Il posizionatore guidato Modifiche della tecnica attuale nella protesi implantare immediata Autore_J. Tollardo, Italia Libero professionista in Camposampiero (PD). Fig. 1_PGTJ. Il posizionatore guidato (PGTJ) (Fig. 1) è un dispositivo che permette l ancoraggio della protesi dentale agli impianti dentali endossei in modo preciso e coerente alla progettazione clinica. Grazie al suo impiego, l ancoraggio preciso della protesi agli impianti avviene anche nei casi in cui il paziente sia sedato, parzialmente o totalmente, e perciò non in grado di collaborare alle manovre richieste di apertura e chiusura della bocca. Questo grazie agli appoggi stabili alle arcate e ai tubi guida per i dispositivi di ancoraggio al tessuto osseo. Il PGTJ trova impiego sia nella tecnica della chirurgia guidata flapless, ove è previsto il posizionamento della dima chirurgica con ancoraggio osseo, sia nella tecnica chirurgica tradizionale in cui è prevista l apertura di lembo mucoso. Il suo utilizzo permette di adattare e inserire la protesi nell ambito della stessa seduta di esecuzione della chirurgia a carico immediato, riducendo il tempo di inserimento a circa un ora. Al paziente verrà quindi applicata la protesi provvisoria all interno della stessa seduta della chirurgia, senza il bisogno di un secondo accesso e di ulteriori anestesie. Il PGTJ può essere usato come cucchiaio da impronta individuale, per il trasferimento extraorale della forma delle mucose e della posizione degli impianti. Il PGTJ può essere impiegato, inoltre, per praticare i fori di ancoraggio della dima chirurgica. Il PGTJ viene costruito o direttamente su un modello in gesso riproducente l arcata superiore o inferiore, oppure da un modello virtuale tramite tecniche di fresatura CAD/CAM, stereolitografiche o laser prototipazione. Possono essere impiegati diversi materiali e deve avere uno spessore minimo in base al tipo di materiale che viene utilizzato per la fabbricazione in modo da non deformarsi o flettersi. Il PGTJ viene bloccato al mascellare superiore o inferiore per mezzo di appositi chiodi o viti, inseriti in piccoli tubi in metallo di dimensioni date, orientati in senso perpendicolare alla cresta ossea o con leggere angolazioni. Tali tubicini ancorati al posizionatore, fungono sia da guida che da stop per i perni di fissaggio della stessa all arcata edentula. Al termine dell applicazione della protesi, verranno estratti i chiodi o viti di fissaggio e il PGTJ verrà separato dalla protesi dentale la quale verrà rifinita e lucidata. _Introduzione Fig. 1 Il posizionatore guidato trova applicazione nel campo della chirurgia odontoiatrica implantare a carico immediato, sia guidata che tradizionale. Viene utilizzato dopo il posizionamento degli impianti, come guida per il fissaggio della protesi agli impianti stessi. A oggi ci si riferisce 06
Fig. 2a Fig. 2b al posizionamento della protesi provvisoria, lasciando aperta la possibilità d uso anche per il posizionamento della protesi definitiva. Con la tecnica attuale, una volta inseriti gli impianti nelle arcate dentali, viene posizionata la protesi provvisoria. Risulta così problematico il corretto posizionamento della protesi, che viene influenzato da vari fattori, quali la compliance del paziente, la struttura delle creste gengivali, il tipo di masticazione, il mantenimento dell altezza verticale fra le arcate. Per far fronte a questi aspetti problematici, il posizionamento della protesi prevede una fase di revisione della protesi stessa, che avviene in laboratorio odontotecnico, prolungando i tempi di costruzione del provvisorio. La rapidità di inserimento della protesi è un parametro fondamentale per la riuscita della riabilitazione impiantare a carico immediato. Il posizionatore guidato serve a minimizzare i disagi derivanti, appunto, da una mancata collaborazione del paziente o dalla conformazione anatomica del cavo orale. Il suo utilizzo inoltre permette di adattare e inserire la protesi nell ambito della stessa seduta di esecuzione della chirurgia a carico immediato, riducendo il tempo di inserimento a circa un ora. Al paziente verrà applicata la protesi provvisoria all interno della stessa seduta della chirurgia, senza il bisogno di un secondo accesso