Corso: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): DALLA CLASSIFICAZIONE UN MODELLO APPLICATIVO I.C. EQUAL AZ. 2 PROGETTO IT-G2-ABR-001 dal titolo V.I.P.: VIVI IL PRESENTE PROGETTA IL FUTURO Delibere G.R.A. n 1196 del 26/11/04 e D.D. n 270 del 14/06/05 Sede: TERAMO DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL INTERVENTO A cura dell Amministrazione titolare Regione /Ministero Anno Obiettivo Asse e Misura Tipologia di Progetto PROVINCIA UFFICIO SOGGETTO PROPONENTE SOGGETTO ATTUATORE SEDE COD. INTERVENTO COD. DESTINATARIO A cura del soggetto attuatore A. Indicare il criterio utilizzato nella selezione dei destinatari (indicare una sola modalità): 1 Selezione in base alle attitudini e alla motivazione 2 Selezione in base alle competenze/skills 3 Selezione in base all ordine di arrivo delle domande d iscrizione 4 Nessuna selezione B. A seguito della selezione, il richiedente è 1 Ammesso all intervento 2 Non ammesso all intervento C. Indicare se l intervento è rivolto ad una delle seguenti tipologie di destinatari: 1 Portatori di handicap fisici e/o mentali 2 Persone inquadrabili nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) 3 Extracomunitari 4 Nomadi 5 Tossicodipendenti 6 Ex-tossicodipendenti 7 Detenuti 8 Ex-detenuti 9 Nessuna delle precendenti categorie 1
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL INTERVENTO l sottoscritto/a nato/a il (Comune) (Prov.) Codice Fiscale fa domanda di partecipazione al corso dal titolo «International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): DALLA CLASSIFICAZIONE UN MODELLO APPLICATIVO» I.C. EQUAL AZ. 2 PROGETTO IT-G2-ABR-001 dal titolo V.I.P.: VIVI IL PRESENTE PROGETTA IL FUTURO - sede Teramo con Delibere G.R.A. n 1196 del 26/11/04 e D.D. n 270 del 14/06/05. Al riguardo dichiara: 1. di essere: Uomo Donna 2. di risiedere: in Via/Piazza n Località Comune C.A.P. Prov. Tel.Abitazione / Tel. cellulare / (Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) 3. di avere domicilio: in Via/Piazza n Località Comune C.A.P. Prov. Tel. / 4. di essere iscritto a: Centro per l impiego/ufficio di collocamento dal (indicare mese e anno) / 2
5. di avere la cittadinanza: 1. Italia 2. Altri paesi UE 3. Paesi europei nonue 4. Paesi non UE del Mediterraneo 5. Altri paesi africani 6. Altri paesi asiatici 7. America 8. Oceania 6. di essere ricompresso nella seguente classe di età: 15 19 anni 20 24 anni 25 29 anni 30 34 anni 35 44 anni 45 49 anni 50 anni ed oltre 7. Di possedere il seguente titolo di studio: 1. Nessun titolo o licenza elementare 2. Licenza media o superamento del biennio di scuola superiore 3. Diploma di qualifica 4. Qualifica professionale (Corsi promossi dalle Regioni) 5. Qualifica tramite Apprendistato 6. Diploma di maturità e scuola superiore 7. Qualifica professionale post-diploma 8. Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) 9. Diploma universitario o Laurea di base 10. Master post laurea di base 11. Laurea 12. Diploma post laurea 3
8. Di trovarsi nella seguente condizione professionale: (indicare una sola risposta) a) In cerca di 1ª occupazione in uscita dalla scuola/università (chi non ha mai lavorato, non studia e cerca lavoro) Indicare da quanto tempo è in cerca di prima occupazione: 1. da meno di 6 mesi 3. da 12 a 23 mesi 2. da 6 a 11 mesi 4. da 24 mesi e oltre b) In cerca di nuova occupazione Indicare da quanto tempo è in cerca di nuova occupazione: 1. da meno di 6 mesi 3. da 12 a 23 mesi 2. da 6 a 11 mesi 4. da oltre 24 mesi c) Studente (chi frequenta un corso regolare di studio scolastico/universitario) d) Occupato alle dipendenze (compreso chi ha un occupazione saltuaria/atipica e chi e in CIG) e) Occupato con contratti a causa mista f) Lavoratore autonomo g) Lavoratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa h) Imprenditore i) Inattivo (chi non ha e non cerca lavoro) j) Altro 9. Per le eventuali condizioni di disagio: di essere 1. Portatore di handicap fisico e/o mentale 2. Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova povertà 3. Extracomunitario 4. Nomade 5. Tossicodipendente 6. Ex tossicodipendente 7. Detenuto 8. Ex detenuto 9. Nessuna delle precedenti categorie 4
