U.O. ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA

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1 1/4 GENERALITA DELL INTERVENTO: La protesizzazione del ginocchio consiste nel ricostruire chirurgicamente l articolazione formata dai condili femorali, dal piatto tibiale e della rotula mediante posizionamento di componenti artificiali metalliche e di polietilene. Le protesi hanno rivoluzionato il trattamento di malattie assai invalidanti quali l artrosi e l artrite reumatoide che sono causa di fenomeni distruttivi delle superfici lisce della cartilagine articolare e che provocano dolore e limitazione funzionale. La protesi del ginocchio nell accezione attuale è entrata nella pratica clinica circa venticinque anni fa, recentemente ha avuto uno sviluppo rapido che ha portato negli Stati Uniti ad essere più frequente della protesi di anca. Negli ultimi anni la tecnologia ha sviluppato numerosi modelli protesici ispirati a principi meccanici e biologici diversi al fine di meglio riprodurre la fisiologia articolare tra cui le protesi a menisco mobile. Attualmente i materiali utilizzati hanno durata lunga e dall analisi di varie statistiche è emerso che il 90-95% dei pazienti operati presenta sopravvivenza dell impianto protesico a anni. Gli scopi della protesizzazione del ginocchio sono quindi rimuovere il dolore, fornire un articolazione dotata di buona capacità di movimento e di stabilità, correggere le deviazioni assiali. Indicazioni all intervento: Artrosi primaria del ginocchio Artrosi secondaria a traumi e a difetti assiali Artrite reumatoide Artriti di altra origine Necrosi asettiche dei condili femorali Pseudoartrosi Tumori destruenti la porzione distale del femore o prossimale della tibia

2 2/4 Controindicazioni: In realtà non esistono specifiche controindicazioni all intervento di protesi ma devono essere tenuti in considerazione i rischi legati alle condizioni generali del malato (cardiopatia grave, insufficienza respiratoria, diabete scompensato, insufficienza renale, immunodeficienza, terapie farmacologiche in corso, etc ) che dovranno fare porre attenzione all indicazione chirurgica e che le verranno meglio prospettati dall anestesista e dagli altri specialisti interessati in occasione del pre-ricovero; inoltre la condizione psicologica del malato ed il grado di collaborazione sono altrettanto importanti al fine di ottenere un buon risultato funzionale. In generale le controindicazioni assolute alla protesi sono: - l artrite settica del ginocchio in fase attiva - patologie che conducano a rapida distruzione del tessuto osseo - patologie neurologiche dell articolazione con insufficienza muscolare LA PROTESI: Esistono diversi tipi di protesi, le mono-compartimentali e le protesi totali, le prime vengono usate per artrosi di un solo compartimento ed hanno meno invasività le seconde vengono usate per i casi di degenerazione di tutti i compartimenti. Per chiarezza distinguiamo quattro componenti fondamentali nella protesi: - il piatto tibiale o componente tibiale - la componente femorale, - l inserto, - la componente rotulea. Protesi monocompartimentale Protesi totale LA COMPONENTE TIBIALE, può essere di forme leggermente diverse da modello a modello ma sostanzialmente deve adattarsi alla forma anatomica del piatto tibiale patologico, vi sono a disposizione misure differenti per meglio adattarsi all anatomia.

