidato vi sono certamente dei vantaggi, che vanno gestiti alla luce della conoscenza dei limiti attuali delle tecniche e degli strumenti. VANTAGGI Sicurezza Maggiori indicazioni Maggior precisione Vantaggi economici dovuti alla programmazione SVANTAGGI Costi di studio e realizzazione supporti Curva di apprendimento Impossibile realizzare protesi definitiva immediata Elevato numero di passaggi
Valente F, Schiroli G, Sbrenna A. Accuracy of computer-aided oral implant surgery: a clinical and radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 Mar-Apr;24(2):234-42. Elian N, Jalbout ZN, Classi AJ, Wexler A, Sarment D, Tarnow DP. Precision of flapless implant placement using real-time surgical navigation: a case series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Nov-Dec;23(6):1123-7. Dottor Guido Schiroli La relazione del dottor Schiroli è improntata alla clinica, chirurgia e protesica, infatti le metodiche Cad-Cam, recentemente acquisite in campo chirurgico, sono utilizzate da più tempo in campo protesico. Si stima che tra il 2009 ed il 2013 l esecuzione di procedure guidate dal computer raddoppierà. Nella personale esperienza del relatore vi è anche un lavoro clinico su 632 impianti inseriti con procedure computer guidate, che riporta 13 fallimenti per una sopravvivenza del 97,7%. Vantaggi dello studio tridimensionale computerizzato: Diagnosi Pianificazione interdisciplinare sulla base di dati precisi Possibilità di chirurgia guidata Risultato predicibile Obiettivi dell IGI: Stabilità protesica Emergenza ideale Precisione Dottor Alessandro Ceccherini La chirurgia computer assistita non è un alternativa alle procedure tradizionali, ma un arma in più utile ad ampliare il ventaglio di indicazioni e a pianificare i casi complessi. Un punto fermo stabilito anche nel sillabo AIOP del 2000 è che il trattamento protesico deve essere pianificato prima dell inserzione degli impianti.
Tra i vantaggi dell approccio computer guidato ci sono senza dubbio la possibilità di eseguire una chirurgia flapless e procedure di carico immediato. Il relatore presenta infine il protocollo Nobel guide. Dottor Francesco Vedove Pur nell epoca del Cad-Cam vi sono alcuni punti chiave che ancora presentano grandi margini di miglioramento: la comunicazione tra studio e laboratorio per esempio, con la necessità di acquisire dati per poterli gestire. Requisiti di una dima: Versatilità Maneggevolezza Precisione Componentistica limitata Il relatore presenta i casi clinici risolti con la programmazione e le dime, secondo le indicazioni del comitato organizzatore, fornendo indicazioni ed esempi di come avvalersi delle dime, dei modelli stereolitogracfici, per ottimizzare i risultati clinici e avvalersi delle potenzialità delle metodiche computer guidate. Dottor Agostino Scipioni Nel rispondere alla domanda insita nel titolo della relazione il dottor Scipioni afferma che la programmazione al computer non è né moda né necessità, ma una opportunità per ampliare il ventaglio di trattamenti possibili. E ovvio che il sito e le condizioni locali caratterizzano il caso rendendolo unico: un trattamento in zona anteriore in un sito ad alta valenza estetica con un deficit tissutale necessita, per una soluzione che non si limiti a sostituire il dente ma voglia restaurare l anatomia del sito, di una procedura rigenerativa. E noto dai lavori di Araujo et al.(1) che la perdita dei denti cambia la forma della cresta nel 91% dei casi, e il 50% della perdita si verifica nel primo anno, risulta quindi quasi sempre necessario per ottnere un risultato ottimale nei settori estetici rigenerare il sito. L approccio originale sviluppato dal relatore e dal suo gruppo di lavoro (approccio ESE) (2) prevede che gli impianti vengano sfruttati per produrre e stabilizzare le modifiche anatomiche programmate a carico del sito implantare.
E quindi ovvio che, dovendo modificare il sito per restaurare le condizioni anatomiche preesistenti compensando gli esisti dell edentulia, non ci sono indicazioni all utilizzo di procedure chirurgiche computer guidate, che sappiamo essere basate sull anatomia ossea esistente, bisogna invece promuovere un aumento dei volumi ossei e dei tessuti molli. La tecnica che il relatore utilizza è le Morphogenic Bone Splitting (MBS)(3), indicata nelle prime quattro classi di Cawood e Howell, quando si voglia aumentare il diametro buccolinguale della cresta ed ottenere un aumeto, seppur minimo, in senso verticale. La tecnica non ha controindicazioni di carattere generale diverse da quelle delle altre tecniche, localmente è importante operare in creste che non siano più sottili di 3 mm e di altezza inferiore a 10 mm. Tutto il complesso osteomucogengivale viene modificato in una sola seduta, contestualmente all inserimento impiantare, utilizzando il corpo impiantare stesso per stabilizzare le modifiche zonali ottenute. La seconda seduta chirurgica, per la riapertura, potrà essere sfruttata per modificare ulteriormente l anatomia dei tessuti molli, che come hanno sottolineato anche i relatori precedenti, sono quasi sempre deficitari per l assenza o la scarsa quantità di gengiva aderente. Ricorda il relatore che parlando di casi ove vi sia un coinvolgimento estetico per definire il successo impiantare è necessario prendere in considerazione tutto il sito; il solo dente artificiale, per quanto bello, se il contesto locale è anatomicamente insufficiente non restituirà l estetica, se le bozze radicolari, la linea muco gengivale non saranno omologhe a quelle dei denti adiacenti il restauro sarà necessariamente una soluzione "parziale", un compromesso rispetto a quella che può essere definito il sito "ideale". Anche in casi estesi con questo approccio, utilizzando anche tecniche mininvasive per il sollevamento del seno ove necessario, e sfruttando le potenzialità dei meccanismi di guarigione per seconda intenzione che seguono alle procedure di bone splitting si producono vere e proprie trasformazioni delle creste edentule, aumenti in senso medio laterale di tutta l arcata edentula. Le modifiche anatomiche secondare e terziarie vengono in seguito promosse dal disegno delle componenti protesiche e della protesi, prima dal provvisorio e poi dal definitivo; la chirurgia ha il compito di fornire al protesista i tessuti osteomucosi che il disegno protesico modellerà e stabilizzerà nel tempo, anche a distanza di anni. I vantaggi dell approccio descritto sono: Unico intervento operatorio Tempi operativi ridotti Predicibilità di risultati Ridotta norbilità Ottimizzazione delle capacità riparative dell ospite
Stabilità dei risultati con tendenza al miglioramento nel tempo Costi limitati, nessuna necessità di utilizzo di materiali Gli svantaggi consistono esclusivamente nella curva di apprendimento. Riferimenti: 1.Araújo MG, Lindhe J. Ridge alterations following tooth extraction with and without flap elevation: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2009 Jun;20(6):545-9. 2.Calesini G, Micarelli C, Coppè S, Scipioni A. Edentulous site enhancement: a regenerative approach to the management of edentulous areas. Part 2: Peri-implant tissues. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009 Feb;29(1):49-57 3.Scipioni A, Calesini G, Micarelli C, Coppè S, Scipioni L. Morphogenic bone splitting: description of an original technique and its application in esthetically significant areas. Int J Prosthodont. 2008 Sep-Oct;21(5):389-97.