U.O. ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA

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1 1/5 GENERALITÀ DELL INTERVENTO: In considerazione della sintomatologia/patologia riscontrata e del quesito diagnostico formulato dal Suo medico curante, l intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio è indicato in quanto consente di recuperare la stabilità articolare, ridurre o eliminare il dolore, prevenire l evoluzione verso l artrosi, migliorando sensibilmente la qualità della vita. L intervento di ricostruzione del crociato consiste nel sostituire il legamento leso con un tendine o parte di esso. In particolare vengono prelevati due tendini, il semitendinoso e il gracile e dopo essere stati modellati nella forma opportuna, vengono posizionati al posto del legamento rotto e fissati all osso femorale e tibiale con mezzi di sintesi quali viti o pin di materiale metallico o riassorbibile. Alternativamente il tendine prelevato può essere la porzione centrale del rotuleo. L obiettivo dell intervento è quindi di ristabilire la stabilità articolare, prevenendo cedimenti articolari e i fenomeni degenerativi della cartilagine articolare che l instabilità comporta. Il legamento crociato anteriore non può essere suturato direttamente, perché, essendo una struttura interna all articolazione, dopo la lesione, si deteriora rapidamente. La scelta del momento migliore per effettuare l intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore è stata a lungo oggetto di discussione senza peraltro che si sia raggiunto un consenso univoco a riguardo. Inizialmente, infatti ci si è posto il problema se fosse il caso di effettuare la ricostruzione nel periodo immediatamente seguente al trauma oppure attendere la stabilizzazione della situazione clinica. Noi riteniamo che non sia importante l esatto numero di giorni intercorsi tra il trauma e l intervento chirurgico quanto sia importante la condizione preoperatoria del ginocchio; la piena riuscita dell intervento sarà garantita dall assenza di versamento articolare, da un buon controllo propriocettivo dell arto inferiore e dalla piena escursione articolare. Nel caso di prelievo di gracile e semitendinoso, la funzione svolta da queste due strutture viene svolta anche da altri tendini e la loro assenza non determina deficit funzionali significativi. Nel caso del tendine rotuleo, ne viene prelevata solo una parte (un terzo) e la funzione viene mantenuta dalla restante parte.

2 2/5 Nel nostro reparto da anni preferiamo utilizzare come tecnica chirurgica quella dell uso dei tendini semitendinoso e gracile in quanto riteniamo il programma riabilitativo molto più agevole, la presenza di scarsi effetti collaterali legati al prelievo ottenendo peraltro, così come dimostrato dalla letteratura, un trapianto comunque molto resistente e rigido. In rari caso può essere necessario utilizzare il trapianto da cadavere (Allograft). Vi è poi una fase riabilitativa delle durata di alcuni mesi finalizzata al recupero dell articolarità, del tono muscolare che riveste un importanza quasi analoga alla fase chirurgica. La riabilitazione è parte integrante del processo di cura e ne determina buona parte dei risultati. Indicazioni all intervento: - lesione del legamento crociato anteriore in soggetto giovane e sano con quadro di instabilità soggettiva ed oggettiva anche dopo adeguata fisioterapia - lesione del legamento crociato in associazione ad altre lesioni legamentose trattate precedentemente Controindicazioni: Non esistono controindicazioni specifiche all intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore ma devono essere tenuti in considerazione i rischi legati alle condizioni generali del malato pertanto viene sconsigliato questo tipo di intervento in soggetti ultrasessantenni che non abbiano delle richieste funzionali particolari e viene assolutamente sconsigliato in tutti quei pazienti affetti da patologie di carattere cardiaco, respiratorio, immunodeficienza, insufficienza renale o terapie farmacologiche in corso. Ulteriore controindicazione assoluta è la presenza di uno stato infettivo. La procedura chirurgica: Vengono praticati due piccoli accessi di pochi millimetri anteriormente nel ginocchio, uno mediale ed uno laterale. Inserita una telecamera a fibre ottiche attraverso una delle due incisioni, si ispeziona l articolazione e si pone una diagnosi definitiva sulle lesioni esistenti. Attraverso l altro accesso, vengono inseriti gli strumenti chirurgici per eseguire eventuali altri atti necessari, come la regolarizzazione o la sutura dei menischi, sezione di pliche sinoviali o shaving cartilagineo. Successivamente, attraverso un'altra incisione viene prelevato il tendine, o i tendini necessari per l innesto. Nel caso di utilizzo del semitendinoso e gracile, l incisione sarà mediale ove tali tendini si inseriscono sull osso. Nel caso di prelievo di tendine rotuleo, l incisione sarà anteriore, in corrispondenza del tendine. Per via artroscopica si prepara la zona ove verrà inserito il prelievo, eseguendo due tunnel nel femore e nella tibia con apposite frese e attraverso i quali verrà fatto scorrere il neo legamento. L ancoraggio del neo legamento alla tibia e al femore è ottenuta attraverso una vite di materiale dio riassorbibile o metallica a livello distale e attraverso due pin di materiale riassorbibile (acido poli lattico) a livello prossimale. Verificata la stabilità del ginocchio, eseguito abbondante lavaggio articolare, vengono posizionati due drenaggi in aspirazione l uno nella sede del prelievo dei tendini e l altro all interno dell articolazione per impedire la formazione di versamento; si procede alla struttura alla medicazione ed al posizionamento di un bendaggio. Benefici La ricostruzione del legamento crociato anteriore consente il recupero della stabilità del ginocchio.