3 3/4 LA COMPONENTE FEMORALE, è a forma di scudi e deve adattarsi alla resezione ossea del femore per cui anche in questo caso sono a disposizione diverse misure per migliore congruenza. L INSERTO, costituisce la superficie di movimento su cui si articola la componente tibiale con la componente femorale. Negli ultimi anni la tecnologia ha sviluppato numerosi modelli protesici ispirati a principi meccanici e biologici diversi al fine di riprodurre la fisiologia articolare per cui sarebbe molto complesso elencare tutte le tipologie. LA FISSAZIONE della protesi all osso può avvenire in due modi principali: 1. Impianto a press fit, si ricerca il posizionamento a pressione in modo da incastrare a forza la componente femorale e tibiale nelle corrispondenti superfici ossee per fornire una stabilità primaria immediata, talora integrata dall applicazione di viti; nei mesi successivi si svolgerà un processo di osteointegrazione per cui l osso crescendo si aggancerà alla superficie protesica completando la stabilità 2. Impianto cementato, la stabilità definitiva viene ottenuta utilizzando il cosiddetto cemento (polimetilmetacrilato); si tratta di un polimero in cui una componente in polvere ed una liquida mescolandosi danno origine ad un materiale pastoso e plastico che in circa minuti solidifica. Il cemento viene applicato sull osso nella fase pastosa malleabile e quindi viene posizionata la componente protesica (componente femorale e tibiale) che verrà così fissata nella posizione desiderata. Al termine della procedura il cemento si troverà posizionato tra l osso e la protesi fornendo la stabilità necessaria I MATERIALI: Le protesi del ginocchio devono durare per molti anni per cui saranno sottoposte a carichi di lavoro notevoli, soprattutto nei pazienti pesanti; per questo la scelta dei materiali è molto importante in quanto l usura dei materiali può indurre fenomeni infiammatori nell osso con perdita della stabilità della protesi e quindi la necessità di interventi di sostituzione della protesi stessa. Attualmente i materiali utilizzati hanno lunga durata, a patto che gli accoppiamenti delle superfici di movimento ed il posizionamento delle componenti protesiche siano corretti. I materiali utilizzati non devono indurre fenomeni infiammatori, devono mantenere stabilità dimensionale sotto carico e non devono andare incontro a fenomeni di corrosione; inoltre devono potersi integrare con il tessuto osseo in cui vengono impiantati, per questo motivo la superficie protesica può essere trattata in modo da avere una superficie rugosa o essere ricoperta da materiale che favorisce l osteointegrazione. 1. La Componente Tibiale E La Componente Femorale sono in lega metallica composte da Cromo - Cobalto con rivestimento ceramizzato per ridurre l usura delle componenti stesse; i metalli e le leghe, grazie alle loro caratteristiche in termini di alta modularità, forza, resistenza alla corrosione e duttilità sono idonei a sopportare i carichi ciclici che si generati all interno della articolazione protesizzata 1. L INSERTO In polietilene tradizionale (UHMWPE) o ad elevata reticolazione (eventualmente addizionato di vitamina E) di ultima generazione,che presenta una minore usura e quindi una maggiore durata della protesi rispetto al polietilene usato nel passato. L inserto è inerte ed anallergico.

4 4/4 Nella nostra U.O. si dà oggi la preferenza alle artroprotesi cementate con inserto mobile. Nel caso che il paziente sia a conoscenza di una nota ALLERGIA A METALLI si prega di segnalarlo tempestivamente alla valutazione di prericovero, in maniera da predisporre la programmazione dell impianto piu adeguato e garantire l utilizzo delle componenti di interfaccia che garantiscano il minor tasso di usura. Mediante l utilizzo di materiali selezionati per le superfici di rivestimento (metalli a superficie ceramizzata), viene ridotta al minimo la presenza di ioni metallici da usura delle superfici di rivestimento. LA PROCEDURA CHIRURGICA La protesizzazione avviene generalmente in anestesia generale potendo per altro essere eseguita anche con anestesie loco-regionali o spinali; la via di accesso standard è quella anteriore con paziente posizionato sul letto operatorio in decubito supino. Si pratica una incisione centrata sulla rotula che avrà lunghezza variabile non superando in generale i 20 