e di ulteriori anestesie. Il posizionatore guidato può essere costruito con tecnica manuale (Fig. 2a) in laboratorio odontotecnico o prodotto industrialmente con tecnica CAD/CAM (Fig. 2b). Il posizionatore guidato deve essere costruito in materiale rigido, resistente, non deformabile durante le procedure di posizionamento della protesi e atossico. Possono essere utilizzati vari materiali abitualmente in uso in ambito odontotecnico, quali PMMA (più adatto all ambito laboratoristico), resine fotopolimerizzabili, resine per stereolitografia (più adatte alla produzione industriale). Una volta posizionato sull arcata dentale, il posizionatore guidato va fissato al tessuto osseo mediante dei chiodi o delle viti in metallo, attraverso i cilindri guida. _Procedura di costruzione secondo la tecnica manuale e CAD/CAM Nella tecnica manuale il posizionatore guidato si costruisce direttamente sul modello in gesso, ottenuto dalla dima chirurgica (Fig. 3). Nel modello in gesso sono presenti gli analoghi degli impianti e gli analoghi dei chiodi di fissaggio (Fig. 4). Agli analoghi degli impianti vengono avvitati i cilindri provvisori in titanio (Fig. 5a), mentre sugli analoghi dei chiodi di ancoraggio vengono inseriti i chiodi o viti di ancoraggio, provvisti dei relativi cilindri guida (Figg. 5b, 5c). Infine, viene alloggiata la protesi provvisoria e fissata temporaneamente ai cilindri in titanio con della cera (Fig. 5d). _Fase di costruzione manuale del PGTJ _Stesura del materiale autoindurente Allo scopo, si utilizza un materiale autoindurente bi-componente, tipo (PMMA) che viene Fig. 2a_Posizionatore prodotto manualmente. Fig. 2b_Posizionatore prodotto industrialmente. Fig. 3_Dima chirurgica. Fig. 3 07
Fig. 4 Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c Fig. 4_Modello con analoghi inseriti. Fig. 5a_Modello con cilindri provvisori in titanio. Figg. 5b, 5c_Modello con dispositivi guida e di ancoraggio inseriti. Fig. 5d_Modello con protesi provvisoria inserita. Fig. 5d automiscelato attraverso una siringa dedicata. Tale siringa è provvista di un beccuccio per apportare il materiale, in modo mirato, alle zone interessate. Le zone interessate sono: la parte in gesso riferita alle creste dentali; la protesi provvisoria, fino a coprire il terzo cervicale; _ i cilindri guida, in modo da inglobarli completamente. Lo spessore del materiale apportato, per essere stabile e sufficientemente resistente alle flessioni, deve essere di almeno 3-4mm. _Separazione e rettifica Al termine della polimerizzazione, vengono separate le varie parti (Fig. 6). Si estraggono per primi i chiodi, o viti di ancoraggio, poi si sfila il posizionatore assieme alla protesi provvisoria dal modello in gesso, e infine si separa la protesi dal posizionatore. Si procede alla rettifica finale delle superfici esterne del posizionatore al fine di rendere la struttura liscia e priva da eventuali esuberi di materiale, attraverso l uso di frese, gommini e spazzolini da banco. _Verifica e controllo Il posizionatore viene controllato sul modello in gesso per verificare: _ il preciso adattamento alle creste dentali (Fig. 7a); _ il preciso inserimento dei chiodi o viti di ancoraggio (Fig. 7b); _ la stabilità e il preciso adattamento tra la protesi provvisoria e il posizionatore (Figg. 7c, 7d). Il posizionatore e la protesi provvisoria vengono disinfettati con soluzioni liquide a freddo (Fig. 8). Nella tecnica CAD/CAM il posizionatore viene ricavato per stereolitografia o fresatura CAM, a seguito di un progetto clinico CAD su copia della dima chirurgica. Dopo l acquisizione tramite esame TAC, sia dell arcata dentale che della dima radiologica del paziente, i dati vengono processati in un software dedicato alla progettazione implantare guidata. I software dedicati permettono una visione sia 3D che 2D della situazione anatomica del caso in questione (Figg. 9a, 9b). 08
Fig. 6_Componenti separate. Fig. 6 Fig. 7a_Controllo sul modello. Fig. 7b_Controllo dispositivi di ancoraggio. Fig. 7a Fig. 7b Fig. 7c Fig. 7d Figg. 7c, 7d_Controllo adattamento protesi. Fig. 8 Fig. 8_PGTJ con protesi inserita. 09
