LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
Cenni di anatomia e fisiopatologia Il legamento crociato anteriore è una fascia di tessuto fibroso lunga 3-4 cm ed è uno dei quattro legamenti che contribuiscono alla stabilità del ginocchio. La sua funzione è limitare la rotazione interna della tibia e la tendenza alla lussazione anteriore della tibia rispetto al femore. Il legamento crociato anteriore (LCA) ha origine dalla zona pre-spinale del tratto tibiale e raggiunge, con un tragitto obliquo diretto verso l alto, la zona più alta e posteriore della faccia mediale e del condilo laterale del femore. Da un punto di vista anatomico è costituito da due fasci: il fascio anteromediale, che risulta maggiormente lungo e voluminoso ed è a stretto contatto con il legamento crociato posteriore (LCP), ed il fascio postero-laterale, di dimensioni minori e che risulta quasi completamente coperto dal fascio antero-mediale. Sintomi L entità ed il tipo di lesione, sono correlati all intensità del trauma per cui potremmo avere una lesione parziale o totale. Nei traumi ad alta energia rotazionale la lesione del LCA è spesso associata a una o più lesioni periferiche (legamento collaterale mediale, menisco mediale o laterale). Quando la lesione del LCA è isolata (senza coinvolgimento di altre strutture tipo menischi o legamenti periferici, il paziente avverte una sensazione di un qualcosa che si è rotto o che è
uscito fuori posto accompagnato da un piccolo rumore di crack. Il dolore può essere minimo, ma immediatamente dopo, si ha la sensazione di instabilità e di impaccio motorio con limitazione articolare; a volte l atleta riprova a riprendere la competizione, ma ben presto capisce che qualcosa all interno del suo ginocchio è cambiato, ed è costretto a fermarsi. Nelle ore successive, l articolazione può gonfiarsi in maniera più o meno evidente, dovuto alla lacerazione di una piccola arteriola presente all interno del legamento, il dolore spesso è assente quando non è associata una lesione periferica, e ben presto (circa 7 giorni), comincia una riduzione della massa muscolare indotta da una alterazione della funzione dell arto. Il soggetto avverte sensazione di cedimenti e instabilità articolare soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione. Diagnosi Si basa sull anamnesi riferita dal paziente circa la modalità dell infortunio, e da un accurato esame obiettivo dello specialista. A volte è necessario effettuare una artrocentesi (aspirazione del versamento) che metterà in evidenza la natura ematica del liquido intrarticolare. Spesso le manovre cliniche di valutazione, sono ostacolate dal paziente per una contrattura muscolare di difesa, per cui non sempre è facile obiettivare negli immediati giorni successivi al trauma l entità del danno. Le manovre semeiologiche eseguite dallo specialista sono volte alla valutazione dell integrità o meno del legamento: Test del cassetto anteriore, test di Lachman, ricerca del pivotshift, sono solo alcune manovre da eseguire nel sospetto di lesione legamentosa. L esame radiografico è importante per valutare eventuali lesioni ossee in particolare delle spine intercondiloidee, ma l esame di scelta più discriminante rimane la RMN con la quale è possibile valutare l entità del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.
