Il dipartimento di Sanità Pubblica e il tabagismo: interventi efficaci per una comunità libera dal fumo. a cura di F.Righi, M. Palazzi, GP Battistini. Dipartimento di Sanità Pubblica AUSL di Cesena Introduzione Ci sono quattro ingredienti che portano al successo gli sforzi della Sanità Pubblica nel ridurre l esposizione al fumo passivo: prove scientifiche altamente credibili, difensori appassionati, campagne informative con i media, leggi e regolamenti (Schroeder SA) Con queste parole si chiude un rapporto speciale sugli interventi efficaci per la riduzione dell esposizione al fumo e al fumo passivo apparso nel New England Journal of medicine nel 2004 sottolineando il ruolo fondamentale della Sanità Pubblica nella prevenzione del problema fumo e l importanza dell approccio multidimensionale quale strategia efficace d intervento. Il fumo di tabacco rappresenta ancora oggi la più importante causa di mortalità evitabile e di disabilità nel mondo. La riduzione del consumo di tabacco e dell esposizione al fumo passivo rappresentano quindi obiettivi fondamentali per la sanità pubblica. Il controllo del tabagismo compare tra gli obiettivi prioritari della prevenzione e della comunicazione pubblica sulla salute negli strumenti di pianificazione nazionali (Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, Piano nazionale della prevenzione 2005-2007). Per contrastare questo importante fattore di rischio per la salute, che presenta complessi aspetti di tipo tossicologico, psicologico e socio-culturale è necessario, adottare strumenti di intervento globali che prevedono la partecipazione attiva di tutti quegli attori che hanno competenze e responsabilità in ambito educativo, sanitario, politico, economico, nel volontariato e nell informazione. Esistono al riguardo una serie di raccomandazioni basate su revisioni sistematiche della letteratura scientifica che possono aiutare gli operatori dei servizi di prevenzione ad attuare interventi efficaci, sia livello comunitario (per ridurre l esposizione a fumo passivo e il consumo di tabacco), che a livello individuale (per favorire la disassuefazione dal fumo). Queste strategie hanno ispirato il Dipartimento di Sanità Pubblica dell AUSL di Cesena nella predisposizione e realizzazione del progetto di comunità Liberi dal Fumo, finalizzato allo sviluppo di interventi di provata efficacia, da attuare in contesti comunitari e presso strutture del sistema sanitario per ridurre l esposizione al fumo di tabacco, ridurre il numero di persone che inizia a fumare e aumentare il numero di persone che smette di fumare. Questo programma si colloca all interno di un progetto regionale più ampio( Progetto regionale Tabagismo ) mirato a valorizzare e coordinare le diverse esperienze regionali in tema di prevenzione e cura del tabagismo. L esperienza di Cesena L esperienza realizzata nel territorio dell Azienda Sanitaria di Cesena nasce nel 1992, quando il Dipartimento di Sanità Pubblica promuove e coordina un progetto di promozione della salute finalizzato alla prevenzione delle malattie legate al fumo di tabacco e alla conseguente riduzione della morbosità e mortalità fumo correlata.
