Rialzo del seno mascellare mediante l utilizzo del dispositivo sincrest. Case report

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1 Riccardo Scaringi*, Giuseppe Moltrasio** Rialzo del seno mascellare mediante l utilizzo del dispositivo sincrest. Case report abstract La riabilitazione implantare nei settori posteriori del mascellare necessita spesso di manovre chirurgiche necessarie a compensare una carenza ossea in corrispondenza del seno mascellare. Queste procedure prevedono l elevazione del seno mascellare con un accesso antrale o crestale. Il continuo sviluppo di nuove tecniche ha come obiettivo quello di ridurre il trauma chirurgico e accorciare i tempi della riabilitazione implantare. In questo contesto si inserisce il dispositivo SinCrest. Scopo di questo lavoro è stato valutare questa nuova procedura chirurgica attraverso un caso clinico. Il dispositivo SinCrest si è rivelato di semplice utilizzo, atraumatico e in grado di sollevare la membrana di Schneider in modo sicuro e controllato. Parole chiave: Rialzo del seno crestale, Implantologia, SinCrest. INTRODUZIONE Il successo implantare nel settore posteriore della maxilla dipende principalmente dalla qualità e dalla quantità dell osso alveolare presente al di sotto del seno mascellare. Una ridotta quantità ossea in senso corono-apicale può essere causata da molteplici fattori, quali una morfologia sfavorevole del seno mascellare, un riassorbimento dell osso crestale a seguito di un estrazione dentaria e la malattia parodontale 1. Negli ultimi 20 anni, sono state proposte numerose tecniche chirurgiche per compensare questa carenza ossea e per un corretto inserimento implantare. Caldwell-Luc sviluppò una procedura chirurgica che prevede un accesso antrale al seno mascellare e quindi l esecuzione di un rialzo del pavimento del seno mascellare stesso previa apposizione di miscela ossea costituita da osso autologo associato ad altri sostituti ossei, oppure di un innesto osseo a blocco 2. Questa tecnica prevede però un doppio intervento con l inserimento degli impianti * Medico chirurgo odontoiatra, European Master in Oral Medicine and Surgery, libero professionista, Milano. ** Libero professionista, milano. Indirizzo per la corrispondenza: Kiral Dental s.r.l. Via lattanzio, 23 - Milano Tel/fax kiraldental@libero.it NNO 22 NUMERO 1 GENNIO/FERIO

2 I MPLNTOLOGI in una seconda seduta operatoria a un tempo variabile di guarigione compreso tra i 6 e i 9 mesi. l fine di ridurre il trauma chirurgico, sono stati proposti altri approcci chirurgici più conservativi, prevedendo un accesso al seno mascellare per via crestale, permettendo l elevazione del pavimento e il simultaneo inserimento degli impianti. Ciò è possibile se la qualità e la quantità ossea crestale sono in grado di offrire una sufficiente stabilità primaria garantendo un valore minimo di 5 mm di osso residuo. Nel 1994 Summers introdusse una tecnica per l elevazione della membrana sinusale per via crestale mediante l utilizzo di speciali osteotomi 3-6. Con l utilizzo di questi strumenti, l osso può essere compattato sia lateralmente che apicalmente nel sito implantare, modificando la morfologia delle trabecole ossee e permettendo un dislocamento del pavimento del seno previa frattura dello stesso e successiva elevazione. La compattazione induce una deformazione apicale e una frattura della corticale sinusale. L introduzione di un biomateriale nel sito implantare e una successiva nuova compattazione permette l elevazione della membrana di Schneider senza che nessun strumento chirurgico penetri nel seno mascellare. Con questa tecnica gli impianti possono essere inseriti immediatamente nella cresta alveolare nel caso in cui vi siano almeno 5 mm di osso crestale in grado di fornire stabilità primaria agli impianti oltre a un sufficiente apporto vascolare 7. Il protocollo proposto da Summers è stato successivamente modificato da vari utori, che hanno proposto altre tecniche chirurgiche che prevedevano l utilizzo combinato di osteotomi e frese L utilizzo di queste tecniche minimamente invasive offre notevoli vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale di grande rialzo del seno mascellare ad accesso vestibolare. Infatti si riducono notevolmente i rischi di complicanze vascolari e si abbattono i tempi della riabilitazione protesica. Di contro esistono alcuni svantaggi tra i quali l esecuzione delle manovre di rialzo che avvengono senza una visibilità diretta della membrana Schneideriana e una particolare dimestichezza acquisita dall operatore al fine di non creare lacerazioni della membrana, che possono avvenire in vari momenti esecutivi a partire dalla frattura come insulto primario senza trascurare l eventuale tensione data dall inserimento del materiale di riempimento che aumenta con il posizionamento finale dell impianto stesso. Scopo di questo lavoro è analizzare in un caso clinico una nuova tecnica chirurgica che si pone come obiettivo quello di sollevare il pavimento del seno mascellare in modo più sicuro e controllato. SinCrest technique (Meta, CGM Sp, Reggio Emilia) è un kit per il rialzo del seno mascellare composto da frese, stop di profondità e da un osteotomo manuale di nuova concezione. Quest ultimo è stato progettato per ottenere una frattura controllata della corticale sinusale riducendo fortemente la possibilità di poter danneggiare la membrana di Schneider. CSO CLINICO La paziente di anni 39, in buono stato di salute generale, non fumatrice, con parodonto sano, si presenta alla nostra osservazione per presenza di fistola drenante vesti- Fig. 1 Rx endorale dell elemento 2.6 che evidenzia rarefazione periradicolare nel terzo medio della radice mesio-vestibolare. 96 NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO 2010

