Anatomia normale e variabilità clinica

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1 T. Testori*, F. Mandelli**, M. Deflorian***, G. Rosano****, S. Taschieri*****, P. Valentini******, M. Del Fabbro******* Anatomia normale e variabilità clinica Utili nozioni per evitare complicanze intra- e post-operatorie: la chirurgia del seno mascellare IIl seno mascellare è una cavità pneumatizzata dalla morfologia dinamica, con cambiamenti volumetrici che si susseguono durante la vita del paziente. Il chirurgo deve dunque aspettarsi situazioni anatomiche sempre differenti, con frequenti variazioni nella morfologia e posizione delle strutture anatomiche, correlate al biotipo facciale del paziente, all età, al grado e durata dell edentulismo nonché a eventuali eventi traumatici/iatrogeni. Quando si programma un intervento di elevazione del seno mascellare con antrostomia a livello della parete laterale del seno mascellare è importante avere una profonda conoscenza dell'anatomia loco-regionale e ricorrere a esami radiografici che ci permettono di identificare le anastomosi vascolari a questo livello. Nella compagine della parete antero-laterale del seno mascellare sono infatti presenti delle strutture vascolari che se non opportunamente gestite possono essere la causa di complicanze intra- e postoperatorie. * Responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Indirizzo per la corrispondenza: Tiziano Testori Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein. ** Reparto di Chirurgia Orale Avanzata (responsabile Prof. R Vinci) I.R.C.C.S Ospedale San Raffaele Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. E. Gherlone. *** Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale (responsabile Dr. T. Testori), Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein. **** Reparto di Endodonzia (responsabile Dr. S. Taschieri), Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein. ***** Responsabile del Reparto di Endodonzia, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein. ****** Responsabile del Corso di Specializzazione in Implantologia, Reparto di Scienze della Salute e Biologia Umana, Università della Corsica Pasquale Paoli. Corte. Francia ******* Responsabile del Reparto di Fisiologia Orale, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein. I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Via Riccardo Galeazzi, Milano variazioni anatomiche Copyright by 49

2 ANATOMIA VASCOLARE NORMALE E VARIAZIONI ANATOMICHE La vascolarizzazione arteriosa del seno mascellare è garantita dall arteria mascellare, ramo della carotide esterna. Questo vaso prima di impegnarsi nella fessura pterigo mascellare invia i seguenti rami che possono avere anche origine comune: l arteria alveolare posteriore superiore (AAPS) che penetra la tuberosità del mascellare per fornire vasi terminali dentali e alveolari che irrorano gli elementi dentari mascellari posteriori; l arteria infraorbitaria (AI) che entra nell orbita dalla fessura orbitaria inferiore, decorre nel canale infraorbitario e fuoriesce in fossa canina attraverso l omonimo forame. Prima di abbandonare il canale infraorbitario dal vaso principale origina l arteria alveolare anteriore superiore (AAAS) che fornisce rami dentali e alveolari per la zona mascellare anteriore. L arteria mascellare, una volta entrata nella fossa pterigo palatina si divide nei suoi rami terminali. Di interesse particolare risultano essere l arteria palatina maggiore che contribuisce, assieme all arteria laterale del naso, ramo laterale dell arteria sfeno palatina, alla vascolarizzazione della porzione mediale del seno mascellare. L arteria alveolare superiore e l arteria infraorbitaria, che forniscono l apporto ematico della zona laterale del seno mascellare e che quindi hanno un maggior interesse clinico per l implantologo che si appresta a eseguire un intervento di Sinus Lift, si anastomizzano tra loro secondo schemi variabili originando: anastomosi extraossee quando si fondono le branche alveolari dell AAPS con quelle inferiori dell AI; anastomosi intraossee tra le branche dentali dell AAPS e rami intraossei dell AI (Fig. 1). Fig. 1 Visione schematica dei vasi arteriosi della parete laterale del seno mascellare. (AM=arteria mascellare; AIO= arteria infraorbitaria; AAPS=arteria alveolare posteriore superiore; AE=anastomosi extraossea; AI=anastomosi intraossea) Immagine per gentile concessione di ACME editore (tratto da: Testori T, Wallace SS, Weinstein RL. La chirurgia del seno mascellare. ACME Editrice Clinicamente si possono osservare diversi scenari: 1. un decorso extraosseo sul versante laterale della parete laterale del seno mascellare; 2 un decorso intraosseo nello spessore della parete laterale del seno mascellare; 3. un decorso misto nel quale si osserva un alternanza delle tre condizioni sopra descritte. Studi su cadavere hanno dimostrato l esistenza di anastomosi intraossee nel 100% dei crani analizzati mentre la presenza di anastomosi extraossee varia dal 33% (Rosano e Coll.) al 44% (Solar e Coll. 1999; Traxler e Coll. 1999). La distanza media dell anastomosi intraossea dalla cresta alveolare è di circa 19 mm per Solar e solo 16 mm per Elian mentre tale distanza per l anastomosi extraossea varia dai 23 mm ai 26 mm (Solar e Coll. 1999; Traxler e Coll. 1999; Elian e Coll. 2005). Il diametro di questi rami anastomotici varia da 1 mm ai 2,7 mm e il valore medio è di circa 1,2-1,64 mm (Ella e Coll. 2008; Solar e Coll. 1999). Per queste ragioni è utile, quando possibile, determinarne con precisione la localizzazione, il decorso e il diametro e tenere presente che, duran- 50

