LE COMPLICANZE DEL GRANDE RIALZO DEL SENO MASCELLARE

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1 LE COMPLICANZE DEL GRANDE RIALZO DEL SENO MASCELLARE Briguglio Roberto 1, Portelli Marco 2, Briguglio Enrico 3, Briguglio Francesco 4 1 Prof. Associato di Parodontologia, 2 Dottorando di Ricerca in Scienze Odontostomatologiche 3 Assegnista di Ricerca 4 Studente Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria Riassunto I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti edentuli raggiungono spesso entità tali da non permettere una riabilitazione protesica sostenuta da impianti; tutto ciò rende necessario un incremento della quota ossea residua mediante intervento di rialzo di seno mascellare. Gli autori presentano due casi di complicanze all intervento di grande rialzo del seno mascellare relativamente alla recisione delle anastomosi tra l arteria alveolare posteriore superiore e l arteria infraorbitaria ed alla lacerazione della membrana di Schneider. L obiettivo di questo studio è di suggerire degli accorgimenti utili a trattare le sopracitate complicanze. Abstract Maxillary alveolus atrophy often makes implant prosthetic rehabilitation impossible; for this reason is necessary a sinus floor elevation to obtain an adequate bone height. Authors describe two complications of sinus lift like the excision of the anastomosis between the posterior superior alveolar artery (PSSA) and the infraorbital artery (IOA), wich supplies lateral maxilla and Schneiderian membrane, and Schneiderian membrane s perforation. The aim of the study is to suggest advision for sinus lift complication treatment. Parole chiave Grande rialzo, Sinusite, Emoseno Introduzione I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti edentuli raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa, o addirittura irrealizzabile una riabilitazione protesica sostenuta da impianti. È stato dimostrato che questi processi, pur nella grande variabilità individuale, seguono dei modelli abbastanza simili tra loro, e sono pertanto classificabili in modo abbastanza preciso. In letteratura sono state proposte diverse classificazioni, tra le quali, ricordiamo quella di Misch, e di Favero e Branemark, tuttavia però quella che gode di maggior seguito attualmente è la classificazione proposta nel 1988 da Cawood e Howell. Il riassorbimento delle creste si accompagna ad una relativa superficializzazione di strutture anatomiche di assoluto rispetto in chirurgia implantare, Vol. 3 n 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 1

2 come ad esempio il canale alveolare inferiore e le strutture vascolo-nervose che lo attraversano e il foro mentoniero inferiormente e, superiormente, il foro del canale naso-palatino e il pavimento del seno mascellare. La zona subantrale in particolare offre spesso uno spessore di osso residuo insufficiente ad ospitare l impianto, a causa della riduzione crestale in senso verticale, e della progressiva pneumatizzazione del seno che procede più velocemente in senso rostro-caudale a causa della mancanza degli elementi dentari sottostanti. Se a ciò si aggiunge il riassorbimento infiammatorio cui può essere stato soggetto l osso alveolare a causa di malattia parodontale o lesioni periapicali di origine endodontica, si può facilmente intuire come procedure di incremento osseo diventino sempre più il primo, necessario, step chirurgico per una successiva riabilitazione implantare. Nuove metodiche chirurgiche, coadiuvate da procedure rigenerative sempre più predicibili, permettono di incrementare l altezza della cresta residua al fine di poter garantire caratteristiche osse idonee al posizionamento della fixture impiantare. Nei settori latero posteriori del mascellare, in regione subantrale, agli incrementi in cresta, si preferisce riempire parzialmente lo spazio pneumatico del seno di Higmoro, previo rialzo della membrana di Schneider, con materiali da innesto osseo attraverso