UNIONE EUROPEA REGIONE CALABRIA REPUBBLICA ITALIANA REGIONE CALABRIA Dipartimento n.10 Lavoro, Politiche della Famiglia, Formazione Professionale, Cooperazione e Volontariato POR CALABRIA FONDO EUROPEO DI SVILUPPO REGIONALE 2007 2013 LINEA DI INTERVENTO 4.2.1.1 Azioni per realizzare infrastrutture per rafforzare i diritti dei minori e dei giovani e sostenere la centralità della famiglia nella cura e nell assistenza agli anziani e ai diversamente abili e favorire il sistema di assistenza domiciliare. AVVISO PUBBLICO Centri Diurni per Anziani Interventi per la Realizzazione, potenziamento e riqualificazione di Centri Diurni per Anziani ALLEGATO B FORMULARIO PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO SOGGETTO PROPONENTE TITOLO DEL PROGETTO Tipologia A: Realizzazione di nuovi Centri Diurni per Anziani Tipologia B: Potenziamento e riqualificazione di Centri per Anziani esistenti
A. DATI DI SINTESI DEL PROGETTO Ente Locale/Organizzazione no profit/impresa/ente o Istituzione ecclesiastica DENOMINAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE Comune Quartiere/Circoscrizione LOCALIZZAZIONE DELLA STRUTTURA (CENTRO DIURNO PER ANZIANI) 2
B. DATI SUL SOGGETTO PROPONENTE 1. DATI GENERALI DENOMINAZIONE FORMA GIURIDICA ORGANO AMMINISTRATIVO (Specificare tipologia) LEGALE RAPPRESENTANTE Qualifica Cognome Nome Data di nascita Sesso M F Via / Piazza N. CAP Comune Provincia Telefono fisso Telefono mobile Telefax E-mail REFERENTE PER IL PROGETTO Cognome Nome Via / Piazza N civ. CAP Comune Provincia Telefono fisso Telefono mobile Telefax E-mail 3
ISCRIZIONE (DA COMPILARE IN CASO DI PROPONENTE PRIVATO) Registro di al n dal Albo di settore dal Partita IVA/ Codice fiscale Altro (specificare) Altro (specificare) (es. albo nazionale cooperative sociali) (es. registro regionale associazioni di volontariato) COMPAGINE ASSOCIATIVA (DA COMPILARE IN CASO DI PROPONENTE PRIVATO) Denominazione/Cognome Nome Forma Giuridica Sede Iscrizione Albi/ N Regionali Codice fiscale 2. SEDI DEL SOGGETTO PROPONENTE SEDE LEGALE Via / Piazza N civ. CAP Comune Telefono E-mail Telefax Sito internet Provincia INDIRIZZO DA UTILIZZARE PER LE COMUNICAZIONI Via / Piazza N civ. CAP Comune Telefono E-mail Telefax Provincia 4
C. ESPERIENZE E COMPETENZE DEL SOGGETTO PROPONENTE NELLE AZIONI RIVOLTE AGLI ANZIANI Allegare la documentazione circa le esperienze nei servizi in argomento 5
D. DATI SUL PROGETTO 1. DATI GENERALI TITOLO DESCRIZIONE DEL PROGRAMMA DI INVESTIMENTO (max 3 pagine) 6
A B C D E RIEPILOGO DEI COSTI DEL PROGETTO PER MACRO VOCI DI SPESA Sistemazioni del suolo ed indagini Voce di spesa Spese ( ) opere murarie e strutturali di adeguamento e ristrutturazione volte anche a garantire il rispetto della vigente normativa sismica e della normativa sul risparmio energetico. Impianti, attrezzature, allacci alle pubbliche utenze; infrastrutture specifiche atte a migliorare la funzionalità e fruibilità della struttura (anche in termini di eliminazione o superamento delle barriere architettoniche); spese tecniche: spese per progettazioni ingegneristiche, direzione dei lavori, collaudi,coordinatore per la sicurezza (si precisa che tali costi non possono superare il limite del 10% del totale dell intervento) F spese per la costituzione di polizza fideiussoria 1 ; G I L Spese per mobili e arredi nella misura massima percentuale del 50% dell importo degli investimenti; IVA se non recuperabile Spese generali TOTALE SPESE Contributo Pubblico Richiesto RIEPILOGO COSTO DELL INTERVENTO Cofinanziamento del Soggetto Proponente Totale Costo dell intervento 1 Tale garanzia può essere prestata dalle banche, dalle imprese di assicurazioni indicate nella legge n.348 del 10 giugno 1982 e dagli intermediari finanziari iscritti nell elenco speciale previsto dall art. 107 del D.Lgs. n. 385/1993 Testo Unico delle leggi in materia bancaria e creditizia. 7
2. TEMPI DI REALIZZAZIONE Tempi di realizzazione del Progetto (max 6 mesi) Data di Avvio del Progetto / / CRONOPROGRAMMA Affidamento/ Redazione Progetto Definitivo Affidamento/ Redazione Progetto Esecutivo MESI Concessioni/ Autorizzazioni Esperimento Procedura di Gara (per enti pubblici) Selezione e Aggiudicazione Consegna delle Aree/Immobile Inizio Lavori Esecuzione Lavori/Acquisti Collaudo Conclusione Progetto 8