3 3/5 Un ginocchio instabile è destinato a sviluppare un artrosi, come dimostrato da diversi studi scientifici. Inoltre la stabilità consente a pazienti sportivi di riprendere le attività che comportano corsa, salto e cambi di direzione. Anche nelle attività della vita quotidiana in alcuni casi un instabilità può comportare frequenti e fastidiosi episodi distorsivi. Ricovero, conseguenze temporanee e permanenti possibili Mediamente l intervento di artroscopia con ricostruzione del legamento crociato anteriore viene eseguito in ricovero ordinario e quindi la dimissione avviene all incirca tre-quattro giorni dopo l intervento. Si deve prevedere la necessità di utilizzare le stampelle per circa 30 giorni, potrebbe essere suggerita l adozione di una ginocchiera in caso di necessità ( I PRESIDI NON VENGONO FORMITI DALL OSPEDALE). I drenaggi vengono di norma rimossi dopo due giorni. A distanza di 7 giorni verrà eseguita la medicazione delle ferite e a distanza di 15 giorni verranno rimossi i punti di sutura presso l ambulatorio divisionale e verrà programmato un controllo clinico a 30 giorni dall intervento. Il carico sull arto verrà consentito con l uso di stampelle in maniera progressiva fino ad arrivare a 30 giorni dall intervento con il carico completo sull arto operato. Salvo controindicazioni, dalla seconda giornata post-operatoria il paziente potrà flettere il ginocchio e verranno suggeriti esercizi di rinforzo muscolare ed a bordo del letto. A casa il paziente dovrà provvedere al trattamento con eparina per almeno 30 giorni. Possibili complicanze Le possibili complicanze dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio sono: INFEZIONI L infezione dopo un intervento artroscopico di ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio è rara ma grave, in quanto, se non rapidamente trattata, risulta difficile da eradicare e può causare alterazioni invalidanti a carico dell articolazione. Al fine di prevenirla sarà dunque effettuata una profilassi antibiotica poco prima dell intervento. Da un lavoro americano apparso su Arthroscopy nel 2007 si evince che la percentuale di rischio di infezione dopo artroscopia sia nell ordine dello 0,15%, per quanto riguarda il rischio nella ricostruzione del LCA è nell ordine del 0,52% da un lavoro su Arthroscopy nel Di vitale importanza, per la prevenzione di infezioni, è la responsabilità del paziente di segnalare ai sanitari curanti, al momento della compilazione della cartella clinica, eventuali episodi precedenti di affezioni sistemiche (polmoniti ecc ecc) e/o locali (ascessi dentari, infezioni basse vie urinarie ecc. ecc.). Nel caso in cui si dovesse verificare uno stato infettivo a carico del ginocchio si provvederà rapidamente all esecuzione di una artroscopia con lavaggio articolare al fine di eradicare lo stato settico e di consentire una rapida ripresa della funzionalità del ginocchio. LESIONI VASCOLARI Non essendovi strutture vascolari importanti nella regione anteriore del ginocchio, si tratta di una eventualità estremamente rara. LESIONI NERVOSE Sono possibili lesioni dei rami sensitivi cutanei intorno all accesso chirurgico che possono causare deficit della sensibilità. Tali disturbi sono generalmente temporanei, potendosi