Fig. 9a Fig. 9b Fig. 11a Fig. 10a Fig. 10b Fig. 11b Fig. 12a Fig. 12b Fig. 13b Fig. 9a_Visione 3D della mandibola. Fig. 9b_Visione 2D sezione sagittale. Fig. 10a_Visione 3D. Fig. 10b_Visione sagittale. Figg. 11a-13c_Visione 3D, 2D inserimento dispositivo di ancoraggio sezione sagittale. Fig. 13a Fig. 13c Il clinico, dopo aver individuato le aree più idonee (Figg. 10a, 10b), procede a posizionare i chiodi o le viti di ancoraggio in modo virtuale (Figg. 11a-13c). Già in fase virtuale è possibile visualizzare la morfologia del duplicato finale. A questo punto si invia il file CAD alla produzione (Figg. 14a, 14b). Nel medesimo file, il clinico prosegue con l inserimento virtuale degli impian- 10
ti, mantenendo inalterata la posizione dei chiodi o viti di ancoraggio (Figg. 15a, 15b). Al termine della pianificazione implantare, il nuovo file CAD viene anch esso spedito alla produzione. In questo modo si ottengono due distinte lavorazioni, ovvero: una copia della dima radiologica e una dima chirurgica per l inserimento degli impianti. La particolarità sta nel fatto che non è variata la posizione dei cilindri guida (Figg. 16a, 16b) orientati nell esatta posizione richiesta dal clinico attraverso il progetto virtuale. Tramite il PGTJ, comprensivo della protesi provvisoria (Fig. 17), è quindi possibile praticare i fori di fissaggio della dima chirurgica, senza dover ricorrere all utilizzo del Jig (Figg. 18a, 18b). Al termine della chirurgia guidata il PGTJ potrà essere ancorato utilizzando gli stessi fori praticati in precedenza. Questi dispositivi vengono costruiti per mezzo di tecniche computerizzate quali la fresatura CAM, la stereolitografia o la laser prototipazione. A questo punto in laboratorio si procede eliminando la parte di materiale riferita alle corone dentali. In tal modo si ricava una finestra per l alloggiamento della protesi provvisoria (Fig. 17). Si realizzano quindi dei supporti per la stabilizzazione della protesi stessa al PGTJ. _Utilizzo in cavo orale _Introduzione Nella tecnica della chirurgia guidata computerizzata è prevista sia la preparazione dei Fig. 14a, _Visione 3D progetto clinico, posizionamento dispositivi di ancoraggio. Fig. 14b_Visione 3D sezione sagittale. Figg. 15a e 15b_Visione pianificazione 3D dima chirurgica e osso, dima chirurgica e impianti. Figg. 16a, 16b_Visione 3D delle due pianificazioni. Fig. 14a Fig. 14b Fig. 15a Fig. 15b Fig. 16a Fig. 16b 11
Fig. 17_PGTJ privato degli elementi dentali. Figg. 18a, 18b_Arcata edentula, dima chirurgica e Jig di posizionamento. Fig. 19a_Posizionamento dei cilindri provvisori in titanio. Fig. 19b_Posizionamento della diga isolante. Fig. 17 Fig. 18a Fig. 18b Fig. 19a Fig. 19b Fig. 20a Fig. 20b Fig. 20a_PGTJ posizionato e ancorato. Fig. 20b_PGTJ con protesi provvisoria inserita. siti implantari che l inserimento degli impianti in modo guidato. Questa guida è possibile grazie all uso di una dima chirurgica la quale viene progettata CAD e realizzata a CAM o per stereolitografia, e stabilizzata sull arcata attraverso dei chiodi o delle viti di ancoraggio. Immediatamente dopo la chirurgia implantare guidata, si avvitano i cilindri protesici in titanio agli impianti (Fig. 19a). Dopo l avvitamento dei cilindri viene disposta una diga di isolamento (Fig. 19b) sopra le mucose, ancorata ai cilindri provvisori, al fine di isolare la parte esposta dei cilindri dai liquidi organici (saliva ed eventuale sangue) che influirebbero negativamente sul materiale di 12
Fig. 21a Fig. 21b Fig. 22a Fig. 22b Fig. 22c Fig. 23a Fig. 23b Fig. 23c adesione tra i cilindri e la protesi provvisoria. A questo punto viene inserito il PGTJ, fissandolo con i chiodi o viti di ancoraggio (Fig. 20a). Il PGTJ, inoltre, mantiene in posizione la diga, isolando perfettamente il campo. Si inserisce ora la protesi provvisoria controllandone il perfetto inserimento nel PGTJ (Fig. 20b). Poiché il PGTJ è costruito attorno alla protesi, quest ultima verrà a incastrarsi in modo preciso. Tale incastro guida la protesi mantenendo la stessa posizione progettata in tutti gli assi, senza bisogno dei riferimenti occlusali, e quindi della collaborazione del paziente. La protesi così stabilizzata, viene fissata ai cilindri collegati agli impianti con del materiale fluido fotoindurente. A indurimento avvenuto, si estrae la protesi dal cavo orale e si completa l incollaggio nella porzione cervicale della protesi. La rettifica e la lucidatura di queste piccole parti della protesi avviene direttamente in studio, in tempi molto brevi. Dopo la rettifica, la protesi viene inserita definitivamente nel cavo orale avvitandola agli Fig. 21a_Protesi provvisoria avvitata agli impianti. Fig. 21b_Controllo con l antagonista. Figg. 22a, 22b, 22c_Fasi per la presa dell impronta. Figg. 23a, 23b, 23c_Visione del dispositivo con componentistica implantare da laboratorio inserita. 13
