Impianti lasermade in osso rigenerato dopo rialzo di seno mascellare per via laterale. Follow-up a 2 anni Carmine Rapani*, Luca Di Alberti**, Manuela Rapani*** INTRODUZIONE L atrofia dei processi alveolari dei mascellari, come conseguenza all edentulia, è spesso di entità tale da non permettere una riabilitazione protesica, sia essa unicamente costituita da una protesi totale priva di un adeguata base d appoggio che sostenuta da impianti, in quanto l esiguo spessore osseo residuo compromette la stabilità primaria dell impianto, requisito fondamentale per una corretta osteointegrazione 1-4. I limiti della qualità ossea non sono attualmente superabili, mentre si sono sviluppate tecniche per l incremento verticale e trasversale di osso. È noto, infatti, che il riassorbimento delle creste alveolari in senso verticale e la progressiva pneumatizzazione del seno mascellare si accompagna sempre a una riduzione * MD, DDS, PhD, Specialista in Chirurgia Generale, Specialista in Odontostomatologia. ** Prof. A.C. Università degli Studi di Foggia. Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria. Insegnamento di Protesi 3. *** DDS, LMD (Geneve) Odt. Indirizzo per la corrispondenza: Luca Di Alberti Via Colonnetta 22/a 66100 Chieti dello spessore della corticale del pavimento del seno mascellare e frequentemente anche a una superficializzazione delle aree che contengono le strutture anatomiche nobili, come il foro naso-palatino e il palatino maggiore 3-6. Le tecniche chirurgiche e procedure di rigenerazione ossea sempre più predicibili e innovative, hanno reso possibile incrementare l altezza della cresta ossea residua al fine di poter garantire caratteristiche ossee idonee al posizionamento degli impianti. L integrazione all interno della struttura ossea vitale è infatti requisito essenziale per il successo a lungo termine degli impianti dentari. L utilizzo della tecnica del grande rialzo di seno mascellare, prevede il riempimento parziale dello spazio della cavità sinusale, previo sollevamento della membrana di Schneider, con materiali da innesto osseo in modo da aumentare le dimensioni dell osso presente 5-13. La possibilità di ottenere un incremento osseo in tale zona, attraverso lo scollamento parziale della membrana sinusale, è stata riferita per la prima volta da Tatum nel 1979 durante l Implant Meeting a Birmingham e, successivamente, riportata dallo stesso Autore 14 e consisteva in un intervento di Caldwell-Luc modificato, successivamente definito inverted lateral window che, opportunamente modificato in seguito da vari Autori 15,16, attualmente è, nelle sue diverse varianti, una realtà chirurgica molto diffusa. La procedura prevede l apertura di una botola ossea sulla parete laterale del seno mascellare e il suo ribaltamento all interno del seno stesso, o in alternativa, la sua rimozione (Figg. 1a,b, 2). Attraverso questa apertura si accede quindi alla membrana che riveste la cavità sinusale e si procede al suo scollamento mediante gli scollatori (oggi, ancor meglio, facendo ricorso ad appositi inserti della chirurgia piezoelettrica), al fine di creare lo spazio necessario ad accogliere idonei materiali da riempimento che permettano, o meglio facilitino rendendola più prevedibile, la rigenerazione ossea a partire dalla membrana stessa e, di conseguenza, come risposta dell organismo. La tecnica più comune ancora largamente impiegata, prevede la preparazione della finestra mediante delle frese a rosetta e il completamento dello scollamento della membrana tramite l utilizzo di appositi elevatori. Attualmente, tuttavia, la chirurgia piezoelettrica si è affiancata alla tecnica tradizionale, semplificando di molto uno dei passaggi tecnici più difficoltosi: la preparazione della finestra ossea senza danneggiare 106 ANNO 27 NUMERO 3bis speciale implantologia 2011
Figg. 1a,b Accesso laterale alla membrana. Fig. 2 Rialzo dello sportello con vite verticale (tecnica personale). Figg. 3a-c La rimozione dello sportello evidenzia una arteria trasversale del seno: un impianto lasermade è posizionato. la membrana 17-19 (Figg. 3a-c). è noto infatti che l azione di uno strumento rotante non è solo di per sè particolarmente invasiva e imprecisa, ma esercita altresì una sorta di effetto risucchio che rende rischiosa la fase di allestimento della botola nel momento in cui si avvicina alla mucosa, che rischia di essere lesionata non solo in caso di sfondamento diretto a opera dell operatore, ma che potrebbe essere aumentata verso l esterno di quel tanto che basta per poter essere lesionata. La chirurgia piezoelettrica, invece, in quanto non rotante ma ultrasonica, non genera questo rischio e, inoltre, lavorando a una frequenza particolare (25-29 khz) non può determinare alcuna lesione a carico dei tessuti molli che, invece, sono lesionati da frequenza attorno a 50 khz 18. Lo scopo del presente studio è la valutazione dell osteointegrazione di impianti lasermade (Fig. 5) in osso rigenerato dopo rialzo di seno mascellare per via laterale. Materiali e Metodi Disegno dello studio Sono stati inclusi nel presente studio un totale di 51 pazienti, 30 uomini e 21 donne, di età compresa tra i 35 e i 70 anni (età media di 57,5 anni). I pazienti selezionati presentavano una edentulia parziale, uni o bilaterale, del mascellare superiore e richiedevano una riabilitazione protesica fissa. Tutti i pazienti selezio- ANNO 27 NUMERO 3bis speciale implantologia 2011 107