la tecnica chirurgica di rialzo del seno mascellare. La possibilità di ottenere un incremento osseo in tale zona attraverso lo scollamento parziale della membrana sinusale è stata riferita per la prima volta da Linkow alla fine degli anni 60; una vera tecnica chirurgica è stata proposta però soltanto nel 1975 da Tatum, e consisteva in un intervento di Caldwell-Luc modificato, successivamente definita inverted lateral window. La procedura prevede il disegno di una botola sulla parete laterale del seno e quindi il suo ribaltamento all interno dell antro, al fine di accedere mediante degli scollatori alla membrana che riveste la cavità, scollarla e creare un letto che possa accogliere materiali da riempimento omologhi autologhi, eterologhi o alloplastici che rigenerino osso. L entità del rialzo del pavimento sinusale non deve essere però tale da interferire con la funzionalità dell ostio naso-sinusale; è necessario infatti preservare la fisiologica ventilazione della mucosa sinusale e garantire un adeguato drenaggio delle secrezioni prodotte (1). Il posizionamento della fixture può avvenire durante la stessa fase chirurgica qualora la cresta residua sia di spessore e qualità tali da garantire la stabilità primaria all impianto (almeno circa 5mm), o seguire il grande rialzo del seno di 9-12 mesi (tecnica in due fasi) allorquando lo spessore residuo della cresta sia talmente esile da non assicurare stabilità alla fixture. Controindicazioni locali assolute all esecuzione di un intervento di rialzo di seno mascellare sono le sinusiti acute, le cisti, le neoplasie, la presenza di corpi estranei all interno del seno e le lesioni periapicali a carico di elementi dentari contigui; non costituiscono invece controindicazione alla tecnica chirurgica eventuali ispessimenti della mucosa sinusale che si configurano come esiti cicatriziali fibrosi a pregresse reazioni periapicali di elementi dentari ormai persi (2). In seguito alla protesizzazione definitiva degli impianti, la letteratura propone percentuali di successo prossime all 82%, considerando quali indici di successo quelli di Albrektsson: Immobilità dell impianto Assenza di radiotrasparenza periimplantare Assenza di sintomi e segni persistenti di infiammazione Nonostante la tecnica chirurgica di elevazione della membrana sinusale sia sicuramente predicabile, non sono rari i casi nei quali è possibile imbattersi in complicanze che eventualmente possono compromettere l esito dell intervento. A tale riguardo gli effetti indesiderati possono essere: Complicanze vascolari Complicanze infettive Complicanze di ordine anatomico Complicanze legate a incompleta osteointegrazionele complicanze vascolari più frequenti sono la recisione delle anastomosi tra l arteria alveolare posteriore superiore e l arteria Vol. 3 n 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 2

3 infraorbitaria descritte, in studi autoptici, nello spessore della corticale ossea della parete laterale del seno mascellare a solo pochi millimetri di distanza dagli apici dei premolarimolari, e nel contesto dei tessuti molli a circa mm dal margine crestale dei settori latero-posteriori (3). La recisione del vaso può determinare: 1. un intensa emorragia intraoperatoria, talora di difficile gestione che può cessare spontaneamente grazie ad una contrazione reattiva del vaso interrotto dalla soluzione di continuo. 2. un emoseno ritardato di molte ore rispetto l incidente operatorio per cessazione dello spasmo reattivo del vaso 3. difficoltà di attecchimento dell innesto la cui neovascolarizzazione proviene, tra le altre, anche da quest arteria. L obiettivo di questo studio è di suggerire degli accorgimenti utili a trattare le più frequenti complicanze relative all intervento di grande rialzo del seno mascellare, ossia le lacerazioni della membrana di Schneider e le complicanze vascolari. 