DICHIARAZIONE l sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza che l accettazione della presente domanda è subordinata all effettuazione dell intervento e che in caso di esubero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa sarà oggetto di selezione. Allegati: Autodichiarazione Copia documento d identità Luogo e data: FIRMA DEL RICHIEDENTE (Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela.) 5
Informativa sul trattamento dati personali operato dal Gruppo Consorform S.c.ar.I. Ai sensi dell'art. 13 del Codice in materia di dati personali (D.Lgs. 196/2003), La informiamo che la presente comunicazione Le è pervenuta in quanto esecuzione di una Sua esplicita richiesta ovvero a seguito dell'acquisizione dei suoi dati personali da elenchi pubblici o comunque conosci bili da chiunque per i quali è espressamente esclusa dalla legge la necessità di acquisizione del consenso dell'interessato (art. 24, lett. c). Trattasi in ogni caso di trattamento operato ai sensi dell'art. 24,lett. h), da organismi senza finalità lucrativa per il perseguimento di scopi determinati e legittimi individuati dall'atto costitutivo e dallo Statuto. I suoi dati saranno trattati dal Gruppo Consorform nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata la nostra attività; verranno trattati, in particolare, per attività connesse all'offerta di servizi formativi e non saranno comunicati a terzi, nè in alcun modo diffusi, con eccezione delle comunicazioni dovute per legge o dietro richiesta dell'autorità Giudiziaria o delle Forze dell'ordine. L'eventuale richiesta di cancellazione o l'eventuale revoca del consenso al trattamento comporterà per il Gruppo Consorform l'impossibilità di conservare e trattare i suoi dati personali e, di conseguenza, l'impossibilità di inoltrare comunicazioni ed offerte, ovvero di erogare i servizi formativi di cui sopra. I dati saranno memorizzati su supporto informatico e cartaceo e trattati principalmente mediante strumenti elettronici idonei a garantirne la sicurezza e riservatezza, per le sole finalità connesse all'offerta dei servizi formativi del Gruppo Corsorform. Saranno custoditi nell'osservanza delle prescrizioni imposte dal D.Lgs. 196/2003 mediante adozione delle misure di sicurezza fisiche,logiche ed organizzative di cui agli artt. 33 e successivi e di cui all'allegato B del predetto Decreto. In relazione al predetto trattamento la S.V. potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7, D.Lgs. 196/2003, che ad ogni buon fine sono di seguito elencati. Per ogni informazione o richiesta connessa al trattamento La informiamo che titolare del trattamento è il gruppo Consorform S.c.ar.l., con sede in Teramo, Via Molinari n. 2/8, in persona del suo legale rappresentante p.t. *** D.Lgs. 196/2003, art. 7 - (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 6
Letta l informativa che precede, autorizzo Consorform S. c. ar. l. e le altre ditte del Gruppo Consorform al trattamento dei miei dati personali per le finalità e le operazioni descritte nella citata informativa. Data Firma Autorizzo inoltre Consorform S. c. ar. l. e le altre ditte del Gruppo Consorform a mantenere memorizzati i miei dati nei loro archivi e a trattarli per finalità connesse all instaurazione di nuovi rapporti e per i servizi di orientamento professionale ad avviamento al lavoro. Data Firma 7
AUTOCERTIFICAZIONE INERENTE IL POSSESSO DEI REQUISITI PER L AMMISSIONE AL CORSO DI: «International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): DALLA CLASSIFICAZIONE UN MODELLO APPLICATIVO» sede di TERAMO (PROGETTO EQUAL IT-G2-ABR-001 V.I.P.: VIVI IL PRESENTE PROGETTA IL FUTURO azione 2 Delibere G.R.A. n 1196 del 26/11/04 e D.D. n 270 del 14/06/05 Il/la sottoscritto/a Nato/a a il ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle pene stabilite per false e mendaci dichiarazioni dall art. 76 del predetto DPR, di essere: DICHIARA Medico operante nelle commissioni mediche della ASL N 106 di Teramo preposte all accertamento dei requisiti relativi all invalidità civile, al riconoscimento dello stato di handicap (lg. 104 del 92) e del collocamento mirato delle persone disabili (lg. N 68 del 99) Medico dipendente o collaboratore operante nei servizi di Riabilitazione e delle Unità multidisciplinari del territorio della ASL N 106 di Teramo (specificare) di avere conseguito la Laurea in Medicina presso l Università di nell anno accademico (Luogo e data) Il/La Dichiarante Firma ai sensi della Legge D.P.R. 445/2000 art. 76 (allegata copia documento di riconoscimento) 8