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ASSICURAZIONE della RESPONSABILITA CIVILE del DENTISTA / ODONTOIATRA CONDIZIONI GENERALI La presente Assicurazione e prestata in forma claims made DEFINIZIONI Le Parti convengono che le definizioni che seguono fanno parte integrante di questa Polizza e valgono ad interpretarne le condizioni e ogni altro disposto riguardante questa assicurazione. Assicurato Dipendenti del Contraente Broker/Agente di Assicurazioni Cover Holder Compagnia Assicurazione Contraente Danno/Danni Dentista/Odontoiatra il soggetto il cui interesse è protetto dall Assicurazione: (a) il Contraente stesso, (b) tutti i dipendenti del Contraente a condizione che la copertura sia stata espressamente richiesta nel Questionario e prestata con specifica dizione nella Scheda di Copertura. persone impiegate esclusivamente dall Assicurato sulla base del Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro applicabile, sia a tempo determinato che a tempo indeterminato. l'intermediario assicurativo indicato nella Scheda di Copertura. Furness Underwriting Limited. QBE Insurance Europe Limited. il contratto di assicurazione. il soggetto che stipula l Assicurazione. il pregiudizio economico conseguente a lesioni personali, morte o danneggiamenti a cose.. un professionista sanitario, odontoiatra o medico chirurgo, che si occupa della diagnosi e della terapia delle malattie e anomalie congenite e acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti, nonché della prevenzione e della riabilitazione odontoiatriche. Franchigia Guerra Implantologia la somma che viene detratta dall Indennizzo e che rimane a carico esclusivo dell Assicurato. guerra, invasione, atti ostili di nemici stranieri, ostilita od atti di guerra (dichiarata o meno), guerra civile, rivolta, insurrezione, agitazione popolare avente dimensione o conseguenze di sommossa, colpo di stato militare o meno. per implantologia (dentale) si intende quell'insieme di tecniche chirurgiche atte a riabilitare funzionalmente un paziente affetto da edentulismo totale o parziale mediante l'utilizzo di impianti dentali ovverosia elementi metallici inseriti chirurgicamente nell'osso mandibolare o mascellare, o sopra di esso ma sotto la gengiva collegati a dei connettori per legarli a delle protesi Pagina 1 di 11

fisse o mobili per consentire la masticazione. Indennizzo Loss Adjuster Massimale la somma dovuta dalla Compagnia in caso di Sinistro. il soggetto designato dalla Compagnia per la gestione dei sinistri che ricadono nell'ambito della presente Assicurazione. la somma massima che la Compagnia sara tenuta a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni Sinistro e per l insieme di tutti i Sinistri pertinenti a uno stesso Periodo di Assicurazione, qualunque sia il numero delle Richieste di Risarcimento e delle persone danneggiate. Medicina Estetica qualunque tecnica medica o chirurgica mirata al recupero, mantenimento o miglioramento dell aspetto estetico, della salute e del benessere del paziente. Perdite Patrimoniali Periodo di Assicurazione Polizza il pregiudizio economico che non sia conseguenza di lesioni personali, morte o danneggiamenti a cose. Il periodo le cui date di inizio e termine sono stabilite nella Scheda di Copertura, fermo il disposto dell art. 1901 del Codice Civile. il documento che prova l Assicurazione, che comprende la Scheda di Copertura, il Questionario e eventuali Appendici alla polizza. Questionario il documento compilato e sottoscritto dall Assicurato contenente informazioni sul Rischio ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile Richiesta di Risarcimento Rischio Scheda di Copertura Sinistro Terrorismo qualsiasi comunicazione scritta di richiesta danni inviata all Assicurato da terzi. la probabilità che si verifichi un Sinistro e l entità del relativo Danno. il documento allegato alla Polizza che riassume alcuni dati della presente Assicurazione. la Richiesta di risarcimento sopra definita, di cui l Assicurato venga a conoscenza per