1 Caso Paziente di sesso femminile, di anni 68, il cui Rx endorale evidenziava una quota di osso residua tra la cresta ed il pavimento del seno pari a 6 mm. Dopo una attenta valutazione preoperatoria si è deciso di effettuare un grande rialzo di seno mascellare in un solo tempo con applicazione di osso eterologo e di due impianti di differente diametro. Durante l apertura della botola ossea si è verificata la recisione delle anastomosi tra l arteria alveolare posteriore superiore e l arteria infraorbitaria con conseguente sviluppo di un emoseno. La complicanza è stata affrontata con il tamponamento a pressione del vaso reciso fino ad ottenere la contrazione del vaso stesso; al fine di non compromettere il processo di osteointegrazione si è ritenuta necessaria la somministrazione di antibiotici. Fig. 1 Visione intraorale preoperatoria Fig. 2 Elevazione lembo a spessore totale Fig. 3 Recisione vaso durante apertura botola Fig. 4 Emoseno Fig. 5 Rx di controllo a 6 mesi 2 Caso Paziente di sesso femminile, di anni 40, il cui Rx endorale evidenziava una quota di osso residua tra la cresta ed il pavimento del seno pari a 4 mm. Dopo una attenta valutazione preoperatoria si è deciso di effettuare un grande rialzo di seno mascellare in un solo tempo. Durante la preparazione del sito impiantare si è verificata una lacerazione della membrana di Schneider, per cui si è resa necessaria l applicazione di una prima membrana riassorbibile in Collagene al fine di evitare il passaggio dei chips ossei all interno del seno. Dopo aver inserito la fixture impiantare si è ritenuto opportuno applicare una seconda membrana riassorbibile in Collagene prima dell applicazione dei chips ossei, in modo tale da evitare qualsiasi passaggio di materiale da innesto. L Rx indorale a sei mesi testimonia l avvenuta osteointegrazione della fixture ed un completo stato di salute sinusale. Fig. 6 Rx endorale preoperatorio Fig. 8 Elevazione lembo a spessore totale Fig. 9 Ribaltamento botola Vol. 3 n 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 3

4 Fig 10 Preparazione sito impiantare Fig. 11 Lacerazione della membrana Fig. 12 Applicazione 1 Membrana Fig. 13 Applicazione Fixture Fig. 14 Applicazione 2 Membrana Fig. 15 Applicazione chips ossei Fig. 16 Sutura lembo Fig. 17 Rx al posizionamento dell impianto Fig. 18 Rx di controllo a 6 mesi Discussione La recisione delle anastomosi tra l arteria alveolare posteriore superiore e l arteria infraorbitaria con conseguente sviluppo di un emoseno rappresenta purtroppo una complicanza piuttosto frequente all intervento di grande rialzo di seno mascellare, tuttavia però non costituisce una controindicazione alla prosecuzione dell intervento stesso, in quanto spesso la contrazione reattiva del vaso reciso determina una spontanea interruzione del versamento ematico. Laddove ciò non si dovesse verificare, è sufficiente tamponare a pressione il vaso fino ad ottenerne la contrazione. Nonostante si riesca ad ottenere un riassorbimento del versamento ematico, è comunque necessario effettuare una somministrazione di antibiotici al fine di evitare la compromissione del processo di osteointegrazione (4). La lacerazione della membrana di Schneider è un altro incidente intraoperatorio di comune riscontro (in letteratura vengono riportati percentuali di perforazione della membrana prossime al 14% sul totale degli interventi). A causa dell esiguo spessore della mucosa respiratoria, questa può subire, durante la sua mobilizzazione, micro e macrolacerazioni. Le microlacerazioni della mucosa, non complicate dal passaggio di materiale da innesto all interno del seno, producono soltanto un area di flogosi circoscritta alla sede di perforazione per cui non rappresentano una controindicazione al proseguimento dell intervento, a meno che non determino il passaggio di materiale da innesto all interno del seno mascellare. In questi casi è sufficiente una terapia medica decongestionante per le alte vie aeree al fine di eliminare i focolai infiammatori della membrana