Terapia La gestione di un ginocchio cui è stata diagnosticata una lesione di LCA, dipende dai sintomi del paziente e dalle sue esigenze di attività. L'iter decisionale è qiundi complesso e deve tener conto di numerosi elementi: Paziente giovanissimo - (meno di 16 anni) ad accrescimento scheletrico non ultimato - poiché le cartilagini di accrescimento non sono ancora mature, è consigliato trattare solo le eventuali lesioni associate (ad esempio meniscali), mentre per la lesione del LCA si preferisce rieducare con cura l'arto ed usare una ginocchiera durante la pratica sportiva. In pazienti sportivi di alto livello però si può comunque operare secondo una tecnica che mira a risparmiare le cartilagini di accrescimento. Paziente sedentario - si può intervenire chirurgicamente senza fretta o tentare un trattamento non chirurgico: dopo un appropriato ciclo di riabilitazione, va comunque valutata la sensazione soggettiva di instabilità. Si deve sempre mettere sulla bilancia il peso di un intervento chirurgico da un lato, e la qualità della vita concessa da un ginocchio instabile, dall'altro. Infatti anche una persona non sportiva, ma che per lavoro sollecita in modo particolare il ginocchio, a volte conserva comunque una stabilità precaria e dovrà poi ricorrere ad una ricostruzione chirurgica del LCA. In questo caso il ciclo di rieducazione già effettuato sarà comunque utile per accelerare i tempi del decorso postoperatorio. Paziente sportivo - la convivenza con un ginocchio instabile è quasi impossibile, se si desidera continuare a praticare dello sport. Pertanto l'unica strada percorribile diventa quella della ricostruzione chirurgica, preceduta e seguita da un ciclo di riabilitazione che, soprattutto nella fase post-operatoria sarà lungo ed impegnativo. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo prevede l'uso di terapie fisiche antalgiche, massoterapia decontratturante, rinforzo progressivo e allungamento muscolare. La durata del trattamento varia dai due ai tre mesi. Dopo circa due/tre settimane in genere si può tornare a guidare l'automobile e poco dopo riprendere l'attività lavorativa abbinandola a quella di recupero funzionale. Una lesione
del crociato anteriore, per le caratteristiche biologiche del legamento, non tende a cicatrizzare, e l'intento di una terapia ben condotta è quello di aumentare la stabilità attiva, rinforzando il sistema muscolare e allenando l'articolazione a reagire correttamente agli stimoli esterni. In fase fase acuta si consiglia una terapia antinfiammatoria con fans, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi, elevazione dell arto a riposo, utilizzo di tutore. Una volta che il dolore lo consente, si iniziano esercizi graduali di articolarità e di ginnastica isometrica per il quadricipite. Il carico è consentito a circa 7 giorni dal trauma. Trattamento chirurgico Il programma chirurgico deve essere affrontato con la consapevolezza che il recupero postoperatorio sarà impegnativo e duraturo. Numerose sono le tecniche operatorie che prevedono la sostituzione del legamento, ogni chirurgo dovrà valutare secondo il caso e la propria esperienza quello da eseguire. Si tratta di un gesto chirurgico di estrema precisione, ogni passaggio, richiede una meticolosa attenzione ai dettagli tecnici; i successi a lungo termine, dipendono da una precisa tecnica chirurgica. La riparazione del LCA comporta il posizionamento di un innesto al posto del preesistente legamento. Un concomitante danno al menisco può essere riparato contemporaneamente. Di seguito alcuni interventi tra i più usati, i primi due, prevedono un innesto omologo (dal medesimo paziente), e rappresentano la scelta di prima elezione. Intervento con tendine rotuleo (BPTB) È attualmente l intervento di scelta ancora più usato, prevede il prelievo della parte centrale del tendine rotuleo con due pasticche ossee (una dalla tibia l altra dalla rotula), della lunghezza di circa 10 cm e largo 10 mm. attraverso una incisione cutanea di circa 8 cm. Il neolegamento viene fissato attraverso un tunnel osseo effettuato nella tibia e nel femore con mezzi di fissazione bioriassorbibili. Pro: Intervento codificato negli anni con eccellenti risultati Ottima osteointegrazione tra bratte ossee e tunnel Ottima tenuta del tendine che simula egregiamente il fisiologico LCA Contro: Maggior dolore nel post operatorio Maggior percentuale di casi con rigidità articolare Possibile sviluppo di tendinite del rotuleo ( peraltro risolvibile)
Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio e andando a formare la cosiddetta zampa d oca. L asportazione dei due tendini attraverso uno specifico tenotomo, non comporta significative alterazioni nella cinematica delle funzioni. L incisione cutanea è più corta di quella per il tendine rotuleo (3-4 cm.), con un vantaggio estetico soprattutto nelle ragazze. Ognuno dei due tendini viene raddoppiato (tecnica personale), così che il neolegamento sarà costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l utilizzo di mezzi di ancoraggio bioriassorbibili. Tale impianto, ha una resistenza sovrapponibile a quella del tendine rotuleo. Pro: Incisione più corta e minor danno estetico Minor dolore post-operatorio e al possibile dolore a distanza (tendinite) Consigliato nelle ginocchia anatomicamente predisposte al dolore anteriore Maggiore elasticità nel post-operatorio e minori limitazioni articolari Intervento da preferire nelle ginocchia con iniziale artrosi (dai 35 anni in su) Contro: Fissazione meno sicura Deficit (peraltro limitato), della forza flessoria e della intrarotazione Dolore nel post-operatorio nella zona di prelievo (posteriore coscia) Secondo taluni autori, minor resistenza e affidabilità Intervento con allograft Si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato, e sottoposto a trattamento conservativo. Il concetto parte dalle problematiche dell autotrapianto per cui attraverso l utilizzo di parti anatomiche di un donatore deceduto, si possono evitare le conseguenze e le problematiche del prelievo autologo. Si possono utilizzare trapianti provenienti da porzioni anatomiche come il tendine rotuleo, la fascia lata, il tendine di Achille, i tendini del
semitendinoso e gracile ecc. I vantaggi come già accennato sono legati al fatto dell eliminazione di tutti i problemi connessi con il prelievo autologo, con conseguente indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo. Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio di rigetto e di trasmissione di patologie provenienti dal donatore. C e da dire peraltro che tali rischi se pur presenti sono ormai ridotti al minimo. PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE Fase pre-operatoria : La preparazione psicologica del paziente all intervento chirurgico ed alla rieducazione funzionale successiva è molto importante per ottenere la sua massima partecipazione. Inoltre il chirurgo ed il paziente dovranno scegliere insieme il periodo ideale per eseguire l intervento di ricostruzione il quale potrà essere attuato non prima delle 2 settimane dall intervento traumatico al fine di evitare complicazioni. Prima dell intervento il paziente dovrà raggiungere i seguenti obiettivi: Controllo del dolore e del gonfiore mediante crioterapia (borsa del ghiaccio 20 min 3 volte al giorno Ripristino del ROM completo attraverso flessioni ed estensioni del ginocchio attive e passive Ripristinare la mobilità della rotula mediante mobilizzazioni e scollamenti ( mediale/laterale sup./inf. ) Ripristino di una normale e corretta deambulazione Migliorare e mantenere il tono e trofismo muscolare mediante esercizi di rinforzo isometrici ed isotonici dei muscoli della gamba Incrementare l equilibrio e l agilità mediante esercizi di propriocezione statica e dinamica Fase post-operatoria : Obiettivi: Prevenzione delle complicanze venose Diminuzione dell infiammazione e della tumefazione mediante l applicazione di ghiaccio più volte durante il giorno Carico completo senza stampelle con tutore bloccato in estensione ( in caso di sutura di menisco il carico è proibito per gg30 ) Estensione completa del ginocchio Recupero flessione del ginocchio attiva 90 passiva 90-120 Recupero della mobilità della rotula per prevenire rigidità indesiderate che causano la formazione di aderenze
Buon controllo del quadricipite Mantenere il tono ed il trofismo muscolare Evitare eventuali retrazioni dei muscoli ischio crurali con esercizi di allungamento e periodiche palpazioni per verificare eventuali contratture Note : alla dimissione spesso viene prescritto l uso del KINETEK o CMP da effettuarsi 2-3 volte al giorno per 1,5 h per i primi 15 giorni. Settare l apparecchio a 0-30 il primo giorno, aumentare di 5 la flessione ogni giorno