Riabilitazione mascellare full-arch

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1 Riabilitazione mascellare full-arch con strutture avvitate ATLANTIS ISUS in un caso complesso dal punto di vista estetico Autore_Pietro Parise*, Italia *Libero professionista in Bari; Fig. 1_Situazione iniziale. Fig. 2_OPT progettazione chirurgica. _Introduzione paziente di sesso femminile, di anni 52 senza alcuna rilevante patologia sistemica, portatrice di protesi mobile completa arcata superiore, con marcata atroia conseguente alla perdita precoce degli elementi dentari come esito di una pregressa malattia parodontale. Dopo accurato esame delle relazioni interarcata e delle dimensioni delle arcate rispetto alla posizione degli impianti, eseguita mediante esame TAC, il caso evidenziava una problematica di tipo estetico tra la posizione dei denti artiiciali e l asse lungo dell impianto. _Piano di trattamento La paziente si presenta alla nostra osservazione con una relazione maxillo-mandibolare di Classe II divisione 2, cosiddetta retroinclinazione, con particolare dificoltà alla riabilitazione protesica in quanto, a causa del riassorbimento del processo alveolare, la situazione si presenta sfavorevole rispetto ad altre malocclusioni (Fig. 1). In questo caso, la posizione degli impianti potrebbe contrastare con la realizzazione della protesi, in quanto i fori di accesso per le viti di ancoraggio della protesi agli abutment risulterebbero troppo vestibolarizzati rispetto agli elementi dentari, con un risultato estetico sfavorevole. Il piano di trattamento prevede l inserimento di 8 impianti sommersi ANKyLOS, DENTSpLy Implants, con mini rialzo del seno dx-sx per via crestale e adattamento della protesi completa mediante ribasatura diretta in bocca. A distanza di 6 mesi si procede alla scopertura delle ixture, presa dell impronta estemporanea e realizzazione di una protesi provvisoria in resina di tipo isso ancorata sugli impianti. Fig. 1 Fig. 2 24

2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 per quel che riguarda la protesi, ci si è avvalsi di una sistematica CAD/CAM, ATLANTIS TM ISUS, per la realizzazione di una struttura ibrida, tipo Toronto. Lo scopo del lavoro è quello di fornire alla paziente una riabilitazione avvitata su impianti per soddisfare appieno i requisiti di funzionalità ed estetica. _Procedure chirurgiche e protesiche La progettazione su OpT ci consente di individuare le sedi più idonee per il posizionamento degli impianti, preigurando anche l intervento del minirialzo del seno mascellare dx-sx per via crestale (Fig. 2). La protesi completa della paziente è stata duplicata in resina auto polimerizzante per poter realizzare la dima chirurgica (Fig. 3). Sono stati inseriti complessivamente 8 impianti ANKyLOS, DENTSpLy Implants, nelle sedi ritenute più signiicative, zona paramediana 2 impianti: 3.5 x 11; sede 1.3: 3.5 x 11; sede : 3.5 x 8; sede 2.3: 4.5 x 11 (Figg. 4, 5). La paziente viene sottoposta al controllo post-chirurgico dopo 10 giorni e viene adattata la protesi. Il controllo radiograico a 6 mesi evidenzia il corretto posizionamento sottocrestale degli impianti, associato al mantenimento della cresta Fig. 3_Visione modelli per la progettazione e realizzazione della dima chirurgica. Fig. 4_Emiarcata sx dopo inserzione impianti. Fig. 5_OPT a mesi 6. Si evidenzia il posizionamento sottocrestale degli impianti, associato al mantenimento della cresta durante la guarigione. Fig. 6_Rientro chirurgico con scopertura degli impianti. Fig. 7_Cappette con ritenzione avvitate su pilastri BalanceBase con viti a camino extralunghe. Fig. 8_Visione dell impronta estemporanea al secondo intervento di scopertura impianti con analoghi avvitati (sx) e impronta del modello provvista di mascherina gengivale (dx). 25

3 Fig. 9_Adattamento della protesi del paziente sul modello. Fig. 10_Protesi provvisoria con chiara evidenza dei conlitti estetici. Fig. 11_Ribasatura diretta in bocca della protesi. Fig. 12_ Ricostruzione estetica del canale delle viti a issaggio vestibolare con composito DENTSPLY Esthet-X HD Fig. 13_ Posizionamento del pin di parallelizzazione su abutment BalanceBase Fig. 14_Visione frontale dell abutment ANKYLOS BalanceBase SmartFix angolato 30 zona 1.1. ossea durante la guarigione (Fig. 5). Di seguito, la paziente è stata sottoposta alla seconda fase chirurgica per la rimozione delle viti di chiusura degli impianti, scelta degli abutment BalanceBase, presa dell impronta, realizzazione dei modelli in gesso e adattamento della protesi sugli abutment (Figg. 6-9). Tale adattamento ha evidenziato con chiarezza le problematiche dovute all ancoraggio dalle viti di issaggio passanti attraverso le facce vestibolari dei denti anteriori, che determinano così un non soddisfacente risultato estetico, corretto comunque attraverso la ricostruzione estetica delle stesse con materiale composito, DENTSpLy Esthet-X HD (Figg ). A distanza di 3 mesi la paziente viene richiamata in studio per la rimozione della protesi provvisoria e si apprezza nel contempo una buona guarigione dei tessuti e una buona funzionalità protesica. per evidenziare le problematiche dovute all ancoraggio della protesi, si è proceduto a posizionare sugli abutment BalanceBase dei pin di parallelizzazione, al ine di valutare la discrepanza delle relazioni interarcate (Fig. 13). Si procede poi alla sostituzione dei abutment BalanceBase, con gli abutment angolati BalanceBase SmartFix, forniti con due componenti Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig

4 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 15_Visione latero-laterale della posizione ottimale del pilastro SmartFix. Fig. 16_Insieme dei pilastri angolati ANKYLOS BalanceBase SmartFix posizionati sugli impianti nelle sedi di massimo conlitto estetico. Si noti il miglioramento dell andamento estetico-funzionale. Fig. 17_Visione globale dell andamento parallelo dei pilastri rispetto al piano occlusale. Fig. 18_Posizionamento dei pilastri SmartFix con la testa montata sul corpo dell abutment. Fig. 19_Visione palatale degli abutment in situ. Fig. 19 premontati sullo strumento di posizionamento apprezzandone il miglioramento delle relazioni interarcate (Figg ). Il componente protesico transmucoso è stato orientato parallelamente al piano occlusale (il torque per le viti di serraggio è di 15 Ncm), mentre l abutment è stato avvitato deinitivamente con un torque di 25 Ncm, ruotando di 180 l inserto bianco (Figg. 18, 19). Si è quindi proceduto alla presa dell impronta, con un cucchiaio individuale forato, solidarizzando le cappette di trasferimento con intreccio di ilo interdentale, sormontato da resina autopolimerizzante, al ine di evitare possibili spostamenti, inviando il tutto in laboratorio per le successive fasi di lavorazione (Figg ). Dopo aver rilevato la dimensione verticale, viene effettuato il montaggio dei denti per la prova estetica. La protesi viene posizionata in bocca per 27

5 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 20_Filo interdentale intrecciato sulle cappette. Fig. 21_Solidarizzazione delle cappette con resina autopolimerizzante per evitare possibili spostamenti durante la presa dell impronta. Fig. 22_ Presa d impronta con cucchiaio individuale forato Fig. 23_Modelli provvisti di gengiva rimovibile e vallo in cera su base rigida per il rilievo della dimensione verticale. Fig. 24_Prova estetica montaggio in cera della protesi. Fig. 25_Modello provvisto di mascherina di riposizionamento. Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 valutarne il miglioramento estetico, l articolazione, i movimenti di protrusione, lateralità dx e sx, la linea del sorriso, il colore. Si provvede in seguito alla realizzazione di una mascherina in silicone, che ingloba la langia e tutti gli elementi dentari consentendoci di poter poi trasferire il montaggio dei denti sul lavoro deinitivo programmato con tecnologia CAD/CAM, ATLANTIS TM ISUS (Figg ). La paziente viene richiamata in studio dopo 2 settimane per la prova della sovrastruttura, che viene avvitata direttamente su tutti gli abutment BalanceBase SmartFix, mostrando una alta precisione e un ottimo it passivo (Fig. 32). La sovrastruttura viene rimossa e mandata Fig

6 Fig. 26_Visualizzazioni CAD tramite ATLANTIS ISUS Viewer, prove estetiche. Fig. 27_Montaggio dei denti. Fig. 28_Combinazione dei denti con la struttura ATLANTIS ISUS. Fig. 29_La struttura ATLANTIS ISUS. Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30_Sovrastruttura CAD/CAM in titanio, ATLANTS ISUS, posizionata sul modello. Fig. 31_Sovrastruttura. Si noti la precisione della fresatura a freddo. Fig. 32_Sovrastruttura avvitata in bocca. Si noti il it estremamente passivo. Fig. 34_Visione frontale della protesi deinitiva in bocca. Fig. 30 Fig. 31 Fig. 32 Fig

7 Fig. 34 Fig. 35 Fig. 34_Visione occlusale della protesi deinitiva. Fig. 35_Visione frontale della protesi, linea del sorriso. Fig. 36_Controllo OPT con struttura ATLANTIS ISUS in situ. Fig. 36 in laboratorio che provvede tramite la mascherina di riposizionamento al montaggio dei denti e della pseudo langia vestibolare nella stessa posizione della prova estetica. La protesi così ultimata viene provata in bocca procedendo ai controlli di protrusione, retrusione, lateralità dx e sx, disclusione canina, associata naturalmente al risultato estetico (Figg ). _Risultati ottenuti Il piano di trattamento così programmato ha consentito di soddisfare pienamente le aspettative della paziente. L adozione di abutment angolati Balance- Base SmartFix, unitamente alla sovrastruttura ATLANTIS TM ISUS con tecnica CAD/CAM di ultima generazione, hanno permesso di realizzare una protesi in un caso con serie problematiche estetico-funzionali di non facile risoluzione. _Conclusioni Una corretta diagnosi preoperatoria favorisce la predicibilità di riabilitazioni implantoprotesiche che possono essere realizzate in tempi ridotti grazie alla sinergia tra abutment angolati e soluzioni CAD/CAM di ultima generazione, garantendo ottimi risultati estetico-funzionali (Fig. 33). 30