cm potendosi in particolari condizioni rendersi necessario l ampliamento della medesima. Raggiunta l articolazione del ginocchio, lussando la rotula, si asporteranno le superfici articolari del femore e della tibia mediante apposite maschere e si posizioneranno le componenti definitive; la fissazione delle componenti avviene generalmente attraverso la cementazione delle stesse, utilizzando il cosiddetto cemento (polimetilmetacrilato); si tratta di un polimero in cui una componente in polvere ed una liquida mescolandosi danno origine ad un materiale pastoso e plastico che in circa minuti solidifica. Il cemento viene applicato sull osso nella fase pastosa malleabile e quindi viene posizionata la componente protesica (porzione femorale e piatto tibiale) che verrà così fissata nella posizione desiderata. Al termine della procedura il cemento si troverà posizionato tra l osso e la protesi fornendo la stabilità necessaria. La scelta del modello protesico e del tipo di ancoraggio all osso viene fatta dal chirurgo a seconda della patologia da trattare, delle caratteristiche anatomiche e della qualità dell osso ottenendo un ottima stabilità primaria seguita anche in questo caso dall integrazione ossea. A questo punto si procederà alla sutura per strati fino alla cute. Vengono sempre posizionati uno o due drenaggi per la raccolta del sangue che eventualmente potrà essere reinfuso; proprio in virtù del fatto che in questo intervento si hanno perdite ematiche viene programmato il pre-deposito ematico da usarsi nell immediato post-operatorio. Radiografia di una protesi di ginocchio impiantata

5 5/4 Il post-operatorio generalmente avviene secondo le seguenti tappe: - 1 a giornata: a letto con arto tutelato in doccia di posizione - 2 a -3 a giornata: rimozione del drenaggio e mobilizzazione del malato in poltrona - 3 a -4 a giornata: inizio della fisioterapia al letto con Kinetec - 5 a -6 a giornata: inizio del carico tutelato - 8 a -10 a giornata: dimissione o trasferimento presso struttura riabilitativa - 15 a giornata: controllo clinico, rimozione dei punti di sutura ed incremento della riabilitazione - 45 a giornata: visita e radiografia di controllo con concessione del carico completo - Controlli a 6 e 12 mesi e successivamente a cadenza annuale - In casi particolari, in presenza di dolore o di deficit funzionali i controlli verranno modificati. Benefici L impianto di protesi nel ginocchio consente di migliorare notevolmente la qualità della vita nei pazienti che si sono sottoposti a questa operazione. Eliminando l articolazione degenerata e fonte di dolore e sostituendola con una protesi, si otterrà una attenuazione o una scomparsa del dolore nel camminare, riducendo così la zoppia conseguente. Inoltre sarà possibile sedersi, inchinarsi, salire in macchina più facilmente, avendo una escursione articolare più ampia. Complessivamente l intervento consente di dare un notevole beneficio nello svolgimento di molte delle attività quotidiane. Potrà riprendere a camminare con l ausilio di stampelle già nei giorni successivi all intervento e dopo un programma riabilitativo, potrà tornare alle sue attività, con un regolare decorso, in circa 3-4 mesi. Al rientro al domicilio potrebbe rendersi necessario l ausilio da parte di parenti o altri per l esecuzione di faccende domestiche soprattutto per il primo periodo post-operatorio. COMPLICANZE POST-OPERATORIE Le possibili complicanze dopo un intervento di protesi di ginocchio sono numerose, faremo riferimento al report annuale RIPO del 31/12/2012: INFEZIONI Le complicanze infettive in chirurgia ortopedica protesica rivestono una percentuale variabile dallo 0.5% al 4%. Il rischio di infezione è determinato dall impianto di materiale estraneo nell organismo, comportando di per sé, a prescindere dalla diligenza impiegata dai sanitari, un terreno su cui i germi si annidano e si sviluppano protetti da una sorta di pellicola che agisce da barriera nei confronti delle difese naturali e degli antibiotici. Per questi motivi l infezione può manifestarsi nonostante la profilassi antibiotica venga abitualmente utilizzata secondo le linee guida aziendali. Esistono fattori favorenti come il diabete, la riduzione delle difese immunitarie, la durata prolungata dell intervento chirurgico, la coesistenza di altri focolai infettivi nell organismo come infezioni cutanee, urinarie, dentarie, respiratorie per cui è importante che il paziente segnali tempestivamente prima dell intervento la presenza di eventuali problemi di questo tipo in modo da rinviare l intervento ed eseguire le terapie appropriate. L infezione della ferita può essere superficiale se non oltrepassa la fascia muscolare o profonda se giunge fino al piano osseo e protesico. Essa si manifesta con dolore, tumefazione locale, febbre, alterazione degli esami indici della flogosi, secrezione della ferita, fino alla formazione di una fistola. L infezione può manifestarsi precocemente nelle prime settimane dopo