4 4/5 risolvere nel giro di qualche settimana. In taluni casi possono essere definitivi. Non vi sono strutture nervose di grosse dimensioni nella regione anteriore del ginocchio. TROMBOSI VENOSA PROFONDA ED EMBOLIA POLMONARE L immobilizzazione nel postoperatorio e il trauma chirurgico aumentano il rischio di sviluppare trombosi venose negli arti inferiori, a loro volta possibile causa di embolia polmonare. Studi scientifici hanno dimostrato come l utilizzo di farmaci quali l eparina a basso peso molecolare abbia ridotto sensibilmente la percentuale di rischio trombo-embolico. Verrà quindi eseguito un trattamento profilattico con questo farmaco che, iniettato sottocute una volta al giorno, riduce sensibilmente il rischio di sviluppare questa complicanza. Inoltre una contenzione elastica degli arti inferiori, così come una mobilizzazione ed una ginnastica riabilitativa già nell immediato periodo post-operatorio contribuiscono ad una ulteriore riduzione del rischio. La percentuale media di sviluppo di TVP dopo artroscopia è nell ordine dello 0,25% (J Bone Joint Surg Am ) Nella malaugurata eventualità che si dovesse sviluppare un fatto trombotico verranno intraprese tutte le cure mediche e trattamenti fisici necessari alla sua risoluzione coinvolgendo anche gli specialisti di branca. EMATOMI LOCALI E VERSAMENTO ARTICOLARE Nel post operatorio possono formarsi degli ematomi a livello della sede di prelievo del tendine o all interno dell articolazione. Per questo motivo, allo scopo di diminuire il rischio che ciò avvenga, vengono posizionati due drenaggi che aspirano il sangue residuo dai tessuti, l uno all interno dell articolazione e l altro nella sede del prelievo dei tendini. Ciononostante può avvenire che, per l occlusione del tubo del drenaggio, per la formazione di coaguli o per l abbondante fuoriuscita di sangue, si possa comunque formare un ematoma o un versamento articolare. Questa complicanza è benigna, ovvero l ematoma si risolve spontaneamente nelle giornate successive alla sua formazione. Tuttavia, a causa del dolore che provoca e della tensione nei tessuti, può ritardare il processo riabilitativo. Inoltre può essere fonte di infezione e per questo motivo la profilassi antibiotica potrebbe essere prolungata di qualche giorno. Nel caso di versamento articolare di particolare rilevanza potrebbe rendersi necessarie all esecuzione di una manovra detta artrocentesi che consiste nello svuotamento attraverso un ago ed una siringa del sangue raccolto all interno della cavità articolare del ginocchio, questa operazione viene eseguita in regime ambulatoriale e generalmente non è fonte di particolari problemi. ZOPPIA La zoppia post operatoria è di solito transitoria e si risolve con una corretta rieducazione al passo. Talvolta può residuare una zoppia per dolore locale o per difficoltà del paziente ad acquisire un regime deambulatorio corretto dopo molto tempo di zoppia pre operatoria. DOLORE IN SEDE DI INTERVENTO Nelle settimane e nei mesi successive può residuare dolore nella sede dell intervento o al carico. Cio può essere considerato normale e dovrebbe risolversi con la rieducazione. Generalmente comunque la fisioterapia e la rieducazione al passo, se non vi sono problematiche intrinseche articolari, riescono a risolvere il problema. ARTROSI Benché l intervento di ricostruzione sia proprio finalizzato alla prevenzione dell artrosi che si verificherebbe inevitabilmente non operando, la degenerazione articolare, con il passare del

5 5/5 tempo, può verificarsi. Inoltre, se è necessario dover asportare anche parte di un menisco, viene meno la funzione di ammortizzazione degli impatti a livello articolare. L asportazione di una parte del menisco, per quanto limitata alla parte lesa, può provocare un maggiore sollecito a carico della cartilagine articolare che, con il passare degli anni, può esitare in artrosi. Il rischio è chiaramente correlato alla quantità di menisco asportato. RIROTTURA E PROGRESSIVO CEDIMENTO In caso di nuovo traumatismo il neolegamento può rompersi, facendo recidivare l instabilità. Anche in caso di rottura dei mezzi di sintesi si può determinare il cedimento dell impianto. Nel corso degli anni, in particolare in soggetti che praticano attività che sollecitino intensamente il ginocchio, si può verificare un progressivo cedimento del neolegamento. In questi casi, in base all entità dell instabilità, all età del soggetto e alle sue esigenza funzionali, si può decidere o meno di effettuare una nuova ricostruzione. Alternative possibili E possibile non ricostruire il legamento crociato anteriore. Si può convivere con la lesione. In particolare in soggetti con bassa domanda funzionale e asintomatici nella vita quotidiana, un buon rinforzo muscolare può sopperire all assenza del legamento. E nota l evoluzione verso l artrosi del ginocchio instabile, ma in caso di soggetti anziani, questo fenomeno potrebbe già essere in corso. Esiti del mancato trattamento L unico rischio di un mancato trattamento è, come già detto, la instabilità del ginocchio questo può determinare continui cedimenti articolari del ginocchio che possono essere particolarmente invalidanti se avvengono nella vita quotidiana e possono altresì essere fortemente limitanti l attività sportiva; è inoltre da considerare il fatto che un ginocchio instabile può andare incontro ad un artrosi precoce proprio per l eccessiva usura delle superfici articolari Speriamo di averle fornito le informazioni necessarie per affrontare una decisione ponderata relativa all intervento che le è stato proposto. Non esiti a chiedere eventuali ulteriori informazioni all Ortopedico che la visiterà in occasione del pre-ricovero; in questa fase le verrà infatti richiesto di firmare il consenso informato indispensabile per eseguire l intervento. Cordiali saluti

6 6/5 Io sottoscritto/a Sig.. Nato/a a. Il Dichiaro di avere ricevuto la presente informativa in data. Firma del Paziente o del suo rappresentante legale Firma del Medico che ha erogato l informativa.. Dichiaro altresì di avere letto attentamente e di avere ben compreso quanto scritto anche alla luce del colloquio avuto con il Dott in data... Firma del Paziente o del suo rappresentante legale Firma del Medico che riceve l informativa.