Il progetto Liberi dal Fumo, si è sviluppato negli anni anche grazie alle numerose collaborazioni create e alle evidenze scientifiche in grado di supportare l efficacia degli interventi proposti. Attualmente è articolato in una serie di sottoprogetti rivolti a target specifici. Tutti i programmi coinvolgono attivamente, con un approccio intersettoriale e multidisciplinare, diversi attori sociali della comunità: organizzazioni del volontariato, scuole, società scientifiche, aziende private, rappresentanze sindacali, attività commerciali, organi di stampa, emittenti radio televisive, etc. Gli interventi di tipo normativo, educativo e di supporto alla disassuefazione, sono finalizzati a promuovere politiche locali contro il fumo, favorire la creazione di ambienti liberi dal fumo, aiutare chi vuole smettere di fumare, aumentare nella popolazione la conoscenza sui rischi legati all abitudine al fumo e sui metodi per la disassuefazione e formare medici e altri operatori sanitari sulle tecniche di counselling rivolto al fumatore. Questi interventi sono articolati in specifici sottoprogetti: Ospedali e servizi sanitari senza fumo. Questa iniziativa si propone di tutelare la salute degli utenti e degli operatori sanitari attraverso il rispetto della normativa antifumo negli ambienti sanitari e la sensibilizzazione del personale affinché si proponga come esempio di non fumatore. Gli operatori sanitari, in particolar modo il personale con funzione di agente accertatore, si impegnano in un intervento rivolto agli utenti fumatori, integrando gli aspetti normativi inerenti il divieto di fumare con quelli educativi sui danni da fumo e sui benefici dello smettere. Questo intervento è realizzato in collaborazione con la Direzione Sanitaria del Presidio e il Servizio di Pneumologia. Locali Pubblici Liberi dal Fumo questo progetto è nato a seguito delle disposizioni contenute nella legge 16/1/2003 n. 3 art.51 con l obiettivo di verificare attraverso le attività di vigilanza, il rispetto del divieto di fumo nei locali pubblici, la presenza della prevista cartellonistica di divieto e il rispetto dei requisiti tecnici degli impianti di ventilazione e ricambio d aria previsti nel caso di locali per fumatori. Lasciateci Puliti. E un intervento di educazione sanitaria realizzato nella scuola media inferiore. Il programma si propone di aiutare i ragazzi a comprendere i fattori ambientali e personali che inducono le persone a fumare e a sviluppare le conoscenze e le capacità necessarie per identificarli e reagire positivamente. L articolazione del corso prevede il coinvolgimento attivo degli insegnanti che a loro volta rivolgono l intervento educativo agli alunni. Questo intervento, coordinato e promosso dall Istituto Oncologico Romagnolo, si avvale, in particolare, della collaborazione del Servizio di Pediatria di Comunità, del Servizio Tossicodipendenze (SERT) Il Medico di Medicina Generale (MMG) contro il fumo. I MMG rappresentano il principale legame tra la popolazione ed il Sistema dei Servizi Sanitari e possono raggiungere la quasi totalità della popolazione assistita, comprese le persone che, per condizioni culturali e sociali, sono meno raggiungibili da altri interventi. Questo sottoprogetto, gestito in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale, si propone di aumentare le conoscenze tra i MMG sulla dipendenza da fumo, sui danni per la salute e sui possibili interventi di disassuefazione. Un secondo obiettivo è quello di aumentare, nel medico di famiglia, le competenze sulle tecniche di comunicazione motivazionale nei confronti dei pazienti fumatori. Corsi per smettere di fumare. Il corso è un programma di disassuefazione dal fumo che si prefigge l obiettivo di aiutare i fumatori a smettere di fumare e ad adottare uno stile di vita sano. Il percorso prevede gruppi di auto-aiuto, lo scalaggio graduale