la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione. qualunque atto, inclusi anche e non solo quelli che presuppongano ricorso alla forza o violenza e/o alla minaccia, compiuto da qualunque persona o gruppo (I) di persone, agenti in proprio o per conto o in connessione con qualunque organizzazione o governo ed ispirati da finalita politiche, religiose, ideologiche o simili compreso lo scopo di influenzare le scelte di governo e/o, ancora, di porre in soggezione o timore il popolo o parte di esso. Articolo 1 RETICENZE E DICHIARAZIONI INESATTE Le dichiarazioni non veritiere, inesatte e le reticenze dell Assicurato, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del Rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto dell Assicurato all Indennizzo oppure la cessazione dell'assicurazione (articoli 1892 e 1893 del Codice Civile). Sono particolarmente rilevanti le informazioni fornite e le dichiarazioni rese nel Questionario. Articolo 2 FORMA DELL ASSICURAZIONE: CLAIMS MADE RETROATTIVITÀ L Assicurazione è prestata nella forma claims made, ossia a coprire le Richieste di Risarcimento fatte per la prima volta contro l Assicurato durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Compagnia entro 15 giorni, purché siano conseguenza di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività indicata nella Scheda di Copertura. Pagina 2 di 11

Articolo 3 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE A fronte del pagamento del premio convenuto e soggetto alle condizioni tutte di Polizza, la Compagnia, fino a concorrenza del Massimale indicato in Polizza, prestano le seguenti garanzie nella forma claims made enunciata all articolo precedente: 3.1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI La Compagnia si obbliga a tenere indenne l Assicurato di ogni somma che questi sia tenuto a pagare a terzi, quale civilmente responsabile ai sensi di legge a cagione di danni conseguenti a fatto colposo (lieve o grave), di errore o di omissione, commessi nell esercizio dell attività professionale di dentista/odontoiatra dichiarata nel Questionario e nella conduzione del relativo studio o ambulatorio a condizione che tale copertura sia stata espressamente richiesta nel Questionario e prestata con specifica dizione nella Scheda di Copertura. La Compagnia risponde : a) dei Danni cagionati a terzi dall Assicurato per fatto, errore od omissione nello svolgimento dell attività professionale di dentista/odontoiatra dichiarata nel Questionario; b) dei Danni cagionati a terzi in relazione alla proprietà e/o alla conduzione dello studio o dell ambulatorio, ossia dei locali adibiti all attività professionale di dentista/odontoiatra dichiarata nel questionario esercitata in proprio o in regime di extramoenia e delle relative attrezzature e altri beni mobili ivi esistenti; sono compresi in tali danni quelli derivanti ai terzi da danneggiamenti a cose; c) le azioni di rivalsa esperite dall INPS ai sensi dell art. 14 della Legge 12/06/1984 N 222. 3.2. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO I DIPENDENTI La Compagnia si obbliga a tenere indenne l Assicurato di quanto questi sia tenuto a pagare, quale civilmente responsabile ai sensi di legge per infortuni sofferti, in occasione di lavoro o di servizio, dai propri dipendenti che prestano la loro opera nella conduzione dello studio o ambulatorio dell Assicurato. La Compagnia risponde delle somme che l Assicurato sia legalmente tenuto a pagare: a) agli Istituti assicurativi di legge (INAIL, INPS o altri) che agiscano contro l Assicurato a titolo di regresso; b) all infortunato o ai suoi aventi causa, a titolo di danno o di maggior danno, nei casi di invalidità permanente non inferiore al 5% calcolato sulla base delle tabelle che figurano negli allegati al D.P.R. 30 giugno 1965 N 1124. L Assicurazione prevista in questo paragrafo è efficace a condizione che, al momento del fatto dannoso, l Assicurato sia in regola con gli obblighi di legge per l assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro. Sono