3 Fig. 2 Immagine intraoperatoria: anastomosi arteriosa del calibro di 3 mm a decorso misto intra-extra osseo all'interno della cavità sinusale. te un rialzo del seno mascellare, nel 10% dei casi si può avere il sanguinamento di un arteria con diametro maggiore di 0,5 mm. Quando questa supera 1 mm esiste un rischio reale di emorragia. Il drenaggio venoso del seno mascellare è garantito dalla vena facciale, dalla vena sfeno-palatina e dal plesso pterigoideo. Descrizione di un caso clinico A.P., 51 anni, si presenta alla nostra osservazione con la richiesta di riabilitare i settori latero posteriori superiori, edentuli da molti anni. All esame obiettivo si evidenzia edentulia distale a 12 e distale a 24 con moderato riassorbimento verticale e orizzontale dei processi alveolari. Anche inferiormente i settori distali presentano un quadro di edentulia. Il paziente non presenta patologie sistemiche e locali di rilievo. Valutata l ortopantomografia, viene richiesto anche un esame tomografico computerizzato per lo studio dei seni mascellari in previsione di un rialzo di seno mascellare bilaterale. Durante l intervento per l elevazione del seno mascellare è stata isolata l arteria della parete laterale del seno mascellare che in questo paziente aveva un calibro di 3 mm (Figg. 2, 3). Fig. 3 Altro caso clinico in cui si evidenzia un arteria di calibro più grande del normale: anastomosi arteriosa a decorso intraosseo dissezionata mediante approccio piezoelettrico. Indagini preoperatorie che evidenziano la variazione anatomica La nostra Scuola ritiene che la richiesta di un esame TC prima di eseguire un intervento di elevazione del seno mascellare sia importante per pianificare al meglio la fase chirurgica e per cercare di ridurre le complicanze e viene richiesta a tutti i candidati per questo tipo di procedura. All esame ortopantomografico non è possibile evidenziare il calibro e il decorso dell arteria alveolo antrale. Nel caso presentato è stato possibile evidenziare, prima della fase chirurgica, la presenza, il decorso e la dimensione dell arteria alveolare posteriore superiore e della sua anastomosi intraossea con l arteria infraorbitaria. Va comunque ricordato che la repertazione di tale struttura anatomica su immagini TC avviene solo nel 53% dei casi nonostante la sua presenza sia del 100% (Elian e Coll. 2005) (Figg. 4, 5). DISCUSSIONE Indicazioni cliniche Il sanguinamento può verificarsi durante l atto chirurgico e/o a distanza di qualche ora. La prima eventualità è spesso legata a 51variazioni anatomiche