delle sigarette seguito dall astinenza totale, la trasmissione di informazioni sui rischi per la salute legati al fumo di sigaretta e nozioni sui principi di una corretta alimentazione. Il progetto è gestito in collaborazione con il SERT e ll Istituto Oncologico Romagnolo Cuccioli senza fumo. E un intervento rivolto alle donne gravide, ai genitori e ai familiari di soggetti in età pediatrica. La finalità è quella di sensibilizzare i genitori sull importanza di evitare ai figli l esposizione al fumo di sigaretta e di creare ambienti domestici liberi dal fumo. Questo obiettivo viene raggiunto aumentando le conoscenze sulla dipendenza da fumo e sui possibili interventi per la disassuefazione tra il personale sanitario (ginecologi, ostetriche, pediatri, assistenti sanitarie) e le competenze sulle tecniche di comunicazione motivazionale nei confronti dei genitori fumatori. In tale progetto oltre ai Servizi Ospedalieri e Territoriali di Ginecologia Ostetricia sono coinvolti i Pediatri di famiglia. Questi interventi di prevenzione del tabagismo e delle malattie ad esso correlate realizzato nel territorio dell Azienda Sanitaria di Cesena si sono sviluppati nel corso degli anni seguendo le principali raccomandazioni evidence based e i gli aggiornamenti delle stesse. Nell area della cura e della prevenzione del tabagismo, infatti le revisioni sistematiche sono uno strumento di primaria importanza nel processo di programmazione sanitaria e nella formulazione di una serie di interventi clinici e di prevenzione basati su prove di efficacia. Schematicamente si possono dividere le revisioni sistematiche e le raccomandazioni ad esse collegate in due grossi capitoli: quelle orientate allo studio di interventi di sanità pubblica e quelle che valutano l efficacia dei servizi clinici e di assistenza sanitaria. La Task Force on Community Preventive Service ha elaborato una guida, che si propone di valutare e formulare raccomandazioni relative a interventi di popolazione e nel settore della sanità pubblica basate su revisioni sistematiche delle evidenze scientifiche e finalizzate a mostrare il nesso tra l intervento e determinati esiti. In generale la forza delle prove di efficacia è correlata direttamente con la forza delle raccomandazioni. (Tab.1) Tabella 1. Corrispondenza tra forza delle prove di efficacia e forza delle raccomandazioni Forza delle prove di efficacia Forti Sufficienti Dati empirici insufficienti integrati da parere di esperti Insufficienti Prove forti o insufficienti attestano l inefficaci Raccomandazione Intervento Fortemente raccomandato Raccomandato Raccomandato sulla base di parere di esperti Gli studi disponibili non forniscono evidenze sufficienti ai fini della valutazione Sconsigliato
Esistono inoltre, una serie di raccomandazioni, frutto di revisioni sistematiche e metanalisi condotte dal Cochrane Tobacco Addiction Rewiew Group (Gran Bretagna) e dal Departement of Health and Human Service (AHCPR-USA), ora chiamato Agency for Healthcare Research Qualità (AHRQ), finalizzate alla stesura delle linee guida per il trattamento della dipendenza tabagica. Queste revisioni verificano l efficacia degli interventi di cessazione dell abitudine al fumo testata tramite studi clinici randomizzati e controllati. La classificazione delle raccomandazioni è basata su tre livelli di evidenza (Tab.2) Tabella 2. Tipo di evidenza scientifica Evidenza A Sostenuta da molti studi randomizzati controllati. Sono studi direttamente rilevanti per la raccomandazione e costituiscono una base evidente di risultati. Evidenza B Sostenuta da alcuni studi randomizzati controllati ma non ottimali. Sono studi che hanno richiesto una maggiore interpretazione. Evidenza C Sostenuta da nessun studio randomizzato controllato. L argomento è però sufficientemente importante da meritare una raccomandazione; basata su dati pubblicati e l opinione di esperti. L articolazione del progetto Liberi dal fumo è l espressione di un intervento di sanità pubblica basato su percorsi di prevenzione multifattoriali e multidisciplinari, inquadrabili tra quelli di provata efficacia in tema di tabagismo. Analizzando gli interventi illustrati nella Community Guide e attuabili in contesti comunitari per ridurre l esposizione al fumo passivo e il consumo di tabacco è possibile identificare alcune aree in cui trovano una collocazione appropriata gli interventi realizzati nel nostro territorio. Il progetto Ospedale e Servizi sanitari senza fumo e quello Locali Pubblici Liberi dal Fumo realizza strategie fortemente raccomandate che prevedono di ridurre l esposizione al fumo passivo attraverso il rispetto di divieti e di restrizioni di fumare in luoghi pubblici.