in ogni caso escluse le malattie professionali. Articolo 4 SPESE LEGALI E GESTIONE DELLE VERTENZE La Compagnia assume la gestione delle vertenze fino a quando ne ha interesse - ivi incluse quelle di valore non eccedente la Franchigia, tanto in sede giudiziale che stragiudiziale, sia civile che penale - a nome dell Assicurato, designando se necessario legali e/o periti, ed esercitando tutti i diritti e le azioni spettanti al Contraente/Assicurato stesso. La Compagnia non si fa carico di spese di avvocati o altri esperti, professionisti o tecnici la cui nomina non abbia esplicitamente indicato o approvato. I Sinistri saranno gestiti dalla Compagnia stessa o tramite un Loss Adjuster di sua fiducia. Spetta alla Compagnia ogni decisione in merito alla eventuale liquidazione del sinistro. In nessun caso l Assicurato dovrà ammettere responsabilità in relazione ad un Sinistro né dovrà transigerlo senza il preventivo consenso scritto della Compagnia. Ai sensi del 3 comma dell art. 1917 del Codice Civile, sono a carico della Compagnia le spese sostenute per resistere all'azione civile promossa dal danneggiato contro il Contraente/Assicurato, entro il limite del quarto del Massimale per Sinistro o del Massimale aggregato annuo indicati nella Scheda di Copertura. Qualora sia dovuta al danneggiato una somma superiore a detti massimali, le spese giudiziali si ripartiscono tra Compagnia e Assicurato in proporzione del rispettivo interesse. Pagina 3 di 11

Articolo 5 NOZIONE DI TERZO O TERZI Il termine terzo o terzi sta a significare ogni persona diversa dall Assicurato, compresi a titolo esemplificativo ma non esaustivo i suoi pazienti e compresi i collaboratori, consulenti e professionisti che non siano soggetti per legge all assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro. Sono esclusi da questa nozione : a. il coniuge, il convivente more uxorio, i genitori e i figli dell Assicurato nonché qualsiasi altro parente o affine che con lui convive; b. i prestatori di lavoro dell Assicurato che sono soggetti per legge all assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro; tuttavia anche costoro sono considerati terzi quando fruiscano personalmente delle prestazioni professionali dell Assicurato. Articolo 6 ESTENSIONE TERRITORIALE L'Assicurazione vale per le Richieste di Risarcimento originate da fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere in qualsiasi Paese del mondo, esclusi gli Stati Uniti d America, il Canada e i territori sotto la loro giurisdizione. E tuttavia condizione essenziale per l operatività dell assicurazione che le pretese dei danneggiati e le eventuali azioni legali che dovessero derivarne siano fatte valere in Italia. La Compagnia pertanto non e obbligata per Richieste di Risarcimento fatte valere, in sede giudiziale, arbitrale o extragiudiziale, in Paesi diversi dall Italia, oppure mediante delibazione di sentenze in base a leggi di Paesi diversi dall Italia. Articolo 7 PRECISAZIONI SUI RISCHI COPERTI L Assicurazione, ferme le esclusioni che seguono, è prestata per le attività professionali dichiarate dall Assicurato nel Questionario, e comprende a titolo esemplificativo e non esaustivo: tutti gli aspetti tipici dell attività professionale esercitata in qualità di libero professionista Dentista/Odontoiatra, che gestisce da solo il proprio studio o ambulatorio, a condizione che la copertura dei Rischi che ne derivano sia stata richiesta nel Questionario e risulti specificata nella Scheda di Copertura. tutte le mansioni dentistiche/odontoiatriche demandate all Assicurato nella sua qualità di consulente o collaboratore di strutture ospedaliere private, di cliniche (siano esse convenzionate o non convenzionate con il servizio sanitario nazionale o locale) o di qualsiasi altro istituto debitamente autorizzato a prestare servizi sanitari o di supporto agli stessi a condizione che l Assicurato non sia dipendente della struttura, clinica o istituto. L assicurazione è intesa anche a tenere indenne