Fig. 24a Fig. 24b Fig. 24c Fig. 25 Figg. 24a, 24b, 24c_Sviluppo del modello, inserimento cilindri provvisori sugli analoghi, riposizionamento copia della protesi provvisoria. Fig. 25_Montaggio in articolatore del nuovo modello. impianti (Fig. 21a). Una volta posizionata nel cavo orale si esegue il controllo occlusale (Fig. 21b). Se la dima chirurgica è stata posizionata correttamente, il PGTJ alloggiato nella stessa posizione, garantirà il perfetto adattamento occlusale. Altresì, una discrepanza occlusale indicherà un errato posizionamento della dima chirurgica. Dopo aver fissato la protesi ai cilindri provvisori, estraendo solo la protesi, è possibile utilizzare il PGTJ come cucchiaio individuale per il trasferimento della posizione reale degli impianti al fine di costruire la protesi definitiva. Per il trasferimento si utilizza la procedura precedentemente descritta, con l utilizzo di una copia della protesi provvisoria e del materiale da incollaggio più adatto allo scopo. In caso di utilizzo di gesso per il rilievo dell impronta, è consigliato utilizzare solo il posizionatore, in modo da avere un maggior spessore di materiale e una migliore manovrabilità durante la fase di colatura del gesso in cavo orale (Figg. 22a, 22b, 22c). A indurimento avvenuto del gesso si estrae dal cavo orale il dispositivo e si inserisce la componentistica per lo sviluppo del modello con la reale posizione degli impianti (Figg. 23a, 23b, 23c). Dopo lo sviluppo del modello (Figg. 24a, 24b, 24c), si libera il posizionatore dal gesso e si posiziona la copia della protesi provvisoria. Il fatto che siano presenti gli elementi dentali, consente di controllare la perfetta verticalità e i rapporti occlusali originali per il montaggio in articolatore con l antagonista (Fig. 25). _In caso di chirurgia tradizionale non guidata Dopo esame TAC, con inserita la dima radiologica, si progetta virtualmente l inserimento dei chiodi o viti di ancoraggio e si fa richiesta del PGTJ con inseriti solo i cilindri guida degli stessi. Il PGTJ in questo caso è il duplicato della protesi (Figg. 26a, 26b) con inseriti i cilindri guida per l ancoraggio. Si sviluppa un modello in gesso con inseriti gli analoghi per i chiodi o viti di ancoraggio (Figg. 27a, 27b). Si estrae dal modello il PGTJ e si appoggia la protesi o la dima radiologica (Figg. 28a, 28b). A questa vengono inseriti, tramite gli analoghi da gesso dei chiodi o viti di ancoraggio, i cilindri guida degli stessi (Figg. 29a, 29b). In questo modo otteniamo una protesi che ha la possibilità di essere ancorata al mascellare 14
Fig. 26a Fig. 26b Fig. 27a Fig. 27b superiore o inferiore del paziente. Seguendo il progetto implantare virtuale (Fig. 30a) si praticano alla stessa protesi dei fori a tutto spessore in corrispondenza delle emergenze implantari e si elimina tutta la flangia in modo coerente alla morfologia della mucosa delle creste alveolari (Fig. 30b). Si lascia la flangia, se occorre irrobustendola, solo in corrispondenza dei cilindri guida inseriti (Figg. 31a, 31b, 31c). In fase chirurgica, prima si posiziona nell arcata il PGTJ) e lo si stabilizza perfettamente, portandolo a contatto con l antagonista, si praticano quindi i fori per l ancoraggio dei chiodi o viti di ancoraggio attraverso i cilindri guida. Si procede estraendo il PGTJ e inserendo chirurgicamente gli impianti nelle zone precedentemente stabilite con le indagini radiologiche o nella pianificazione virtuale. Al termine della fase chirurgica, si avvitano agli impianti i Figg. 26a, 26b_Dima virtuale e PGTJ. Figg. 27a, 27b_Sviluppo modello da PGTJ, e modello con analoghi per dispositivi di ancoraggio. Figg. 28a, 28b_Protesi esistente o dima radiologica, adattamento al modello per i dispositivi di ancoraggio. Figg. 29a, 29b_Protesi con inseriti i dispositivi di ancoraggio e PGTJ su stesso modello. Fig. 28a Fig. 28b Fig. 29a Fig. 29b 15