L intervento in Ospedale e nei Servizi Sanitari, si è concretizzato in una prima fase in cui è stato stilato un regolamento aziendale per l applicazione della normativa anti-fumo negli ospedali e nei vari locali dell Azienda Sanitaria e sono stati nominati gli agenti accertatori-educatori alla salute. Sono stati esposti in tutti gli ambienti sanitari cartelli di divieto di fumo con l opportuno aggiornamento legislativo e a distanza di alcuni mesi è stata fatta una valutazione qualitativa della cartellonistica (attraverso un questionario) su un campione di utenti dei servizi. Dai dati raccolti la cartellonistica è valutata come sufficientemente chiara e la maggioranza degli utenti è favorevole alla promozione di iniziative contro il fumo. In una seconda fase del progetto si sono avviati corsi di formazione (intervento raccomandato), rivolti agli agenti accertatori ed estesi successivamente a tutto il personale sanitario, per fornire agli operatori gli strumenti adeguati per sostenere il paziente nel percorso di disassuefazione dal fumo (es. counselling motivazionale). Il successo del progetto in termini di obiettivi raggiunti, è legato al notevole coinvolgimento del personale dei servizi, alla predisposizione di una segnaletica chiara e all affissione della stessa in modo capillare. Gli agenti accertatori hanno rilevato una riduzione dei trasgressori del divieto di fumo all interno degli ambienti sanitari e segnalato un alto gradimento della formazione ricevuta e una notevole ricaduta pratica della stessa. Le attività di controllo nei Locali Pubblici (Bar, Ristoranti, Pub ) e negli istituti scolastici, svolte da personale Tecnico del Dipartimento di sanità Pubblica, formato attraverso un apposito corso di aggiormmento, hanno evidenziato il rispetto della normativa sul divieto di fumo, anche oltre a quelle che erano le nostre aspettative. Non sono state, infatti, rilevate infrazione, e neppure sono giunte le segnalazioni di non rispetto alla normativa e per le quali ci eravamo preparati ad intervenire. Le attività educative in ambito scolastico rappresentano una delle strategie per scoraggiare i bambini e gli adolescenti ad iniziare a fumare e si realizzano all interno del progetto Lasciateci puliti rivolto agli studenti della scuola dell obbligo. L intervento prevede una formazione, condotta da medici e psicologi e rivolta agli insegnanti delle scuole medie, responsabili delle attivazioni successive all interno della classe. L Istituto Oncologico Romagnolo, che ha coordinato il progetto Lasciateci puliti a livello romagnolo, ha proposto e utilizzato una serie di indicatori per il monitoraggio di programmi di prevenzione dell abitudine al fumo; questa valutazione dimostra l efficacia dell intervento sugli studenti raggiunti rispetto a coloro che non hanno ricevuto alcun intervento (18% di fumatori tra i primi versus 31% tra i secondi). L efficacia di interventi educativi in ambito scolastico, tuttavia, è in corso di valutazione a livello della Comunità scientifica internazionale in quanto non sono ancora disponibili studi che forniscono evidenze sufficienti ai fini della valutazione. I programmi educativi hanno, comunque un ruolo importante nel ridurre il consumo di tabacco se integrati in programmi di azione multifattoriali. Il progetto Il Medico di Medicina Generale contro il fumo prevede delle iniziative di formazione rivolte ai medici di famiglia. L obiettivo è fornire al medico strumenti efficaci per individuare i pazienti fumatori e offrire consiglio e assistenza nell intento di smettere di fumare, come raccomandato nella Community Guide. Questo progetto di formazione è orientato inoltre a fornire al medico gli strumenti per attuare un attività di counselling antifumo (linee guida AHRQ evidenza A),
caratterizzata dallo sviluppo di strategie personalizzate per informare sui danni da fumo e i benefici dello smettere; dal consiglio in ogni circostanza ai pazienti fumatori di smettere di fumare; dalla proposta di un intervento farmacologico (TSN o Bupropione); dall offerta di un ulteriore supporto inviando il paziente a un servizio specialistico; dalla registrazione dell intenzione del paziente e relativo follow-up. Il progetto si è sviluppato in un primo momento di formazione obbligatoria rivolta a tutti i MMG per aggiornare le conoscenze epidemiologiche sul fumo e sulle tecniche di disassuefazione. Prima della formazione è stato compilato dai medici un questionario per raccogliere informazioni sugli atteggiamenti e le conoscenze dei medici sulla tematica tabagismo. Dall elaborazione dei dati è emersa una