l Assicurato nel caso in cui la struttura privata, la clinica o l istituto privato presso cui presta la propria opera, o il suo Assicuratore, si rivalga contro di lui ritenendolo personalmente responsabile di danni arrecati a terzi. Tuttavia la presente estensione non vale qualora l Assicurato non sia dipendente della struttura, clinica o istituto. la responsabilità civile derivante all'assicurato da azione od omissione commessa da Dipendenti dell Assicurato del cui fatto debba legalmente rispondere nella qualità di esercente l attività professionale, fermo il disposto dell articolo 11 e a condizione che la loro copertura sia stata espressamente richiesta nel Questionario e specificamente indicata nella Scheda di Copertura. i danni derivanti da interventi di primo soccorso per motivi deontologici; Articolo 8 ESCLUSIONI 8.1 Premesso che questa è un Assicurazione prestata nella forma claims made, quale temporalmente delimitata nella presente Polizza, sono esclusi : 8.1.1 i Sinistri che siano denunciati alla Compagnia in data successiva a quella di scadenza del Periodo di Assicurazione in corso, salvo la tolleranza di 15 giorni di cui all articolo 17 che segue; 8.1.2 fatti e/o Sinistri che fossero già noti all Assicurato prima della data di inizio del Periodo di Assicurazione in corso, anche se mai denunciati a precedenti assicuratori; 8.1.3 i Sinistri relativi a fatti, errori od omissioni posti in essere prima della data di retroattività stabilita nella Scheda di Copertura; Pagina 4 di 11

8.1.4 i Sinistri che coinvolgono soggetti diversi dall Assicurato. 8.2 Sono altresì escluse dall Assicurazione le Richieste di Risarcimento: 8.2.A 8.2.B 8.2.C 8.2.D 8.2.E 8.2.F 8.2.G 8.2.H 8.2.I 8.2.J 8.2.K 8.2.L 8.2.M 8.2.N 8.2.O 8.2.P 8.2.Q 8.2.R 8.2.S 8.2.T 8.2.U 8.2.V attribuibili ad azioni od omissioni commesse dall Assicurato con dolo; riconducibili ad attività abusive o non consentite o non riconosciute dalle leggi e dai regolamenti vigenti al momento del fatto dannoso; in relazione a fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere dopo che l Assicurato abbia posto termine all attività professionale con conseguente cancellazione dall Albo professionale, oppure se per qualunque motivo venga sospeso o radiato dall Albo professionale; in relazione a fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere o Richieste di Risarcimento fatte valere al di fuori dei limiti territoriali convenuti all articolo 6; per danni che siano imputabili ad assenza, insufficienza o inidoneità del consenso informato; relative a chirurgia o medicina estetica fatto salvo il caso in cui tale copertura sia stata specificamente indicata come operante nella Scheda di Copertura; ai fini della presente esclusione si specifica che le procedure che hanno come oggetto i denti (es: sbiancatura, sostituzione di corone) non rientrano nella definizione di Medicina Estetica; derivanti da violazione dell obbligo del segreto professionale, da ingiuria o diffamazione; derivanti da violazione del civile rapporto con i terzi e/o con i Dipendenti e collaboratori (ogni forma di discriminazione o persecuzione, mobbing, bossing, molestie, violenze o abusi sessuali, e simili); relative a obbligazioni di natura fiscale o contributiva, multe, ammende, indennità di mora e altre penalità o sanzioni che per legge o per contratto o per provvedimento giudiziario o amministrativo siano poste a carico dell Assicurato, oppure relative ai cosiddetti danni di natura punitiva o di carattere esemplare (punitive or exemplary damages); relative a danni alle cose mobili e immobili che l Assicurato abbia in consegna o custodia o detenga a qualsiasi titolo relative a perdite o danni da furto, o da danneggiamenti a cose causati da incendio, da esplosione o scoppio; riconducibili alla proprietà, al possesso, alla circolazione di veicoli a motore, nonché all utilizzo di natanti a motore o di aeromobili, anche ove tali mezzi di trasporto siano funzionali all attività professionale dell Assicurato; conseguenti