Figg. 4a-c Posizionamento postestrattivi con consensuale rialzo bilaterale e sei impianti lasermade. Fig. 5 Superficie lasermade utilizzata nel presente studio (Tixos - Leader Italia). nati per il presente studio necessitavano di un trattamento chirurgico di rialzo della membrana del seno mascellare per poter permettere il posizionamento di un numero di impianti che variava da 1 a 4, per emi arcata. Tutti i pazienti hanno acconsentito all esecuzione della tecnica rigenerativa di rialzo del seno, per aumentare l altezza della cresta residua al fine di poter posizionare un impianto dentale e hanno firmato il relativo consenso informato. Sono stati posizionati in totale 135 impianti lasermade Tixos contestualmente all intervento di rialzo di seno mascellare. Le caratteristiche macroscopiche degli impianti sono riassunte in tabella 1. Sono stati adottati i seguenti criteri d inclusione: pazienti sani, senza problemi di salute generale; assenza di segni acuti d infezione (dolore, ascesso) e di controindicazioni generali alla realizzazione di interventi chirurgia orale. Sono stati esclusi dal presente studio pazienti che fumavano più di 10 sigarette al giorno; con una igiene dentale scarsa o non controllata; pazienti parodontalmente compromessi, che non erano stati trattati; pazienti con sinusiti laddove l otorino sconsigliava l intervento. La valutazione radiografica in fase preoperatoria si è avvalsa dell ausilio di ortopantomografia e di Rx endorali (Fig. 4). I criteri clinici e radiografici utilizzati per valutare l altezza dell osso crestale residuo sono stati i seguenti: ortopantomografia o Rx apicale con l ausilio di una TAC Cone Beam (Morita )se necessario. I 51 casi selezionati per l intervento di rialzo del seno mascellare, con contestuale posizionamento implantare, sono stati sottoposti a una seduta di igiene dentale una settimana prima dell intervento, per verificare l igiene e ridurre la carica batterica presente. Gli interventi chirurgici sono stati realizzati sotto l ingrandimento di occhiali 4x, prismatici che permettono una distanza di lavoro a 40 cm di distanza. Il protocollo chirurgico realizzato in tutti i casi e le principali fasi di lavoro prese in esa- Tabella 1 Lunghezze e diametri dei Tixos utilizzati nel presente studio. Lunghezza 3,3 3,75 4,5 Tot 8 10 10 10 9 38 3 50 11,5 32 32 13 4 25 5 34 16 7 2 9 Totale 13 112 10 135 108 ANNO 27 NUMERO 3bis speciale implantologia 2011
me sono state tre: (1) valutazione dell altezza crestale residua; (2) tecnica di rialzo del seno scelta; (3) posizionamento implantare. Protocollo chirurgico Tutti i pazienti sono stati sottoposti a profilassi antibiotica con Amoxicillina e Acido Clavulanico (2 gr. 1 ora prima dell intervento e 1 gr ogni 12 ore per i 6 giorni successivi) e a sciacqui con collutorio a base di Clorexidina 0,20% (1 minuto prima della chirurgia). Tutti gli interventi sono stati condotti in anestesia locale mediante infiltrazione di Articaine (Ubistesin 4% Espe Dental AG Seefeld, Germania) con adrenalina 1:100.000. Una incisione nella zona occlusale della cresta è stata realizzata con un bisturi con lama n. 15 e un lembo a tutto spessore è stato sollevato. Dopo lo scollamento del lembo a tutto spessore trapezoidale, si è proceduto all esecuzione dell osteotomia eseguita mediante una punta BS1 posizionata perpendicolarmente alla corticale ossea, su manipolo piezoelettrico, (Piezotome, Satelec, Bordeaux), sotto abbondante irrigazione. La rimozione dello sportello osseo è stata realizzata con l interposizione di uno scollaperiostio che, con dei movimenti a leva, ha separato la parete dalla membrana. La membrana è stata scollata dal pavimento osseo per tutta la sua profondità, fino alla parete mediale del seno. Tenendo ben lontana la membrana, protetta da uno scollaperiostio, è stato preparato il/i sito/i implantare/i, sotto la guida di una apposita dima diagnostica. La posizione ideale dell impianto è stata marcata con una fresa a rosetta, su manipolo dritto. Successivamente sono state utilizzate, sul manipolo del motore da impianti (Implacenter, Satelec, Bordeaux), le idonee frese per la realizzazione del sito implantare, ed è stato posizionato l impianto. Come materiale da riempimento, posto al di sotto della membrana di Schneider, è stato utilizzato biomateriale di origine corallina (Biocoral), mescolato al sangue del paziente, prelevato dal sito chirurgico stesso e della tetraciclina. Il riposizionamento del tassello osseo, a chiudere la finestra d accesso alla membrana, ha preceduto la realizzazione di una sutura ermetica a materassaio con un filo 5/0 (Supramid, Braun), dopo la mobilizzazione del lembo vestibolare con incisione del periostio. Le suture sono state rimosse dopo 10 giorni dall intervento chirurgico. I pazienti sono stati sottoposti a un follow-up clinico e radiografico a 6 mesi, 1 anno e 2 anni. I controlli radiografici endorali sono stati realizzati mediante l utilizzo di RVG. Risultati Disegno dello studio Sono stati inclusi nel presente studio un totale di 51 pazienti, 30 uomini e 21 donne, di età compresa tra i 35 e i 70 anni (età media di 57,5 anni). Tutti i pazienti hanno acconsentito all esecuzione della tecnica rigenerativa di rialzo del seno, per aumentare l altezza della cresta residua al fine di poter posizionare un impianto dentale e hanno firmato il relativo consenso informato. Sono stati posizionati in totale 135 impianti lasermade Tixos contestualmente all intervento di rialzo di seno mascellare. Le caratteristiche Tabella 2 Pazienti Sesso impianti 21 donne 50 30 uomini 85 51 135 macroscopiche degli impianti sono riassunte in tabella 1. Cinquanta impianti sono stati inseriti in 21 pazienti di sesso femminile e 85 impianti in pazienti di sesso maschile (Tab. 2). Durante la fase di guarigione ossea 2 impianti sono falliti per infezione secondaria e rimossi in fase di scopertura implantare. In un caso dopo aver atteso 12 settimane l impianto è stato reinserito nello stesso sito chirurgico e successivamente caricato protesicamente (Tab. 2). I fallimenti implantari sono avvenuti in pazienti di sesso femminile non fumatrici, con buona igiene orale e non parodontalmente compromesse e con osso, al momento della chirurgia, di densità di grado 4 secondo la classificazione di Cawood e Howell. I 133 impianti caricati protesicamente dopo 6 mesi dalla chirurgia sono stati controllati per i successivi 18 mesi e il riassorbimento osseo crestale è stato valutato radiologicamente. Dopo 18 mesi dal carico protesico il riassorbimento osseo crestale medio è stato di 0,5 mm con un range che variava da 0,2 a 1,2 mm. Discussione e Conclusioni Brånemark e Albrektsson 20 furono tra i primi a dimostrare che gli impianti possono, se ANNO 27 NUMERO 3bis speciale implantologia 2011 109
osteointegrati, essere validi pilastri, anche a contatto della regione sinusale; Tatum e Lebowitz 14 negli anni 70 con la tecnica chiamata inverted lateral window riuscirono a incrementare i deficit quantitativi in tale regione con innesto di osso autologo. Nella ricerca per le possibili soluzioni si svilupparono due tecniche principali: sollevamento della membrana del seno per via transalveolare (tecnica Caldwell-Luc modificata) con inserimento di impianti ed eventualmente innesto osseo (autologo o allogenico); sollevamento della membrana tramite un accesso laterale e l innesto di materiale autologo o allogenico. A seconda del grado di atrofia, l intervento di grande rialzo del seno mascellare può essere eseguito secondo due modalità di approccio chirurgico: in uno stadio unico con innesto e impianto, ove è previsto l inserimento impianti contemporaneo al posizionamento dell innesto di materiale autologo o eterologo, garantendo così la fissità dell innesto e un immediata stabilità primaria; in due stadi: prevede un primo intervento di innesto osseo. Dopo 3-12 mesi dall innesto si procede al secondo intervento con il posizionamento degli impianti. Inoltre, uno studio della New York University ha dimostrato come il posizionamento di una membrana determini una formazione di osso vitale di migliore qualità e una sopravvivenza implantare più alta rispetto a seni trattati senza utilizzare membrane 19. Nel nostro studio clinico tutti i pazienti sono stati trattati con intervento di grande rialzo di seno mascellare a fase unica con posizionamento di una membrana in collagene a protezione della membrana scheideriana. I risultati ottenuti hanno confermato i dati pubblicati dalla New York University riguardo il posizionamento della membrana intrasinusale a protezione. Il controllo clinico con follow up a 1 o 2 anni ha mostrato che l utilizzo degli impianti lasermade nella osteotomia laterale nei settori laterosuperiori rappresenta, una valida soluzione clinica, assicurando elevate probabilità di riuscita. Gli impianti lasermade Tixos hanno dimostrato un ottima integrazione ossea dal punto di vista clinico-radiologico. Bibliografia 1. Moses O, Nemcovsky CE, Langer Y, Tal H. Severely resorbed mandible treated with iliac crest autogenous bone graft and dental implants: 17-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(6):1017-1021. 2. 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