3 Trasposizione del nervo alveolare inferiore ed impianti a carico immediato bolare nel settore posteriore del II quadrante. La radiografia endorale evidenzia elemento 26 compromesso a causa di una frattura radicolare (Fig. 1). Si decide quindi, in accordo con la paziente, di estrarre l elemento e attendere 3 mesi di guarigione del sito post-estrattivo. l termine del periodo di guarigione, l esame radiografico endorale (Fig. 2) evidenzia ampio riassorbimento crestale e una limitata porzione ossea residua. L esecuzione di una tomografia computerizzata secondo la tecnica Cone eam, conferma la presenza dell ampia deiscenza ossea ed evidenzia la presenza di circa 6 mm di altezza di osso crestale nella futura sede implantare (Figg. 3-5). In accordo con la paziente si decide dunque di eseguire un rialzo del seno mascellare mediante l utilizzo della tecnica SinCrest e l inserimento di un impianto nella stessa procedura chirurgica. In anestesia locale, si esegue lembo trapezoidale a spessore totale e sutura divaricante vestibolare (Fig. 6). Come fresa iniziale viene utilizzata la Locator Drill, dotata di una parte lavorante di 3,5 mm e in grado quindi di perforare solamente l osso corticale (Fig. 7). Successivamente, mediante l utilizzo della Probe Drill di 1,2 mm di diametro si procede nella realizzazione del foro implantare raggiungendo una distanza dal seno mascellare di circa 1 mm. La fresa risulta lavorante solo in punta, impedendo quindi una modifica dell asse del foro precedentemente eseguito. La corretta profondità del foro implantare è garantita da stop contenuti nel kit chirurgico che vengono inseriti direttamen- Fig. 2 Rx endorale a 3 mesi dall estrazione. È evidente un ampio riassorbimento osseo in senso coronoapicale. Fig. 3 Esame Tc Cone eam che evidenzia la ridotta quantità ossea residua in sede chirurgica. Figg. 4,5 Immagine clinica della sede chirurgica che evidenzia il riassorbimento osseo a seguito dell estrazione di 2.6. NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO

4 I MPLNTOLOGI Fig. 6 Incisione del lembo trapezoidale a spessore totale. C Figg. 7a-c Prima fresa, Locator Drill. La parte lavorante di 3,5mm perfora la sola corticale crestale. 98 NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO 2010

5 Trasposizione del nervo alveolare inferiore ed impianti a carico immediato C Figg. 8a-c Seconda fresa, Probe Drill. La fresa di 1,2mm di diametro raggiunge la profondità desiderata grazie al posizionamento di stop contenuti nel kit chirurgico. te sulla fresa (Fig. 8). La fresa successiva è la Guide Drill, di 3 mm di diametro e lavorante solo per 2 mm in punta. Il suo utilizzo permette di preparare il sito per un corretto centraggio della fresa successiva (Fig. 9). La SinCrest Drill infatti realizza un foro di 3 mm di diametro fino alla lunghezza desiderata per un preciso alloggio del dispositivo Sin- Crest. La lunghezza di fresaggio corretta è garantita dallo stop a 5 mm selezionato per la profondità di lavoro su una disponibilità ossea di 6 mm (Fig. 10). Si introduce quindi il dispositivo SinCrest con un avvitamento manuale finché non compare la banda bianca sull impugnatura del dispositivo (Fig. 11). Tale comparsa indica il raggiungimento della profondità desiderata precedentemente diagnosticata con Rx. questo punto si procede con la frattura della corticale sinusale, applicando una rotazione all impugnatura del dispositivo SinCrest di circa mezzo giro, prima in senso antiorario e poi in senso ora- NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO

6 I MPLNTOLOGI C Figg. 9a-c Terza fresa, Guide Drill. Con soli 2mm di punta lavorante, viene utilizzata per stabilizzare il sito per la fresa successiva. rio esercitando una leggera pressione in senso assiale (Fig. 12). Ripetendo questo movimento si registrerà un avanzamento controllato del dispositivo che provocherà la frattura e il sollevamento del pavimento del seno mascellare, evidenziata dalla scomparsa della banda bianca (Fig. 13). Dopo l inserimento di materiale riempitivo è possibile procedere con l inserimento dell impianto. Nel caso clinico illustrato si è scelto di inserire direttamente l impianto, Straumann SLctive TE diametro 4,1 mm RN, lunghezza 10 mm (Fig. 14). È stata inoltre valutata in 59 la stabilità primaria dell impianto mediante l utilizzo del dispositivo Ostell ISQ (Fig. 15). Viene infine avvitata sull impianto una vite di guarigione di 2 mm di altezza e apposta una sutura 4,0 in poliestere (Figg. 16, 17). L Rx di controllo mostra l impianto inserito e l avvenuto rialzo del seno mascellare (Fig. 18). Il decorso postoperatorio è risultato privo di complicanze. Si è quindi proceduto alla rea- 100 NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO 2010

7 Trasposizione del nervo alveolare inferiore ed impianti a carico immediato Figg. 10a,b Quarta fresa, SinCrest Drill. Fresa di 3mm di diametro che allarga il sito implantare per accogliere il dispositivo SinCrest. Figg. 11a,b Dispositivo SinCrest inserito nel sito implantare. La sporgenza della banda bianca indica il raggiungimento della profondità desiderata. NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO

8 I MPLNTOLOGI Fig. 12 Con una leggera pressione manuale sulla sonda si verifica la resistenza residua del pavimento del seno mascellare. Figg. 13a,b Dispositivo SinCrest a frattura del pavimento del seno mascellare avvenuta. Da notare la scomparsa della banda bianca. Fig. 14 Inserimento dell impianto Straumann SLctive TE 4,1mm RN 10 mm. Fig. 15 Valutazione della stabilità primaria con Ostell ISQ, valutata NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO 2010

9 Trasposizione del nervo alveolare inferiore ed impianti a carico immediato Figg. 16a,b, 17 Sito implantare al termine della procedura chirurgica. Fig. 18 Radiografia di controllo che mostra l impianto inserito e l avvenuto rialzo del seno mascellare. Fig. 19 Risultato finale della riabilitazione protesica a 2 mesi dalla chirurgia. lizzazione del manufatto protesico 40 giorni dopo la procedura chirurgica (Fig. 19). CONCLUSIONI La nuova tecnica SinCrest si è rivelata essere una valida metodica in grado di rialzare la membrana di Schneider in modo atraumatico, sicuro e controllato nei casi in cui il residuo crestale sia di almeno 5 mm. Tale procedura si è dimostrata essere, per il paziente di realizzazione atraumatica e per l operatore una chirurgia di semplice esecuzione. NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO

10 I MPLNTOLOGI ILIOGRFI 1. Reiser GM,Rabinovitz Z,runo J,Damoulis PD,Griffin TJ. Evaluation of maxillary sinus membrane response following elevation with the crestal osteotome technqiue in human cadavers.int J Oral Maxillofac Implants 2001;16: Tilotta F,Lazaroo, Gaudy JF, Gradual and safe technique for sinus floor elevation using trephines and osteotomes with stops: a cadaveric anatomic study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106: Summers R. new concept in maxillary implant surgery:the osteotome technique.compend Contin Educ Dent 1994;15: Summers R.The osteotome technique:part 3 less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994;15: Summers R.The osteotome technique:part 2--The ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compendium.1994 pr;15(4):422,424,426,passim; quiz Summers R.The osteotome technique:part 4--Future site development. Compend Contin Educ Dent Nov;16(11):1080, 1092 passim; quiz Woo I,Le T.Maxillary sinus floor elevation:review of anatomy and two techniques. Implant Dent Mar;13(1): Lalo J,roukris G,Djemil M,eleh M.Safe technique for sinus floor elevation through alveolar crest with stop sinus osteotomes. Implantodontie 2005;14: Leblebicioglu, Ersanli S, Karabuda C, Tosun T, Gokdeniz H Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique.j Periodontol 2005;76: Cosci F, Luccioli M. new sinus lift technique in conjunction with placement of 265 implants: a 6- year retrospective study. Implant Dent 2000; 9 (4): abstract Implant rehabilitation of posterior maxilla often requires surgical treatment, necessary to offset a lack of bone under maxillary sinus. These procedures involve sinus lift with an antral or crestal access. Target of actual continuous development of new techniques is reduce the surgical trauma and reduce time of implant rehabilitation. In this context, we present a new device, SinCrest. im of this work is to evaluate this new surgical procedure through a clinical case. SinCrest seems to be easy to use, atraumatic and able to lift Schneider membrane in a safe and controlled way. Parole chiave: Crestal sinus lift, Oral implantology, SinCrest. 104 NNO 26 NUMERO 1 GENNIO/FERIO 2010