OBESITA e PROTESI di GINOCCHIO PROPOSTA DI UN ALGORITMO Dott. Luca Antonelli Casa di Cura Ortopedico-Traumatologica Villa Bianca - Lecce
Obesita e protesi di ginocchio Aumento del peso = aumento dell artrosi del ginocchio. The association of BMI and osteoarthritis of the knee joint. Manek NJ et al. Arthritis Rheum 2003; 48 L obesita e un problema sociale in preoccupante aumento USA = 32% della popolazione ITALIA = 14.4% della popolazione fra 55 e 64 anni (> al sud)
Recenti proiezioni epidemiologiche negli USA ci dicono che fra il 2005 ed il 2030 vi sara un incremento del 673% degli interventi protesici, per un totale di 3.48 milioni di impianti. Tale vertiginoso incremento e in buona parte dovuto all aumento dell obesita.
Obesita? L unita di misura per poter classificare l obesita e la BMI ovvero l indice di massa corporeo. BMI = Kg/m2 di superificie coroporea BMI 10-24 = NORMALE BMI >25 = SOVRAPPESO BMI >30 = OBESITA BMI >40 = GRANDE OBESO
Obesita e protesi del ginocchio Dati contrastanti in letteratura RISULTATI FUNZIONALI OGGETTIVI Inferiori RISULTATI FUNZIONALI SOGGETTIVI Uguali o migliori La sopravvivenza della protesi a lungo termine non sembra invece essere condizionata dall obesita
Foran et al.: The Outcome of total knee arthroplasty in obese patient. J. Bone Joint Surg Am 2004; 16-22 24. 68 pazienti obesi vs non obesi; matched study Protesi CR + protesi rotula con f.u. di almeno 5 anni KSS migliore nei non obesi 99% di successi nei non obesi e 88% negli obesi
Amin et al: Does obesity influence the clinical outcome at 5 years following TKA? J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 335-340. 370 casi consecutivi e prospettici; matched study ; protesi CR e PS; protesizzazione selettiva della rotula 3 analisi: Analisi A: pazienti non obesi (181) vs obesi (147) Analisi B: donne non obese (84) vs obese (87) Analisi C: peso <100Kg (300) vs peso >100 Kg (28) A 5 ANNI NON VI E DIFFERENZA IN NESSUNO DEI 3 GRUPPI FRA OBESI E NON OBESI
Hamoui et al.: Long-term outcome of tka: does obesity a matter? Obesity Surgery 2006; 16:35 38. Uno dei pochissimi studi con F-U di oltre 11 anni; matched study. 30 protesi in obesi (BMI 30-49) vs 53 protesi in non obesi (BMI 16-29) KSS simile nei due gruppi % di osteolisi e radiolucenze simili nei due gruppi Sopravvivenza globale e % di revisioni simile nei due gruppi
COME FALLISCONO LE PROTESI NEGLI OBESI? Foran J.R.et al. Total Knee Arthroplasty in Obese Patients. J of Arthroplasty 2004; 18: 817. Valutazione a 15 anni di F-U Protesi non cementate (?) Dopo 14 anni vi e stata una prevalenza di fallimenti per gli obesi Negli obesi il fallimento si aveva per lo piu all interfaccia osso-protesi Nei non obesi si aveva invece una prevalente usura del polietilene
B.M. grande obesa (BMI >40). Controllo rx a 3 anni. Linee di radiolucenza interfaccia ossoprotesi.?
ALCUNE CONSIDERAZIONI CRITICHE SUI DATI DELLA LETTERATURA Tutti i lavori esaminati non prendono in considerazione il tipo di tecnica chirurgica adottata ed in particolar modo il tipo di protesi impiantato Ovvero nei matched group sono state impiantate le stesse protesi (obesi, grandi obesi e normopeso)
OBESITA = CONTROINDICAZIONE A PTG NON SUPPORTATA DAI DATI DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA
ACCORGIMENTI CHIRURGICI NEGLI OBESI Preferire l anestesia regionale a quella generale Evitare, se possibile, il tourniquet Operare con il ginocchio in flessione, ma evitare le iperflessioni Effettuare un incisione mediana piu lunga del solito
Creare una sacchetta laterale nella quale evertere la rotula Non protesizzare la rotula Fare molta attenzione all allineamento in varo-valgo
UNO STESSO IMPIANTO PROTESICO PER OGNI CASO DI OBESITA? PROPOSTA DI UN ALGORITMO NELLA CHIRURGIA PROTESICA DEL GINOCCHIO IN PAZIENTI OBESI
ALGORITMO PTG IN OBESI (BMI>30) GINOCCHIO VARO GINOCCHIO VALGO PTG CEMENTATA PS CON FITTONE CORTO PTG SEMIVINCOLATA CCK ROTULA: SE POSSIBILE NON PROTESIZZARE
PTG IN OBESO CON VARISMO PERCHE PS CEMENTATA? MIGLIORE STABILITA PRIMARIA MIGLIORE CINEMATICA ARTICOLARE (ROLL-BACK) E QUINDI IN TEORIA MINORE USURA DEL POLIETILENE MINORE STRESS SULLA ROTULA SE SI EVITA ILC.D. EFFETTO PARADOSSO NELLE PROTESI CR
PTG IN OBESO CON VARISMO PERCHE UN FITTONE CORTO CEMENTATO? Perez-Blanca et al.: Addition of a short central extension to surface cemented tibial trays in TKA. J of Biomechanics; 2007 Dec; 31.