6 6/4 l intervento ed in questi casi può essere sufficiente la terapia antibiotica mirata ed una eventuale pulizia della ferita superficiale o profonda; nei casi in cui si manifesti tardivamente si deve invece intervenire rimuovendo la protesi e posizionando uno spaziatore simile ad una protesi; si instaura quindi una corretta terapia antibiotica mirata sul germe che viene isolato. Una volta debellata l infezione, dopo alcuni mesi, si procede a posizionare un nuovo impianto protesico. E importante che il paziente tenga presente che anche dopo molto tempo trascorso dall intervento la protesi rappresenta una sede di minore resistenza nei confronti dei batteri e che ogni eventuale infezione venga trattata tempestivamente per evitare che i germi passati in circolo possano annidarsi sulla protesi. Si tratta pertanto di una complicanza responsabile di un lungo periodo di malattia, che richiede spesso uno o due o più interventi chirurgici e che ritarda notevolmente il recupero funzionale. LESIONI VASCOLARI Non si hanno dati univoci sulla incidenza di lesioni vascolari in chirurgia ortopedica. Le lesioni di grossi vasi sono una complicanza intraoperatoria grave e fortunatamente molto rara In caso di problemi intraoperatori verrà repentinamente allertato il sevizio di chirurgia vascolare dell ospedale per porre rimedio. LESIONI NERVOSE Sono possibili, sia in fase intraoperatoria che nell immediato postoperatorio con meccanismi come lo stiramento legato alle manovre chirurgiche, la lacerazione diretta da strumenti chirurgici, la compressione da strumento divaricatore con secondaria componente ischemica e/o emorragica, l ustione da cemento estruso, la compressione da ematoma post-operatorio. Le persone sottoposte a maggior rischio in questo tipo di procedura chirurgica sono pazienti sottoposti a revisioni protesiche, o pazienti con neuropatie del sistema nervoso periferico. Il dato statistico è di circa l 1% e riguarda soprattutto il danno che si può generare al nervo sciatico popliteo esterno. Nel caso di lesioni di questo nervo verrà eseguita EMG per porre diagnosi e verranno subito istituiti tutti i trattamenti necessari alla sua risoluzione. TROMBOSI VENOSA PROFONDA ED EMBOLIA POLMONARE L immobilizzazione a letto nel postoperatorio e il trauma chirurgico aumentano il rischio di sviluppare trombosi venose negli arti inferiori, a loro volta possibile causa di embolia polmonare. Nel caso di embolia polmonare verranno prontamente intraprese tutte le terapie necessarie alla risoluzione del quadro clinico coinvolgendo gli specialisti più idonei. Nella fattispecie di interventi di protesi, la stasi venosa è determinata generalmente da un arto rigido già prima dell operazione, che determina una pompa muscolare del polpaccio deficitaria. Inoltre l impianto di una protesi comporta di per sé un edema che, associato all allettamento richiesto nel post-operatorio, determina un aumento del rischio. Studi scientifici hanno dimostrato come l utilizzo di farmaci quali l eparina a basso peso molecolare abbia ridotto sensibilmente la percentuale di rischio trombo-embolico. Verrà quindi eseguito un trattamento profilattico con questo farmaco che, iniettato sottocute una volta al giorno, riduce sensibilmente il rischio di sviluppare questa complicanza. Diventa dunque, fondamentale per il paziente giungere all intervento chirurgico con una buona ginnastica muscolare preliminare. Sarà poi compito del personale sanitario provvedere ad una contenzione elastica degli arti inferiori, così come una mobilizzazione ed una ginnastica riabilitativa già nell immediato periodo post-operatorio. L incidenza di tale evento è dello 0,1% secondo il registro protesi dell Emilia Romagna.