a inquinamento o contaminazione dell aria, dell acqua, del suolo, del sottosuolo, o da danno ambientale; che si verifichino o insorgano in occasione di esplosioni o emanazioni di calore o radiazioni, provenienti da trasmutazioni del nucleo dell atomo; oppure in occasione di radiazioni provocate dall accumulazione artificiale di particelle atomiche, salvo le richieste di risarcimento relative a danni conseguenti all impiego di apparecchiature sanitarie nell ambito dell odontoiatria; che abbiano origine o siano connesse con l uso di amianto o muffe tossiche da parte dell Assicurato o dall esistenza di tali materiali nei locali adibiti all attività professionale esercitata dall Assicurato; derivanti da rapporti contrattuali diversi da quello ordinario esistente tra Dentista/Odontoiatra e paziente; che abbiano origine o siano connesse con l esercizio di funzioni di carattere amministrativo, organizzativo, dirigenziale, aziendale e non propriamente attinenti all attività professionale di Medico, oppure abbiano origine o siano connesse con l esercizio di tutte le funzioni relative alla carica di Dirigente Medico, Dirigente di II livello o di Primario, ferma restando la copertura per la loro attività di carattere medico relative a Perdite Patrimoniali; relative all attività di implantologia (la presente esclusione trova applicazione solo se nella Scheda di Copertura è indicato che non e stata concessa la copertura per implantologia); derivanti o in qualsiasi modo collegate a guerra; derivanti o in qualsiasi modo collegate a terrorismo; relative a danni derivanti da attività al di fuori dell Oggetto dell Assicurazione; Pagina 5 di 11

8.2.W 8.2.X 8.2.Y 8.2.Z 8.2.AA 8.2.BB relative a danni derivanti da attività diverse da quelle tipiche del Dentista/Odontoiatra come da definizione fornita; unicamente basate, in assenza di errori o omissioni commessi dall Assicurato, sul presunto mancato ottenimento di risultato estetico atteso dal paziente; attribuibili a atti o omissioni commessi da individui non Dipendenti dell Assicurato; attribuibili a atti o omissioni commessi da Dipendenti dell Assicurato eccetto quando tale copertura sia stata specificamente indicata nella Scheda di Copertura che hanno origine o sono connesse con le funzioni di Direttore Sanitario eccetto quando tale copertura sia stata specificamente indicata nella Scheda di Copertura che hanno origine o sono connesse alle prestazioni rese dall Assicurato in qualita di dipendente di struttura non coperta da questa polizza Articolo 9 RESPONSABILITÀ SOLIDALE In caso di responsabilità solidale dell Assicurato con altri soggetti, la Compagnia risponde soltanto per la quota di pertinenza dell Assicurato stesso. Articolo 10 FRANCHIGIA Il pagamento di qualsiasi Sinistro indennizzabile ai sensi di Polizza avverra a seguito dell applicazione della Franchigia indicata nella Scheda di Copertura. Il Contraente provvede con mezzi finanziari propri al pagamento materiale della porzione di sinistro rientrante in franchigia, fornendo evidenza al Loss Adjuster dell avvenuto pagamento. La Compagnia provvede al pagamento del Snistro solo per la porzione eccedente la Franchigia. Articolo 11 SURROGAZIONE La Compagnia e surrogata, sia per le somme pagate o da pagare a titolo di risarcimento di danni sia per le spese sostenute o da sostenere, in tutti i diritti di recupero che l Assicurato può far valere nei confronti dei soggetti responsabili o corresponsabili. A tal fine l Assicurato è tenuto a fornire i documenti richiesti e compiere le azioni necessarie per l esercizio di tali diritti. Tali diritti non saranno fatti valere nei confronti dei prestatori di lavoro dell Assicurato che sono soggetti per legge all assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro, a meno che essi non abbiano agito con dolo. Articolo 12 CESSAZIONE DELL ATTIVITÀ PROFESSIONALE In caso di cessazione dell attività professionale dell Assicurato durante il Periodo di Assicurazione per pensionamento, morte, incapacità di intendere e