diffusa sensibilizzazione riguardo alle problematiche legate al fumo e una concreta disponibilità da parte dei MMG a sostenere i propri assistiti nel percorso di disassuefazione (il 93% dei medici si dichiara disponibile ad aiutare chi vuole smettere di fumare). Tuttavia non appare così diffusa la consapevolezza dell efficacia dell intervento del medico nel motivare e sostenere i pazienti in questo percorso (solo il 20% ritiene il proprio consiglio utile nell aiutare il fumatore a smettere di fumare) Ai medici è stato distribuito materiale informativo-educativo (opuscoli di auto-aiuto) da consegnare al paziente fumatore durante il colloquio ambulatoriale (linee guida AHRQ evidenza A). Un secondo momento di formazione, incentrato sull apprendimento di tecniche di counselling breve rivolto al paziente fumatore e rivolto ai medici interessati ad approfondire l argomento è stato realizzato a distanza di sei mesi dal primo. Il corso, ha visto la partecipazione del 10% dei medici di famiglia presenti nel territorio. L evento formativo è stato giudicato efficace per l attività clinica del medico da più del 90% dei medici presenti. A distanza di un anno dall intervento formativo oltre il 50% dei medici ha realizzato interventi rivolti ai propri assistiti: in particolare i MMG si sono impegnati a individuare i propri pazienti fumatori registrando le loro abitudini rispetto al fumo e attivando nel 60% circa dei pazienti contattati un intervento di minimal advise (intervento breve finalizzato a sostenere il paziente fumatore nell intento di smettere di fumare) Fornire ai fumatori un aiuto a smettere di fumare rappresenta, nella pratica clinica, uno degli interventi più efficaci in termini di rapporto costi benefici. Le raccomandazioni (linee guida AHRQ evidenza A) prevedono che sia fornita la possibilità ai fumatori di accedere a centri specialistici con personale specificatamente formato ad offrire trattamenti individuali e di gruppo. Questo percorso è garantito nel territorio dell Azienda USL di Cesena attraverso alcuni operatori del Centro antifumo (medici di sanità pubblica, psicologi esperti in dipendenze, un pneumologo, un assistente sanitaria) che concretamente programmano e realizzano i Corsi per smettere di fumare. Per questo progetto è stata realizzata una valutazione di risultato sui partecipanti ai corsi dal 1997 al 2005 ed è stata osservata un efficacia dell intervento paragonabile a quella della letteratura scientifica: astinenti a fine corso 80% del totale dei partecipanti, dopo sei mesi 38% e dopo 12 mesi 35%.
Un altro progetto, basato sulle evidenze (linee guida AHRQ evidenza A) e rivolto alle donne in gravidanza e ai loro familiari è Cuccioli senza fumo. Questa iniziativa si caratterizza per una serie di azioni volte a fornire informazioni chiare, accurate e specifiche alle donne gravide fumatrici e ai genitori di soggetti in età pediatrica sugli effetti del fumo sul feto, sul bambino e su loro stessi, e a proporre consigli per smettere di fumare attraverso operatori adeguatamente formati. Il percorso è stato avviato a maggio 2002 con un corso di formazione, rivolto ai pediatri di famiglia, ai pediatri di comunità, ai ginecologi, alle ostetriche, alle assistenti sanitarie, agli infermieri professionali, per presentare dati epidemiologici e problematiche sanitarie legate al fumo e fornire gli strumenti e i metodi per favorire la disassuefazione dal fumo (tecniche di comunicazione motivazionale). E stato prodotto e distribuito materiale educativo/informativo specifico (poster, pieghevole, cartolina) da esporre e/o consegnare ai genitori nei servizi ospedalieri e territoriali, rivolti alla donna in gravidanza e al suo bambino. Nello stesso periodo si è attuata una distribuzione proattiva del materiale educativo/informativo nei negozi di articoli per l infanzia, negli asili nido, nelle biblioteche per ragazzi. E prevista l elaborazione a cadenza annuale di alcuni dati epidemiologici relativi all abitudine al fumo delle gravide raccolti attraverso una scheda anamnestica compilata dai genitori dopo il parto e un questionario somministrato dagli operatori della pediatria di comunità ai genitori durante le visite prevaccinali del bambino a 10 e 24 mesi di età. Considerazioni conclusive Il fumo di tabacco rappresenta un importante problema di Sanità Pubblica nel nostro Paese e la riduzione del consumo di tabacco e dell esposizione al fumo passivo dovrebbero costituire un obiettivo di massima importanza per le comunità. Oltre alle dimensioni dell impatto sulla salute è importante considerare che per questo problema