Fig. 30a_Visione 3D pianificazione implantare. Fig. 30b_Adattamento della protesi alla pianificazione implantare. cilindri protesici, si intercala una diga di isolamento e infine si inserisce la protesi, ancorandola ai fori precedentemente praticati, con i chiodi o viti. I cilindri protesici e protesi vengono collegati come precedentemente descritto, con del materiale fotoindurente. A indurimento avvenuto, si estrae la protesi dal cavo orale e si completa l incollaggio nella porzione cervicale della protesi. Con una fresa rotante da manipolo si rimuove la flangia che conteneva i cilindri guida. La rettifica e la lucidatura di queste piccole parti della protesi avviene direttamente in studio, in tempi molto brevi. A questo punto Il PGTJ viene utilizzato come cucchiaio individuale per il trasferimento della posizione reale degli impianti per la costruzione della protesi definitiva. Si utilizza la procedura precedentemente descritta, con l utilizzo del materiale da incollaggio più adatto allo scopo. La presenza degli elementi dentali nel PGTJ consente, anche in questo caso, di controllare la perfetta verticalità e i rapporti occlusali. Infatti, in laboratorio, dopo lo sviluppo del nuovo modello, lo stesso viene nuovamente fissato all antagonista, mantenendo così i rapporti intermascellari originali. _Conclusioni L impiego del posizionatore guidato apporta chiari vantaggi alla chirurgia implantare, vantaggi che riguardano sia l operatore (il clinico e il tecnico) sia il paziente. Per quanto riguarda l operatore Fig. 30a Fig. 30b Fig. 31a Fig. 31b Figg. 31a, 31b, 31c_Riduzione delle flange e adattamento morfologico degli elementi. Fig. 31c 16
il PGTJ permette: _ di raggiungere una elevata precisione nel posizionamento della protesi, in quanto posizionata sul progetto clinico iniziale; _ di posizionare la protesi anche in caso di pazienti non collaboranti (perché sedati o non complianti); _ l utilizzo come cucchiaio da impronta individuale, per il trasferimento extraorale della forma delle mucose e della posizione degli impianti; _ il corretto posizionamento della dima chirurgica data la relazione certa e stabile con l antagonista; _ di effettuare le modifiche alla protesi in loco (senza cioè doverle eseguire in laboratorio), ciò implica una riduzione dei tempi di posizionamento della protesi che avverrà in _bibliografia un unica seduta con conseguente riduzione dei tempi di consegna della protesi; _ di ridurre i costi eliminando il passaggio al laboratorio odontotecnico. Per quanto riguarda il paziente invece, i vantaggi riguardano: _ unica seduta e quindi unica somministrazione di anestetico; _ riduzione dei tempi di intervento; _ minor invasività nelle procedure di trasferimento della posizione degli impianti. Il PGTJ rappresenta un dispositivo innovativo, di semplice costruzione, a basso impatto economico, che sicuramente migliora la precisione nella chirurgia implantare riducendone inoltre i tempi di esecuzione e i disagi per il paziente. Il posizionatore guidato ideato dall odontotecnico J. Tollardo è in attesa di brevetto (Patent Pending n.a00039) La progettazione e le fasi cliniche sono state eseguite dal dr. Gabriele Zambon. Le foto cliniche sono su gentile concessione del dr. Gabriele Zambon Padova, Rovigo. 1. Van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I: A computed tomographic scan- derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005, 7: Suppl. 1; S111-S120. 2. All-on-4 Immediate-Function Concept with Brånemark System Implants for Completely Edentulous Maxillae: A 1-Year Retrospective Clinical Study Paulo Maló DDS1,*, Bo Rangert PhD, MechEng2, Miguel Nobre RDH3Article first published online: 10 AUG 2006. 3. A Pilot Study of Complete Edentulous Rehabilitation with Immediate Function Using a New Implant Design: Case Series Paulo Maló DDS1,*,Miguel De Araújo Nobre RDH2, Ulrika Petersson DDS3, Stina Wigren MSc4Article first published online: 8 NOV 2006. 4. Maló P, Agliardi E, Panigatti S, Clerico M, Villa C. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 2010;21 Nr5:459-465.