PTG IN OBESO CON VARISMO EVITARE IN MODO ASSOLUTO UN TAGLIO IN VARO!!!!! Varo + Obesita = rischio di collasso tibiale > di 168 volte (Berendt et al)
RISULTATO CLINICO ED RX PTG in ginocchio varo in paziente con BMI 39.1 Controllo a 3 mesi dall intervento
PTG IN OBESO CON VALGISMO ATTENTA VALUTAZIONE DEL COMPLESSO CAPSULO-LEGAMENTOSO MEDIALE SE SI EVIDENZIA UN GAP DISEGUALE SUL PIANO MEDIO-LATERALE PROTESI SEMIVINCOLATA CCK
ALGORITMO PTG IN GRANDI OBESI (BMI >40) GINOCCHIO VARO GINOCCHIO VALGO PROTESI PS CON FITTONE CORTO O SEMIVINCOLATA CCK PROTESI VINCOLATA ROTATING HINGE ROTULA: SE POSSIBILE NON PROTESIZZARE
PTG IN GRANDE OBESO (BMI>40) CON VARISMO SE LA SITUAZIONE LEGAMENTOSA NON E COMPROMESSA ED IL TESSUTO OSSEO E DI BUONA QUALITA PROTESI PS CON FITTONE CORTO ALTRIMENTI PROTESI SEMIVINCOLATA CCK
WiniarskiR. Et al: Total Knee Arthroplasty in Morbidly Obese Patients. J Bone Joint Surg. 80A; 1988; 1770 4 casi su 40 pazienti Grandi Obesi ebbero un avulsione del LCM durante la procedura chirurgica Se non riconosciuti e trattati ad es con protesi CR o PS Fallimento impianto protesico
PTG IN GRANDE OBESO (BMI>40) E VALGISMO PERSISTENTI FORZE VALGIZZANTI COMPLESSO CAPSULO-LEGAMENTOSO MEDIALE MOLTO COMPROMESSO PROTESI VINCOLATA ROTATING HINGE
PTG IN GRANDE OBESO (BMI>40) E VALGISMO ESEMPIO DI FALLIMENTO PER COLLASSO CAPSULO-LEGAMENTOSO MEDIALE IN SEVERO GINOCCHIO VALGO
PTG IN GRANDE OBESO (BMI>40) E VALGISMO CASO CLINICO: G.A.M. anni 71 BMI 41,5
PROBLEMATICHE CHIRURGICHE caso G.A.M. Valgismo con severa lassita legamentosa mediale Pronazione dei piedi con eccessiva spinta in valgismo durante la deambulazione Ottenere una stabilita primaria dell impianto protesico
SOLUZIONI CHIRURGICHE ADOTTATE caso G.A.M. Protesi a cerniera rotante RHK (Zimmer)
PERCHE PROTESI VINCOLATA? Perche la lassita del complesso capsulo legamentoso mediale e difficilmente risolvibile con altre metodiche (ritensionamenti ecc?) Perche sono stati descritti casi di rottura del perno tibiale di PE in protesi semivincolate tipo CCK (K. Vince et al) Per possibili cedimenti del LCM
RISULTATO CLINICO CASO G.A.M.
CONTROLLO RX POST-OP CASO G.A.M.
RISULTATO FUNZIONALE CASO G.A.M.
RISULTATO FUNZIONALE CASO G.A.M. DOPO PROTESIZZAZIONE BILATERALE
PTG E ROTULA NEGLI OBESI PREFERIBILE NON PROTESIZZARLA IL DOLORE FEMORO-ROTULEO E UNA DELLE CAUSE PRINCIPALI DI CATTIVO RISULTATO NEGLI OBESI MIGLIORE DESIGN PROTESICO (Gender) E NON PROTESIZZAZIONE PORTANO AD UNA NETTA DIMINUZIONE DI QUESTI CATTIVI RISULTATI CLINICI NEGLI OBESI
OBESITA ED INFEZIONI Sembra che la % sia superiore nei Grandi Obesi Problematiche della ferita chirurgica maggiori (immunodeficienza? Scarsa irrorazione cutanea?) Maggiore % di pazienti diabetici
Accorgimenti per la prevenzione delle infezioni in obesi Doppia dose di antibiotico profilassi Cemento antibiotato chiusura della ferita Particolare cura nella (non in tensione, multistrato ecc.) aggressivi Essere particolarmente in caso di deiscenze della ferita: esplorazione, lavaggio e richiusura della ferita immobilizzazione del ginocchio per qualche giorno antibioticoterapia
8 obesi su 10 non dimagriranno prima dell intervento E quindi un problema da affrontare!!! Eccessivi e repentini dimagrimenti possono condurre a malnutrizione
Risultati funzionali simili ai non obesi; minori solo per alcune attivita (es salire le scale, Scuderi et al) Non differenze significative nei F-U fino a 14 anni rispetto ai non obesi Si puo migliorare con una accurata e ragionata scelta degli impianti protesici
IL NOSTRO RISULTATO..IDEALE!!