7 7/4 ANEMIZZAZIONE E TRASFUSIONI DI SANGUE ED EMOCOMPONENTI Il rischio di anemizzazione post-operatoria è elevato, quando è possibile si prevede un predeposito del sangue del paziente prima dell intervento. Statisticamente il rischio di anemia è del 1.6%. Per quanto riguarda il rischio di contrarre patologie infettive da trasfusione di sangue, o di avere reazioni trasfusionali, si rimanda all informativa specifica sull argomento. Presso questa Unità Operativa, quando è possibile in base agli esami e alle condizioni cliniche del paziente prima dell intervento, viene organizzato un predeposito di sangue alcune settimane prima dell intervento, da tenere a disposizione per eventuale trasfusione nel post operatorio. EMATOMI LOCALI Nel post operatorio possono formarsi degli ematomi in prossimità del sito chirurgico. Per questo motivo, allo scopo di diminuire il rischio che ciò avvenga, Le verranno posizionati dei drenaggi che aspirano il sangue residuo dai tessuti. Ciononostante può avvenire che, per l occlusione del tubo del drenaggio, per la formazione di coaguli o per l abbondante fuoriuscita di sangue, si possa comunque formare un ematoma. Questa complicanza è benigna, ovvero l ematoma si risolve spontaneamente nelle giornate successive alla sua formazione. Tuttavia, a causa del dolore che provoca e della tensione nei tessuti, può ritardare il processo riabilitativo. Inoltre può essere fonte di infezione e per questo motivo la profilassi antibiotica potrebbe essere prolungata di qualche giorno. La formazione di un ematoma è statisticamente riscontrato nel 1.1% dei pazienti sottoposti a protesizzazione del ginocchio. DEISCENZA DELLA FERITA La ferita chirurgica nella protesi di ginocchio può, in rari casi, avere difficoltà a chiudersi completamente, lasciando una zona scoperta che potrebbe richiedere un intervento di revisione della ferita e chiusura. La desicenza della ferita è un fenomeno non infettivo, da distinguere dalla infezione della ferita, che invece non si chiude perché vi è un batterio che sostiene l infezione e provoca l insorgenza di una fistola, ovvero di un tramite che conduce direttamente alla protesi. LUSSAZIONE DELLE COMPONENTI PROTESICHE La protesi di ginocchio è formata da diverse componenti, come abbiamo visto in precedenza. La perdita dei rapporti articolari tra la componente femorale e quella tibiale della protesi è fortunatamente un evento estremamente raro (0,01%), ma potrebbe verificarsi il distacco dell inserto in polietilene con conseguente blocco dei movimenti articolari e dolore. E un eventualità che richiede un intervento di riposizionamento dell inserto o della sua sostituzione. MOBILIZZAZIONE DELLE COMPONENTI PROTESICHE E USURA DELLA PROTESI La protesi impiantata nel Suo ginocchio è costituita da materiali biocompatibili e fatta per integrarsi nell osso. Tuttavia con il carico e l utilizzo nel corso degli anni, è destinata a staccarsi dall osso, ovvero a mobilizzarsi, causando progressivo dolore e difficoltà al cammino. Questo fenomeno avviene, in condizioni di normalità dopo anni, richiedendo l impianto di una nuova protesi. Talora, in condizioni di marcata osteoporosi, o se non avviene una corretta integrazione della protesi nell osso, questo fenomeno può manifestarsi anche molto prima, rendendo necessaria una revisione chirurgica. La sopravvivenza delle protesi di ginocchio è del 95% a 9 anni per le totali e del 86,5% a 8 anni per le mono compartimentali. La durata della protesi è poi influenzata dall età del paziente, tanto più il paziente è giovane tanto minore sarà la durata temporale dell impianto.

8 8/4 In alcuni casi particolari, soprattutto in pazienti con nota allergia a metalli, è possibile il verificarsi di casi di mobilizzazione asettica ed usura precoce dell impianto protesico che possono essere ascritti a fenomeni immunomediati che non hanno connessione alla qualità dell impianto stesso ma alla sua mancata osteointegrazione; in tali casi selezionati, solo dopo aver escluso qualsiasi altra possibile causa di mobilizzazione, potrà rendersi necessario un intervento di revisione della protesi utilizzando le componenti ed i materiali più avanzati disponibili allo stato attuale della tecnologia. OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE Per cause non ancora note si possono formare delle calcificazioni nei muscoli adiacenti alla protesi, causando dolore. Da studi scientifici sembra vi siano fattori favorenti come la via chirurgica di accesso, lo scarso lavaggio con soluzione fisiologica dei frammenti ossei fuoriusciti dal canale femorale, o semplicemente fattori predisponenti individuali. Il rischio di sviluppare questa complicanza è maggiore nei mesi successivi all intervento, ma può manifestarsi anche successivamente. Tale fenomeno, che può essere evidenziato con una radiografia, richiede un trattamento con antinfiammatori specifici e potrebbe anche rendere necessaria una asportazione chirurgica