4 Fig. 4 All esame ortopantomografico non si evidenzia il calibro dell arteria alveolo antrale (stesso caso della figura 2). Fig. 5 Sezioni TC pre-op para-assiali in cui è ben visibile il canale intraosseo dell'anastomosi arteriosa. uno studio superficiale del caso che porta ad un errata progettazione dell'antrostomia. La seconda eventualità si verifica quando il paziente viene operato e dimesso senza un adeguato periodo di osservazione. Infatti in seguito ad incisioni periostali di rilascio e alla fine dell'effetto vasocostringente dell anestesia locale si può verificare un copioso sanguinamento locale. Questa seconda possibilità è spesso sottovalutata ma causa problematiche inaspettate sia per il medico che per il paziente dimesso: la ferita comincia a sanguinare, può associarsi epistassi e il paziente ha la percezione di perdere il controllo della situazione. Il primo obiettivo del clinico è quindi evitare di danneggiare involontariamente strutture vascolari di calibro importante e, nel caso di lesione, saper gestire le conseguenti complicanze. Indicazioni per evitare lesioni alle anastomosi arteriose della parete laterale del seno mascellare: evidenziare, quando possibile, il decorso delle anastomosi arteriose preoperatoriamente; nel caso di decorso extraosseo, eventualità non intercettabile durante la fase progettuale, l unico importante accorgimento è quello di eseguire sempre un lembo a spessore totale rispettando l integrità del periostio. Durante l antrostomia proteggere il lembo con divaricatori tipo Minnesota o con scollatori tipo Prichard; nel caso di decorso intraosseo la lacerazione o sezione dell arteria avviene solitamente durante l esecuzione dell antrostomia. Quando possibile, non intersecare l osteotomia con il tragitto del vaso; nell evenienza che il vaso venga misconosciuto è più facile che venga danneggiato utilizzando una fresa per effettuare l ostectomia. L utilizzo di un unità piezoelettrica riduce di molto questa evenienza in quanto più rispettosa dei tessuti molli; se l arteria è presente con decorso solo parzialmente intraosseo, a volte è possibile isolarlo e rifletterla all interno del seno insieme alla membrana schneideriana (Fig. 6); prestare attenzione anche durante lo scollamento della membrana: in alcuni casi il vaso ha un decorso extraosseo all interno del seno mascellare e può essere danneggiato con gli strumenti manuali da elevazione della membrana; 52

5 durante le fasi finali dell intervento, al fine di eseguire una sutura priva di tensioni, il chirurgo deve spesso ricorrere a incisioni di rilascio periostali. In queste situazioni è imperativo il rispetto dei piani anatomici nel contesto dei quali lavorare. Difatti se la lama del bisturi incide i tessuti per una profondità maggiore a 1 mm (equivalente al bisello di una lama 15c) dal piano periostale si passa a lavorare sul piano sottomucoso ed è possibile recidere il ramo anastomotico extraosseo che, nel caso di dimensioni superiori ad 1 mm di calibro, può causare una notevole emorragia alla quale può seguire la formazione di un imponente ematoma post-operatorio. Indicazione per la gestione dell emorragia da lesione delle anastomosi arteriose della parete laterale del seno mascellare Nel caso di lesione iatrogena delle anastomosi arteriose ci si trova di fronte alla gestione di un emorragia che, come già accennato, deve essere controllata in sede intraoperatoria e richiede anche una accurata gestione nel post-operatorio. Il clinico deve inoltre considerare la possibilità di infezione del coagulo nel caso di imponenti ematomi. Si potrebbe verificare anche l infezione dell innesto con conseguente perdita dello stesso. È pertanto consigliabile la prescrizione di una terapia antibiotica che può essere protratta anche per 15 giorni al fine di evitare tale conseguenza. Per la gestione del sanguinamento si dovrebbero seguire le seguenti raccomandazioni: fase intraoperatoria; - compressione con garze sterili bagnate con soluzione fisiologica o farmaco emostatico (esempio acido tranexamico), - in caso di sezione del vaso con decorso intraosseo, utilizzare cera da osso (Bone Wax), che con l ausilio di uno scolla periostio o di una spatola di Heideman viene posizionata a livello della fuoriuscita del vaso dall'osso (Figg. 7a-f), - con vasi di maggiori dimensioni può essere possibile eseguire una legatura e quindi procedere alla sezione (Figg. 8a-c), - termocoagulazione. Il suo utilizzo deve essere molto attento e cauto per il rischio di danneggiare la membrana di Schneider (Fig. 9). Fase postoperatoria; - compressione dei lembi per alcuni minuti, Fig. 6 Immagine intraoperatoria: anastomosi arteriosa di piccolo calibro a decorso extraosseo ed intrasinusale. In questi casi è possibile riflettere il vaso all' interno del seno assieme alla membrana di Schneider. - assunzione di farmaci con effetto emostatico (a. tranexamico), - applicazioni di ghiaccio, - in caso si verifichi un emoseno è possibile eseguire un tamponamento nasale anteriore, - qualora il tamponamento nasale anteriore non dovesse risultare efficace sarà necessario un tamponamento nasale posteriore, - avvisare il paziente della possibile formazione di un ecchimosi/ematoma di vasta estensione. variazioni anatomiche 53