3. LOCALIZZAZIONE DELL INTERVENTO UBICAZIONE Comune Provincia Via / Piazza N civ. CAP Quartiere / Circoscrizione DATI SUL TERRITORIO DI RIFERIMENTO Descrizione del contesto socio economico del territorio di riferimento 9
DISPONIBILITÀ DELL IMMOBILE Titolo di disponibilità Proprietà Locazione Comodato Uso Usufrutto Altro Tipologia di contratto Definitivo Preliminare Bene Confiscato alla criminalità Si No Dati identificativi del proprietario DESCRIZIONE DELL IMMOBILE Destinazione di uso dell immobile Superficie dell immobile interessata dal progetto mq 10
4. ELEMENTI PER VALUTARE LA COERENZA DEL PROGETTO COERENZA DEL PROGETTO CON I FABBISOGNI DEL TERRITORIO DI RIFERIMENTO E GLI OBIETTIVI DELL AVVISO Descrivere in particolare - Criticità del contesto sociale ed economico del territorio di riferimento del Centro con riferimento alla % di popolazione anziana - Livello della domanda potenziale dei servizi offerti presente nell ambito territoriale di intervento e non coperta da altri Soggetti; 11
PARTENARIATI STABILI CON ALTRI SOGGETTI DEL TERRITORIO Descrivere la capacità del progetto di attivare la costituzione di partenariati stabili di cooperazione interistituzionale e tra Soggetti Pubblici e Organizzazioni No- Profit. Descrivere la previsione di eventuali servizi pubblici aggiuntivi. IMPATTO DELL INTERVENTO IN TERMINI DI PARI OPPORTUNITA, NON DISCRIMINAZIONE E DI GENERE Descrivere quali azioni positive si intendono realizzare con riferimento alla donne anziane e agli immigrati COERENZA CON GLI STRUMENTI DI PROGRAMMAZIONE DI SETTORE Piano Regionale degli Interventi dei Servizi Sociali Si Non approvato Piani di Zona Si Non approvato Piano Regionale per l Occupazione e il Lavoro Si Non approvato 12
5. PIANO TRIENNALE 2012/2013/2014 DEI SERVIZI DA EROGARE (Vedasi Punto 10 dell Avviso Pubblico) DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ E DEI SERVIZI DA EROGARE NEL TRIENNIO 2012/2013/2014 (Descrivere le attività da svolgere e i servizi da erogare e la capacità tecnico organizzativa del soggetto proponente) DESCRIZIONE DEGLI OBIETTIVI E DEI RISULTATI ATTESI PER CIASCUN SERVIZIO Servizio Obiettivi/ Risultati attesi 13
TARGET E NUMERO DI UTENTI PER CIASCUN SERVIZIO Servizio da Erogare Numero di utenti I anno II anno III anno DESCRIZIONE DELLA MODALITA DI EROGAZIONE/FRUIZIONE DI CIASCUN SERVIZIO Esplicitare la qualità tecnica della proposta attraverso la metodologia adottata e lo sviluppo di soluzioni in grado di rendere persistenti nel tempo gli effetti del progetto. 14
FONTI DI FINANZIAMENTO PER CIASCUN SERVIZIO DA EROGARE (anno a regime) Ricavi Servizio Erogato (sovvenzioni, erogazioni liberali, trasferimenti da altri Enti, entrate correnti, etc.) Totale 15
Il/La sottoscritto/a, nato/a a il / / e residente a Prov. CAP in via/piazza n. civ., in qualità di forma giuridica con sede legale in, Prov. CAP in via/piazza n. civ., consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la sua responsabilità ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000 DICHIARA che tutte le notizie fornite nel presente Formulario di Progetto, composto da n... fogli (compresi gli allegati), e nell altra documentazione presentata a corredo del medesimo corrispondono al vero. Data /./ Timbro e firma (1) (1) Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, l'autentica delle firme in calce alla dichiarazione potrà, oltre che nelle consuete forme, essere effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario. Ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dall art. 13 del D. Lgs. 196 sulla tutela dei dati personali, la Regione Calabria si impegna ad utilizzare i dati di cui alla presente dichiarazione-formulario per finalità strettamente ed esclusivamente connesse alla gestione dell Avviso Pubblico. A tal fine, con la sottoscrizione della presente dichiarazione, il Soggetto Proponente formula il proprio consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della legge sopracitata nei soli limiti sopra specificati. Il responsabile del trattamento dei dati personali è individuato nella Regione Calabria nei confronti dei quali il soggetto interessato può esercitare tutti i diritti previsti dall Art. 7 del D. Lgs. 196. 16