sinusale (1). Le macrolacerazioni, invece, rappresentano una controindicazione al proseguimento dell intervento, specie se il materiale innestato è in granuli(5,6); nonostante in letteratura vengano descritte tecniche per la riparazione di macrolacerazioni (7), le membrane di collagene che vengono utilizzate per chiudere tali difetti non sembrano efficaci nel contenere il materiale da innesto (8,9). Sono descritti in letteratura anche casi di sinusite cronica bilaterale conseguente ad intervento di rialzo di seno mascellare (10). La diagnosi di sinusite mascellare è per lo più radiologica e si basa su proiezioni postero-anteriori del cranio oppure su esami TC (11) La presenza di corpi estranei liberi di muoversi all interno dell antro sinusale determinerebbero infatti le condizioni per una flogosi iniziale della mucosa con edema ed ostruzione progressiva dell ostio naso-sinusale, riduzione della ventilazione e della clearance muco-ciliare. Tutto ciò comporta una progressiva riduzione della pressione parziale di ossigeno all interno del seno mascellare con ristagno delle secrezioni; si viene così a creare un circuito riverberante che porta verso la sinusite cronica, con sovrainfezione del materiale da innesto. Esistono tuttavia degli studi in letteratura che testimoniano la compatibilità di uno stato di salute sinusale con lacerazioni della membrana di schneider purchè il materiale da innesto o gli impianti endossei siano sterili e stabili (12). Mancano tuttavia in letteratura lavori che possano avvalorare endoscopicamente tali affermazione. Tra i fattori predisponesti la lacerazione della membrana si riconoscono i sepimenti ossei endosinusali che ostacolano lo scollamento della membrana ed ancor più il ribaltamento della botola, e il cui studio radiografico dovrebbe essere sempre effettuato durante la pianificazione dell intervento (13). Vol. 3 n 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 4

5 Bibliografia 1) Aimetti M., Romagnoli R., Ricci G., Massei G., Maxillary sinus elevation: the effect of macrolacerations and microlacerations of the sinus membrane as determined by endoscopy Int. J Periodontics Restorative Dent 2001 Dec;21(6): ) Van Den Bergh JP, Ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB, Anatomical aspect of sinus floor elevations Clin Oral Implants Res 2000 Jun; 11 (3): ) H. Traxler, A. Windisch, U. Geyerhofer, R. Surd, P. Solar, Arterial blood supply of the maxillary sinus Clin Anat 1999;12(6): ) Favero GA, Branemark P, Il rialzo del pavimento del seno mascellare e l osseointegrazione Giornale di Stomatologia e Ortognatodonzia ) Miscn C. The pharmacologic management of maxillary sinus elevation surgery J Oral Implantol 1992;18: ) Chanavaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery and bone grafting related to implantology. Eleven years of surgical experience ( ) J Oral Implantol 1990;16: ) Pikos MA., Maxillary sinus membrane repair: report of a technique for large perforations Implant Dent 1999;8(1): ) Doud Galli SK, Lebowitz RA, Giacchi RJ, Glickman R, Jacobs JB., Chronic sinusitis complicating sinus lift surgery Am J Rhinol 2001 May-Jun;15(3) ) Maksoud MA., Complications after maxillary sinus augmentation: a case report Implant Dent 2001;10(3): ) Bhattacharya N., "Bilateral chronic maxillary sinusitis after the sinus lift procedure Am J Otolaryngol 1999 Mar-Apr;20(2) ) Salib RJ, Chaudri SA, Rockley TJ., Sinusitis in the hypoplastic maxillary antrum : the crucial role of radiology in diagnosis and management J Laryngol Otol 2001 Aug ;115(8) : ) Sailer H., A new method of inserting endosseus implants in totally atrophic maxillae J Craniomaxillofac Surg 1989;17: ) Cho SC, Wallace SS, Froum SJ, Tarnow DP, Influence of anatomy on Schneiderian membrane perforations during sinus elevation surgery: three-dimensional analysis Pract Proced Aesthet Dent 2001 Mar;13(2):160-3 Vol. 3 n 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 5