di volere o per sua volontà o libera scelta (e non per altre ragioni quali ad esempio la sospensione o la radiazione dall Albo professionale per motivi disciplinari o il licenziamento), l Assicurazione resta operante fino alla scadenza del il Periodo di Assicurazione indicata nella Scheda di Copertura a termini e condizioni in corso. L Assicurato potra acquistare una garanzia postuma a termini e condizioni da definirsi e dovra farne richiesta scritta alla Compagnia. Articolo 13 DIMINUZIONE O AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO Il Contraente deve dare comunicazione scritta alla Compagnia di ogni mutamento del rischio verificatosi nel Periodo di Assicurazione e la Compagnia si riserva il diritto di modificare le condizioni di Polizza o di richiedere un premio aggiuntivo in relazione a detto mutamento. A titolo esemplificativo ma non esaustivo, mutamenti di rischio Pagina 6 di 11

comprendono l impiego di ulteriori dentisti, igienisti, infermieri, tecnici di laboratorio con qualifica di dipendenti o meno e l attivita di implantologia se non svolta in precedenza. Nel caso in cui l Assicurato non accetti le nuove condizioni o non accetti di corrispondere il premio aggiuntivo, la Compagnia ha diritto a recedere dal contratto, con preavviso di 15 (quindici) giorni. Gli aggravamenti del rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo, nonché la cessazione dell Assicurazione (articolo 1898 del Codice Civile). Articolo 14 PERIODICITÀ E MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO - DECORRENZA DELL ASSICURAZIONE Il premio è dovuto con periodicità annuale.. Gli unici mezzi di pagamento consentiti dalla Compagnia sono i seguenti: ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario la Compagnia oppure l intermediario da quest ultima incaricato, espressamente in tale qualità. La Compagnia accetta che il pagamento dei premi sia fatto tramite il Coverholder. Se il Contraente ha pagato il premio l Assicurazione ha effetto dalla data di decorrenza indicata in Polizza, altrimenti l Assicurazione ha effetto alle ore 24 del giorno di pagamento del Premio. La decorrenza dell Assicurazione è sempre e comunque successiva al pagamento del premio. Articolo 15 ONERI FISCALI Le imposte ed ogni altro onere previsti dalla legge in relazione alla Polizza e ad ogni altro atto ad essa connesso sono a carico dell Assicurato. Articolo 16 COESISTENZA DI ALTRE ASSICURAZIONI Qualora esistano altre assicurazioni, da chiunque contratte, a coprire le stesse responsabilità e gli stessi danni o perdite, questa Assicurazione opererà a secondo rischio e cioè solo dopo che i massimali previsti dalle altre assicurazioni siano esauriti, fermo in ogni caso il Massimale stabilito nella Scheda di Copertura e ferma la Franchigia applicabile. L obbligo di comunicare alla Compagnia la coesistenza di altre assicurazioni sussiste soltanto in caso di Sinistro. L Assicurato è tenuto a denunciare il sinistro a tutti gli Assicuratori interessati, nei termini previsti dalle rispettive polizze, indicando a ciascuno il nome degli altri. Articolo 17 OBBLIGHI DEL CONTRAENTE / DELL ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO L'Assicurato deve far denuncia scritta al soggetto indicato nella Scheda di Copertura di ciascun sinistro entro 15 giorni da quando ne è venuto a conoscenza. Tale denuncia deve contenere la data e la narrazione del fatto, l'indicazione delle cause e delle conseguenze, il nome e il domicilio dei danneggiati, e ogni altra notizia utile per la Compagnia. Alla denuncia devono far seguito con urgenza i documenti e gli eventuali atti giudiziari relativi al Sinistro, oltre ad una relazione confidenziale sui fatti. Ferma ed invariata la definizione di Sinistro, l omessa denuncia di un sinistro entro i 15 giorni successivi alla data di scadenza del Periodo di Assicurazione rende la Richiesta di Risarcimento estranea all'assicurazione di cui alla presente Polizza. Pagina 7 di 11