6 Figg. 7a-f In caso di sezione del vaso con decorso intraosseo è necessario identificare il canale osseo con sonde parodontali e quindi controllare il sanguinamento utilizzando cera da osso (Bone Wax), che con l ausilio di uno scollaperiostio o di una spatola di Heideman viene posizionata a livello della fuoriuscita del vaso dall'osso. CONCLUSIONE La conoscenza dell anatomia normale del mascellare superiore è imprescindibile per la corretta esecuzione di ogni intervento chirurgico. Le strutture vascolari della parete laterale del seno mascellare devono essere sempre indagate in fase diagnostica. Il loro rispetto permette una più efficace fase operatoria e un miglior decorso postoperatorio senza imponenti ematomi e/o emorragie evitando quindi complicanze intra e post operatorie (Fig. 10). n 54

7 Fig. 9 Immagine intraoperatoria dell utilizzo di un termocoagulatore. Fig. 10 Ortopantomografia del caso della figura 2 finalizzato. Fig. 8a Immagine intraoperatoria (stesso caso della figura 2): per vasi di grande calibro (3 mm) è preferibile eseguire una legatura e sezionare il vaso. Esecuzione della legatura distale con filo riassorbibile. Fig. 8b Immagine intraoperatoria: esecuzione della legatura mesiale con filo riassorbibile. Fig. 8c Immagine intraoperatoria: vaso sezionato dopo l'esecuzione delle due legature. Da notare il sanguinamento del tutto assente. BIBLIOGRAFIA Del Fabbro M, Testori T, Anatomy of the maxillary sinus. In: Testori T, Weinstein R, Wallace S. Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Quintessence, 2009: p.7-21 Elian N, Wallace S, Cho SC, Jalbout ZN, Froum S.Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants (5): Ella B, Sédarat C, Noble Rda C, Normand E, Lauverjat Y, Siberchicot F, Caix P, Zwetyenga N. Vascular connections of the lateral wall of the sinus: surgical effect in sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants (6): T. Testori, S.S. Wallace, R. Monteverdi, A. Baj, A.B. Giannì, Complications: diagnosis and management. In: Testori T, Weinstein R, Wallace S. Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Quintessence, 2009: p Rosano G, Taschieri T, Gaudy JF, Del Fabbro M. Maxillary sinus vascularization: a cadaveric study. J Craniofac Surg May. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G.Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res. 1999;10(1):34-44 Traxler H, Windisch A, Geyerhofer U, Surd R, Solar P, Firbas W. Arterial blood supply of the maxillary sinus.clin Anat. 1999;12(6): Uchida Y, Goto M, Katsuki T, Soejima Y.Measurement of maxillary sinus volume using computerized tomographic images. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(6): variazioni anatomiche 55