esistono, cosa poco frequente nell ambito della prevenzione, interventi di provata efficacia (divieti e restrizioni, aumento del prezzo dei prodotti del tabacco, campagne di educazione attraverso i mass media, etc) La scelta di interventi efficaci ed adeguati alle esigenze e capacità a livello locale, così come la loro attuazione, risulta fondamentale per contrastare la dipendenza da tabagismo, promuovere l adozione di uno stile di vita sano e riorientare le attività dei Dipartimenti verso un settore di intervento che tradizionalmente è stato molto trascurato. I motivi che hanno generato poca attenzione da parte degli operatori dei servizi della prevenzione sono di natura prevalentemente culturale, infatti la prevenzione dei danni alla salute prodotti dal fumo di tabacco non è mai stata sentita come un ambito di intervento al quale dedicare un impegno e un attenzione almeno pari a quello rivolto ad altri fattori di rischio presenti nell ambiente di vita e di lavoro. Le attività di vigilanza rappresentano un importante ma non esclusivo settore di intervento per gli operatori dei servizi di prevenzione; altri ambiti, quali ad esempio, la descrizione epidemiologica del problema, l organizzazione di iniziative di comunicazione e educazione alla salute e la valutazione dell impatto ottenuto dagli interventi di lotta al tabagismo devono trovare, all interno della programmazione dei Dipartimenti di Sanità Pubblica, maggiore spazio. L esperienza presentata dimostra come sia possibile realizzare, a livello della comunità locale, un intervento di prevenzione intersettoriale, evidence based e coordinato dal Dipartimento di Sanità Pubblica. I servizi di prevenzione possono svolgere un ruolo rilevante nella lotta al fumo di tabacco, grazie, in particolare, alle professionalità ed esperienze maturate nell organizzazione di interventi di comunità. Purtroppo sono ancora pochi i Servizi di prevenzione che si occupano di questo problema e la maggioranza delle attività è attualmente assorbita da interventi che non hanno nessuna evidenza di efficacia. E auspicabile lo sviluppo dell Evidence Based Prevention per eliminare le attività inutili e riorientare le risorse verso interventi efficaci per la tutela della salute pubblica. BIBLIOGRAFIA Forastiere F., Lo Presti E., Agabiti N., Rapiti E., Peducci C.A. Impatto sanitario dell esposizione a fumo ambientale in Italia Epidemiologia e Prevenzione 2002, 26:18-29 US Environmental Protection Agency. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders Washington, DC: U.S. Environmental Protection Agency, Office of Research and Development, office of Air and Radiation 1992; Publications. EPA/600/6-90/006F Doll R., Peto R., Wheatley K., Gray R., Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observation on male British doctors. British Med. J. 1994; 309: 901-911 American Society of Clinical Oncology. Tobacco control: reducing cancer incidence and saving lives. J. Clin. Oncol. 1996; 14: 1961-63 U.S. Dep. of Health and Human Service. Healthy people 2010 (conference ed, in 2 vols). Washington, DC: U.S. Dep. of Health and Human Service. 2000 World Health Organization. WHO framework convention on tobacco control.a56/8. Geneva: WHO, 2003. www.who.int/gb/eb_wha/pdf/wha56/ea568.pdf (accessed 16 June 2003).The WHO Framework Convention on Tobacco
Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 DPR 23 maggio 2003 Deliberazione della Giunta regionale Emilia-Romagna n.785/1999: Progetto regionale tabagismo West R, McNeill A, Raw M Smoking cessation guidelines for health professional: an update Thorax 2000; 55:987-999 Fiore M.C., Bailey W.C., Choen S.J. et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. U.S. Dep. of Health and Human Service. June 2000 Task Force on Community Preventive Services Guide to Community Preventive Services Epidemiol e Prev 2002; 26 (4) suppl: 1-80 Silagy C. Physician advice for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev 2003;(2) CD000165 Lancaster T., Stead L.F. Individual behavioural counselling for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev 2003;(2) CD0001292 Stead L.F, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev 2003;(2) CD0001007 Silagy C., Mant D., Fowler G., Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation The Cochrane Library, Issye 1, 2000 Oxford: Update Software Lancaster T., Stead L.F. Self-help interventions for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev 2003;(2) CD0001118 Schroeder SA Tobacco Control in the Wake of the 1998 Master Settlement Agreement. N Engl J Med 2004 350;3:293-301