Senza il previo consenso scritto della Compagnia, l Assicurato non deve ammettere sue responsabilità, definire o liquidare danni, procedere a transazioni o compromessi, o sostenere spese al riguardo. Articolo 18 FACOLTA DI RECESSO IN CASO DI SINISTRO Dopo ogni denuncia di Sinistro e fino al 30 (trentesimo) giorno successivo alla sua liquidazione o reiezione, la Compagnia puo recedere dalla presente Polizza con preavviso scritto di 30 (trenta) giorni. In caso di recesso la Compagnia, entro 15 (quindici) giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsa all Assicurato la frazione del premio relativa al periodo di Rischio non corso, esclusi gli oneri fiscali. Articolo 19 FORMA DELLE COMUNICAZIONI VARIAZIONI DEL CONTRATTO Ogni comunicazione relativa alla presente Polizza deve essere fatta per iscritto. Qualunque variazione della presente Polizza deve risultare da atto sottoscritto dall Assicurato e dalla Compagnia Articolo 20 CLAUSOLA BROKER/AGENTE Con la conclusione del contratto di assicurazione di cui alla presente Polizza l Assicurato conferisce al Broker o Agente di Assicurazioni indicato nella Scheda di Copertura il mandato a rappresentarlo ai fini di questo contratto di assicurazione. La Compagnia ha conferito al Coverholder indicato nella Scheda di Copertura l incarico di ricevere e trasmettere la relativa corrispondenza. E convenuto pertanto che: a. Ogni comunicazione fatta dal Coverholder al Broker o Agente di Assicurazioni sarà considerata come fatta all Assicurato; b. Ogni comunicazione fatta dal Broker o Agente di Assicurazioni al Coverholder sarà considerata come fatta dall Assicurato; c. Ogni comunicazione fatta al Coverholder sarà considerata come fatta alla Compagnia. Quanto sopra non si applica alle modalità di denuncia dei Sinistri, regolamentate dall articolo 17 che resta invariato e confermato. Articolo 21 NORME DI LEGGE Per tutto quanto non espressamente disciplinato dalla Polizza si applicano le disposizioni di legge vigenti. Articolo 22 LEGGE APPLICABILE - CONTROVERSIE - GIURISDIZIONE Ogni controversia tra Compagnia e Assicurato/Contraente derivante da, relativa a e/o connessa alla presente Polizza sarà sottoposta al tentativo di conciliazione previsto dal Servizio di mediazione della Camera Arbitrale di Milano (Organismo iscritto al n. 31 del Registro degli Organismi deputati alla gestione delle mediazioni tenuto dal Ministero della Giustizia) ai sensi e per gli effetti dell'art. 5 del D.lgs. n. 28/2010 e successive modificazioni ed integrazioni. Il tentativo di conciliazione sarà svolto secondo quanto previsto dal relativo Regolamento da intendersi qui richiamato è disponibile sul sito www.camera-arbitrale.it. La sede del procedimento di mediazione sarà in Milano, presso la sede del predetto Servizio di mediazione della Camera Arbitrale di Milano. In caso di controversia giudiziaria, competente in via esclusiva a decidere di essa sarà l'autorità giudiziaria italiana. Pagina 8 di 11

Ai fini della notificazione delle domande di conciliazione e degli atti giudiziari da parte dell Assicurato/Contraente alla Compagnia ai sensi della presente Polizza, questi ultima elegge domicilio presso DLA Piper Italy Studio Legale e Tributario, Via G. Casati 1, 20123 Milano. Furness Underwriting Ltd per conto di QBE Insurance (Europe) Ltd Firma del Contraente Data Dichiarazione del Contraente agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara di approvare specificamente le disposizioni degli articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione indicati nel seguito: Definizioni Articolo 1 Articolo 2 Articolo 3 Articolo 4 Articolo 6 Articolo 8 Articolo 9 Articolo 10 Articolo 13 Articolo 14 Articolo 16 Articolo 17 Articolo 18 Articolo 20 Articolo 22 Reticenze e dichiarazioni inesatte Forma dell assicurazione: claims made retroattività Oggetto dell assicurazione Spese legali e gestione delle vertenze Estensione territoriale Esclusioni Responsabilità solidale Franchigia Diminuzione o aggravamento del rischio Periodicità e mezzi di pagamento del premio Decorrenza dell assicurazione Coesistenza di altre assicurazioni Obblighi del Contraente/dell Assicurato in caso di Sinistro Facoltà di recesso in caso di sinistro Clausola broker/agente Legge applicabile Controversie - Giurisdizione Firma del Contraente Data Pagina 9 di 11