delle calcificazioni stesse. CICATRICI CHELOIDEE La ferita chirurgica può guarire formano, in alcuni rari casi, cicatrici esuberanti, inestetiche e fastidiose. La cicatrice chirurgica può risultare esteticamente molto diversa da una caso all altro. Cio dipende da molti fattori, di cui la tecnica chirurgica e forse uno dei meno importanti. Il fattore principale è la predisposizione individuale. I soggetti che tendono a cicatrizzare i tessuti con cheloidi avranno una elevata probabilità che la cicatrice chirurgica dell intervento sia più grossa, dura, pruriginosa, arrossata e talvolta dolente rispetto agli individui che non hanno questa tendenza. Un altro fattore è la diastasi, ovvero la dilatazione, della ferita nel post operatorio dovuta a infezioni superficiali o a edema importante della zona. In questo caso a giudizio del medico ortopedico potrebbero rendersi necessarie revisioni della ferita chirurgica o toilette della stessa, non si può escludere la necessità di ulteriore sutura della ferita stessa. ZOPPIA La zoppia post operatoria è di solito transitoria e si risolve con una corretta rieducazione al passo. Talvolta può residuare una zoppia per dolore locale o per difficoltà del paziente ad acquisire un regime deambulatorio corretto dopo molto tempo di zoppia pre operatoria. DOLORE IN SEDE DI INTERVENTO Nelle settimane e nei mesi successive può residuare dolore nella sede dell intervento o al carico. Cio può essere considerato normale e dovrebbe risolversi con la rieducazione. In alcuni casi, se vi è un problema sottostante, come una mobilizzazione della protesi, una infezione, il dolore può perdurare. In alcuni casi la protesi può risultare dolorosa senza una motivazione rilevabile con esami strumentali come radiografia, TAC o scintigrafia. Generalmente comunque la fisioterapia e la rieducazione al passo, se non vi sono problematiche intrinseche della protesi, riescono a risolvere il problema. FRATTURE PERIPROTESICHE La sua protesi è costituita da materiali biocompatibili. Tuttavia la resistenza meccanica dei materiali è diversa da quella dell osso, rendendo l interfaccia, ovvero la zona di passaggio tra protesi e osso, una zona meno resitente ai traumatismi rispetto alle altre sedi. Inoltre una

9 9/4 situazione di osteoporosi, spesso concomitante nei pazienti anziani, predispone ulteriormente al rischio di frattura. Anche se rare, le fratture periprotesiche costituiscono una seria problematica che richiede spesso un intervento di osteosintesi per riparare la frattura. Nella maggior parte dei casi non è necessario l espianto della protesi. MORTALITÀ La mortalità per gli interventi di protesi di ginocchio si aggira, in corso di ricovero, fra lo 0.1% e lo 0.3%, a seconda degli studi scientifici analizzati. Alternative possibili ALL INTERVENTO DI PROTESI DI GINOCCHIO: L intervento di protesi di ginocchio non è una procedura che deve essere eseguita in regime di urgenza. Il paziente ha il tempo di elaborare la decisione con tutta calma, chiedendo chiarimenti al medico sui rischi e benefici relativi. Purtroppo il processo di degenerazione dell articolazione non può essere risolto se non con l intervento. I trattamenti non chirurgici sono la terapia medica con antinfiammatori non steroidei, steroidi, condroprotettori, analgesici, la kinesiterapia e le terapie fisiche. Tutti questi trattamenti hanno l obiettivo di lenire il dolore e l infiammazione, cercando di protrarre il più a lungo possibile il momento di sottoporsi all intervento. Non vi sono alternative chirurgiche alla protesi. L intervento di artrodesi, ovvero di fusione dell articolazione del ginocchio, è considerato oramai superato perché estremamente invalidante e quindi riservato a casi molto particolari. ESITI DEL MANCATO TRATTAMENTO Come detto, l intervento di protesi di ginocchio non è urgente e può essere procrastinato per mesi, o anche anni. Non vi sono rischi nel non operarsi, se non quello che l artrosi, con il passare degli anni, distrugge progressivamente l articolazione rendendo più complesso l intervento quando la situazione è particolarmente compromessa a causa dell usura ossea. Speriamo di averle fornito le informazioni necessarie per affrontare una decisione ponderata relativa all intervento che le è stato proposto. Non esiti a chiedere eventuali ulteriori informazioni all Ortopedico che la visiterà in occasione del pre-ricovero; in questa fase le verrà infatti richiesto di firmare il consenso informato indispensabile per eseguire l intervento.

10 10/4 Io sottoscritto/a Sig.. Nato/a a. Il Dichiaro di avere ricevuto la presente informativa in data. Firma del Paziente o del suo rappresentante legale Firma del Medico che ha erogato l informativa.. Dichiaro altresì di avere letto attentamente e di avere ben compreso quanto scritto anche alla luce del colloquio avuto con il Dott in data... Firma del Paziente o del suo rappresentante legale Firma del Medico che riceve l informativa.