Appendice n. 1 Decorrenza dell efficacia della presente appendice: Informativa redatta in conformità con i requisiti stabiliti dal "Data Protection Act" (Legge sul trattamento dei dati personali) del 1998 e s.m.i. Desideriamo informarvi che al fine di gestire il rapporto contrattuale intercorrente tra Voi e la nostra Società, sono necessari il conferimento e il trattamento di alcuni dati riguardanti il Contraente/Assicurato, in conformità con quanto previsto dal Data Protection Act 1998. 1. Finalità e modalità del trattamento Il trattamento verrà effettuato esclusivamente per la gestione della Polizza di Assicurazione, ivi inclusa la gestione delle eventuali richieste di risarcimento oggetto della copertura assicurativa. Il trattamento verrà effettuato anche con modalità automatizzate, all interno dell organizzazione del Titolare e con l ausilio di soggetti esterni, un elenco dei quali è disponibile, a richiesta, presso la nostra sede. 2. Conferimento dei dati Il conferimento dei dati è previsto in alcuni casi dalla legge ed è comunque necessario ai fini della stipulazione della Polizza. Il mancato conferimento comporterà l impossibilità di concludere la Polizza stessa. 3. Ambito di comunicazione e diffusione dei dati I dati raccolti potranno essere comunicati a: coassicuratori e riassicuratori, nell ambito della ordinaria gestione della Polizza; agenti e mediatori di assicurazione; legali e periti; organismi associativi e consortili del settore assicurativo; enti pubblici nei confronti dei quali la comunicazione è obbligatoria (quali ad esempio ISVAP, Ministero dell industria, CONSAP, Ministero del Lavoro e della previdenza sociale); istituti di credito; società di recupero dei crediti; organismo di controllo e certificazione contabile; professionisti e consulenti. I dati non sono soggetti a diffusione. I dati possono essere comunicati e trasferiti verso Paesi anche non appartenenti all Unione Europea alle Società del Gruppo, nostre controllanti, controllate e collegate, il cui elenco completo e aggiornato è disponibile al seguente indirizzo: www.qbeeurope.com 4. Durata del trattamento e conservazione dei dati I dati verranno trattati per tutta la durata dei rapporti contrattuali instaurati e anche successivamente per l espletamento di tutti gli adempimenti di legge. 5. Diritti dell interessato La Vostra società godrà dei diritti previsti dagli artt. 4 e ss. del Data Protection Act e s.m.i. ed in particolare potrà ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; di ottenere l'indicazione a) dell'origine dei dati personali, b) delle finalità e modalità del trattamento, c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici, d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili. La Vostra società ha inoltre diritto di ottenere e) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati, t) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione del Data Protection Act, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattatiper qualsiasi domanda relativa al trattamento dei dati personali è possibile rivolgersi a: Data Protection Officer & Director of Compliance and Governance QBE Insurance (Europe) Ltd Plantation Place 30 Fenchurch Street. London (UK) EC3M 3B Pagina 10 di 11

6. Titolare e Responsabile del Trattamento. Titolare del trattamento è QBE Insurance (Europe) Ltd, con sede in Londra (Regno Unito), Plantation Place, 30 Fenchurch Street, EC3M 3BD. * * * Consenso al trattamento dei dati Preso atto dell Informativa contenuta nel presente documento, presto il consenso al trattamento, ivi inclusi la comunicazione ed il trasferimento all estero, dei dati personali per le finalità di gestione del Contratto. Firma del Contraente Data Data ultimo aggiornamento: febbraio 2012 Pagina 11 di 11